李 甲 劉洲祿 王松陽 劉 勇

結(jié)腸癌是我國發(fā)病率較高也較為常見的一種消化道腫瘤，近年來發(fā)病率也有逐年上升的趨勢[1]。從上世紀90年代初開展第1例腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)后，我國的經(jīng)腹腔鏡的結(jié)腸癌手術(shù)方法也有了長足的進步[2]。然而，右半結(jié)腸癌根治術(shù)在很多醫(yī)院依然采取傳統(tǒng)的手術(shù)治療，主要是由于右半結(jié)腸附近解剖結(jié)構(gòu)非常復(fù)雜，術(shù)中切除的范圍較大，與周圍毗鄰的臟器關(guān)系密切，在腹腔鏡手術(shù)中對醫(yī)生的要求也較高[3]。本研究旨在探討動脈入路在腹腔鏡右半結(jié)腸根治術(shù)中的應(yīng)用效果，并分析吻合口瘺發(fā)生的相關(guān)危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年1月至2017年12月在我院接受動脈入路腹腔鏡右半結(jié)腸根治術(shù)的患者78例，其中男性40例，女性38例，年齡34～65歲，平均年齡(56.3±5.3)歲，并收集相關(guān)信息。納入標準：①所有患者的腫瘤均為原發(fā)；②術(shù)前相關(guān)檢查已排除遠處轉(zhuǎn)移；③術(shù)后組織病理檢查診斷為腺癌或黏液腺癌；④本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有入組患者簽訂知情同意書。排除標準：①腫瘤非原發(fā)或已有轉(zhuǎn)移者；②因腸梗阻、出血、穿孔等行急診手術(shù)者；③伴發(fā)有其他惡性腫瘤；④既往結(jié)腸切除術(shù)史。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前3 d進食流質(zhì)飲食，控制血壓、血糖，糾正貧血低蛋白，補充維生素。術(shù)前晚上和術(shù)晨分別清潔灌腸。腹腔鏡手術(shù)方法：患者全麻滿意后，臍下2 cm戳孔進入12 mm Troca為視孔，建立氣腹，根據(jù)腫瘤位置的不同調(diào)整主副操作孔的位置，探查腹腔，術(shù)后常規(guī)于左(右)側(cè)結(jié)腸旁溝放置腹腔雙套管1根。

患者資料收集采用自制的調(diào)查表進行，調(diào)查2人/組，調(diào)查員均經(jīng)過專業(yè)的培訓(xùn)熟悉相關(guān)的調(diào)查技巧和方法，調(diào)查的主要內(nèi)容：性別、年齡、病程等基本信息；術(shù)中出血、手術(shù)時間、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后恢復(fù)流質(zhì)飲食時間、術(shù)后腸道排氣時間等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS13.0 軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理，采用卡方檢驗對計數(shù)資料進行分析，采用t檢驗對計量資料進行單因素的分析；采用Logistic回歸方法進行多因素的分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)后患者情況分析

本研究采用經(jīng)動脈入路的腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)，患者在手術(shù)中無死亡，其中2例中轉(zhuǎn)開腹(2.56%)，1例是因腫瘤浸潤黏連周圍臟器，1例是由于病變較為廣泛，出現(xiàn)了系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移到乙狀結(jié)腸黏連侵犯?；颊咂骄g(shù)中出血(101.3±23.3)ml，手術(shù)時間(103.4±32.3)min，術(shù)后住院天數(shù)為(11.2±2.3)d，術(shù)后恢復(fù)流質(zhì)飲食時間為(3.7±1.3)d，術(shù)后腸道排氣時間為(2.2±0.7)d。術(shù)后有12例患者發(fā)生了吻合口瘺，發(fā)生率為15.34%，其中5例患者明確診斷后手術(shù)恢復(fù)，7例患者經(jīng)保守治療后痊愈。

2.2 結(jié)腸癌術(shù)后吻合口瘺的單危險因素分析

單因素危險因素分析發(fā)現(xiàn)性別、體質(zhì)指數(shù)、術(shù)前是否合并有糖尿病、術(shù)后是否存在低蛋白血癥在吻合口瘺組與未發(fā)生吻合口瘺組之間存在著統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，見表1。

表1 結(jié)腸癌術(shù)后吻合口瘺的單危險因素分析(例，%)

2.3 結(jié)腸癌術(shù)后吻合口瘺的多因素回歸分析

Logistic多因素回歸分析顯示，性別、糖尿病、體質(zhì)指數(shù)、術(shù)前是否合并糖尿病、術(shù)后低蛋白血癥均為發(fā)生吻合口瘺的危險因素，見表2。

表2 結(jié)腸癌術(shù)后吻合口瘺的多因素回歸分析

3 討論

腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)的手術(shù)步驟及方法可以說已經(jīng)非常成熟。從2008年開始，NCCN已經(jīng)將腹腔鏡的結(jié)腸癌切除手術(shù)列入手術(shù)治療原則之一[4]。目前，除了一些已經(jīng)發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移的患者和癌腫巨大的患者，腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)能夠取代大部分開放的胃腸切除手術(shù)。但右半結(jié)腸癌根治術(shù)由于其解剖位置結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，因此，手術(shù)的難度也要比下段的結(jié)腸或直腸難度稍大。但在此之前國內(nèi)已有很多研究[5-6]證明腹腔鏡輔助右半結(jié)腸癌根治術(shù)與開放手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有安全有效，術(shù)后切口美觀，手術(shù)出血少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點。在本次研究中再一次證實了腹腔鏡手術(shù)能夠有效輔助治療右半結(jié)腸癌，效果顯著，只有2例患者轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)，其中1例是因腫瘤浸潤黏連周圍臟器，1例是由于病變較為廣泛，出現(xiàn)了系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移到乙狀結(jié)腸黏連侵犯。此外，患者發(fā)生吻合口瘺也是術(shù)后主要并發(fā)癥，不僅會延長住院時間，增加患者住院費用，更給患者帶來巨大的身心痛苦，也增加了患者的死亡率。本次研究患者一共78例，術(shù)后有12例患者發(fā)生了吻合口瘺，發(fā)生率為15.34%，其中5例患者明確診斷后手術(shù)恢復(fù)，另外7例患者經(jīng)保守治療后痊愈。

我們對患者發(fā)生吻合口瘺的原因進行了單因素和多因素的分析，研究發(fā)現(xiàn)性別對吻合口瘺的發(fā)生具有明顯的相關(guān)性，這與先前的一些文獻報道研究相符[7-8]。傳統(tǒng)觀點認為年齡與吻合口瘺發(fā)生與否關(guān)系密切，但本次研究并未表明吻合口瘺的發(fā)生與年齡存在直接關(guān)聯(lián)，這可能與目前人們生活水平提高，老年人身體素質(zhì)有所提升，圍手術(shù)期的支持治療的進步有著密不可分的關(guān)系。但患者術(shù)后若出現(xiàn)低蛋白血癥，則患者出現(xiàn)吻合口瘺的風(fēng)險則大大提高[9-10]。

此外，本研究也發(fā)現(xiàn)糖尿病是腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的主要危險因素之一，這與沈雄飛的觀點一致[11]，其原因可能是由于糖尿病患者一般多合并小動脈硬化，影響吻合口的血液供應(yīng)；同事糖尿病患者組織營養(yǎng)利用能力低，愈合能力差，抗感染能力較差，也容易導(dǎo)致患者發(fā)生吻合口瘺[12]。因此，在實際工作中，術(shù)后及時糾正患者低蛋白血癥、維持穩(wěn)定的血糖水平對患者的術(shù)后康復(fù)具有積極的影響。

綜上所述，吻合口瘺的發(fā)生會給患者的生活質(zhì)量及預(yù)后帶來巨大影響，因此，在臨床操作過程中應(yīng)該保持嚴謹細致，圍手術(shù)期及術(shù)后應(yīng)該及時糾正危險因素，最大程度降低吻合口瘺的發(fā)生，使更多的患者從腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)中獲益。