丁小崇 任書偉 李春霞

甲狀腺乳頭狀癌為最常見的甲狀腺惡性腫瘤，約占甲狀腺癌的90%[1]。甲狀腺乳頭狀癌生長緩慢、病死率低、遠期預(yù)后較好，但是有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)甲狀腺乳頭狀癌中有少數(shù)患者在術(shù)后易發(fā)生遠側(cè)轉(zhuǎn)移，因此在對甲狀腺乳頭狀癌患者進行手術(shù)時應(yīng)進行淋巴結(jié)清掃，但對清掃范圍上存在著較大爭議[2-4]。本研究中，采用目前國內(nèi)較為常用的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，觀察其遠期效果和安全性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 基本資料

選取我院2008年1月至2011年9月收治的240例分化型甲狀腺癌患者，采用隨機數(shù)字表法將這些患者均分為研究組與對照組。本次研究內(nèi)容均告知患者及家屬并且簽署知情同意書，本次研究經(jīng)本院倫理委員會審批通過。其中研究組患者120例，男性患者73例，女性患者47例，年齡47～78歲，平均年齡(60.5±1.5)歲；對照組患者120例，男性患者71例，女性患者49例，年齡46～76歲，平均年齡(60.7±1.7)歲。兩組患者基本資料比較見表1。

表1 兩組患者基本資料

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

本次研究所選取患者均需符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均經(jīng)FNA或術(shù)中冰凍切片證實為甲狀腺乳頭狀癌；②所有患者均經(jīng)影像學(xué)檢查確認(rèn)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移；③所有患者隨訪期間無失訪。有以下幾項中任意一項者需排除在本次研究之外：①患者患有嚴(yán)重的心肝腎等其他系統(tǒng)疾??；②具有甲狀腺癌手術(shù)的禁忌癥者；③不能耐受甲狀腺癌手術(shù)和麻醉患者；④患者本人及家屬本人不同意手術(shù)方案者[5]。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)方法 兩組患者依據(jù)原發(fā)病灶行全甲狀腺切除，手術(shù)采用精細被膜解剖技術(shù)，逐一結(jié)扎進入甲狀腺的三級血管分支，術(shù)中務(wù)必保留雙側(cè)甲狀旁腺及其血供。常規(guī)暴露，分離出喉返神經(jīng)，注意保護喉外分支，在手術(shù)時勿傷及神經(jīng)鞘膜，若尋找喉返神經(jīng)困難，應(yīng)注意喉返神經(jīng)的變異--非返性喉返神經(jīng)。在分離、結(jié)扎完成后行常規(guī)甲狀腺切除術(shù)，切除完成后立即送術(shù)中冰凍活檢。對照組患者切除完成后縫合。將無法原位保留的甲狀旁腺移植于胸鎖乳突肌內(nèi)。

研究組患者在上述操作的基礎(chǔ)之上，加行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃范圍：根據(jù)2008重新修訂的改良Robbins分區(qū)法及2009年ATA美國甲狀腺協(xié)會發(fā)布的《甲狀腺結(jié)節(jié)及分化型甲狀腺癌治療指南》頸部淋巴結(jié)分區(qū)共分6區(qū)，其中Ⅵ區(qū)即為中央?yún)^(qū)，如圖1所示[5-6]。

圖1 頸部淋巴結(jié)分區(qū)

1.3.2 術(shù)后治療及隨訪 所有患者術(shù)后選擇性行131I 治療，口服甲狀腺素片行促甲狀腺激素(TSH)抑制治療，并每3個月復(fù)查游離三碘甲腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)、甲狀腺球蛋白水平，同時應(yīng)復(fù)查甲狀腺彩超及胸部CT。

術(shù)后采用電話、門診、住院等方式隨訪患者術(shù)后效果、并發(fā)癥及轉(zhuǎn)移情況，隨訪截止日為2016年9月。

1.4 評價指標(biāo)

觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)后局部轉(zhuǎn)移情況、再次手術(shù)率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用t值檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，檢驗標(biāo)準(zhǔn)α=0.05，當(dāng)P<0.05表示有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)與類型并無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。同時，兩組不良反應(yīng)在術(shù)后隨訪一定時間內(nèi)(3個月)均完全緩解、消失，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例，%)

2.2 隨訪結(jié)果

研究組患者術(shù)后隨訪5年內(nèi)，無患者淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移，再次手術(shù)率為零，對照組患者術(shù)后隨訪5年內(nèi)有9例患者發(fā)生同側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，在本院再次施行手術(shù)，發(fā)生率為7.5%，兩組相比具有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。

3 討論

3.1 甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特點

甲狀腺乳頭狀癌多早期發(fā)生區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，據(jù)統(tǒng)計表明，有60%左右的甲狀腺癌病人首次手術(shù)時病理學(xué)證實有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但是甲狀腺癌中存在著頸側(cè)區(qū)甲狀腺淋巴結(jié)陰性[6]，即常說的cN0，目前國內(nèi)外學(xué)者對于cN0的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要有以下幾點：①臨床檢查未觸及頸部淋巴結(jié)腫大，或腫大淋巴結(jié)直徑<2.0 cm，且質(zhì)地較柔軟；②影像學(xué)檢查時，未見淋巴結(jié)腫大，或有淋巴結(jié)腫大但最大徑<1.0 cm，或最大徑1～2 cm，但縱橫比>2同時淋巴結(jié)外形規(guī)則、皮髓質(zhì)分界清晰、無沙粒體樣細小鈣化、無中心性液化壞死[7]。

目前國內(nèi)外學(xué)者對于cN0期甲狀腺乳頭狀癌患者是否進行淋巴結(jié)切除，仍存在著較大爭議。Grodski等[8]認(rèn)為，對于cN0分化型甲狀腺癌患者，即使存在著淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但是其惡性程度也較低，同時其浸潤發(fā)展較為緩慢，在術(shù)后隨訪中積極觀察可作進一步處理；而吳鴻偉等[9]認(rèn)為，再次手術(shù)對患者損傷較大，應(yīng)在初次切除甲狀腺時即將周圍淋巴結(jié)作合并清掃，其遠期療效亦更佳。同時，章陽等[10]提出，cNO期分化型甲狀腺癌患者即使外觀與影像學(xué)都未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但是隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率也高達40%～65%。

3.2 中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清除術(shù)的手術(shù)方法

中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)系指清除氣管前、氣管旁及喉返神經(jīng)區(qū)內(nèi)的所有脂肪組織及其中的淋巴結(jié)[11-12]。主要操作包括：首先暴露喉返神經(jīng)，其次分離頸總動脈鞘，沿著喉返神經(jīng)清掃中央?yún)^(qū)的淋巴脂肪組織；繼而跨過喉返神經(jīng)清掃氣管淋巴脂肪組織；最后清掃頸前氣管表面的淋巴脂肪組織。若為雙側(cè)甲狀腺癌則在另一側(cè)進行上述操作[13]。

3.3 中央?yún)^(qū)淋巴清掃術(shù)的效果及安全性

在本次研究中，選取cN0期患者作為研究對象，對其中部分患者施行甲狀腺切除合并中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，部分患者僅實施甲狀腺切除術(shù)。研究結(jié)果表明，施行兩種手術(shù)方法的患者，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生類型及發(fā)生率并無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。而在對患者的遠期隨訪中發(fā)現(xiàn)，研究組患者無周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而對照組患者卻出現(xiàn)了周圍淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移灶，且數(shù)據(jù)對比具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述，對甲狀腺乳頭狀癌患者施行手術(shù)時，即使淋巴結(jié)無浸潤轉(zhuǎn)移，但施行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，能預(yù)防甲狀腺癌遠期轉(zhuǎn)移與復(fù)發(fā)，同時安全性高。