胡小玲 楊小敏

[摘要] 目的 觀察超聲引導下坐骨神經和股神經阻滯在老年患者膝部以下手術的麻醉效果。 方法 150例擇期膝部以下手術的老年患者，隨機分為超聲引導坐骨神經和股神經阻滯組（A組）和硬膜外阻滯組（B組），每組75例。記錄兩組麻醉前5 min及麻醉后5、10、20、30、60 min的心率、收縮壓、舒張壓、脈搏血氧飽和度及感覺阻滯起效時間、感覺阻滯及運動阻滯維持時間、感覺阻滯及運動阻滯的阻滯程度、麻醉效果等。 結果 觀察期兩組的心率、脈搏血氧飽和度比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。麻醉前兩組收縮壓、舒張壓比較差異無統(tǒng)計學意義;B組麻醉后20、30 min的收縮壓、舒張壓低于麻醉前5 min，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。B組麻醉后20、30 min的收縮壓及麻醉后20、30、60 min舒張壓與A組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。A組神經阻滯起效時間短于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），A組感覺阻滯、運動阻滯維持時間長于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。A組脛神經感覺阻滯效果優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），兩組運動阻滯效果差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。A組麻醉效果優(yōu)與B組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結論 與硬膜外阻滯相比，超聲引導下坐骨神經和股神經阻滯在老年患者膝部以下手術血流動力學更穩(wěn)定，阻滯起效快，感覺阻滯效果、麻醉效果更優(yōu)，感覺阻滯、運動阻滯維持時間更長。

[關鍵詞] 超聲;坐骨神經阻滯;股神經阻滯;老年

[中圖分類號] R614 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2019）08-0126-05

[Abstract] Objective To observe the anesthetic effect of ultrasound-guided sciatic nerve and femoral nerve block in the below the knee surgery of elderly patients. Methods A total of 150 elderly patients undergoing elective below the knee surgery were randomly divided into ultrasound-guided sciatic nerve and femoral nerve block group（group A） and epidural block group（group B）， with 75 cases in each group. The heart rate， systolic blood pressure， diastolic blood pressure， pulse oximetry and sensory block onset time， sensory block and exercise block maintenance time， the degree of blockade of sensory block and motor block， anesthesia effect of two groups were recorded at 5 minutes before anesthesia and 5， 10， 20， 30， 60 minutes after anesthesia. Results There was no significant difference in heart rate and pulse oximetry between the two groups during the observation period（P>0.05）. There was no significant difference in systolic and diastolic blood pressure between the two groups before anesthesia. The systolic blood pressure and diastolic blood pressure at 20 and 30 min after anesthesia in group B were lower than those at 5min before anesthesia， and the difference was significant（P<0.05）. The systolic blood pressure in group B at 20 and 30 minutes after anesthesia and the diastolic blood pressure at 20， 30， and 60 minutes after anesthesia were significantly different from that in group A （P<0.05）. The onset time of group A nerve block was shorter than that of group B（P<0.05）. The maintenance time of sensory block and motor block in group A was longer than that in group B（P<0.05）. The sensory block effect of sacral nerve in group A was better than that in group B， and the difference was significant（P<0.05）. There was no significant difference in the exercise block effect in two groups（P>0.05）.The anesthetic effect of group A was significantly different from that of group B（P<0.05）. Conclusion Compared with epidural block， ultrasound-guided sciatic nerve and femoral nerve block has more stable hemodynamics， fast block onset， better sensory block effect and anesthesia effect， longer maintenance time of sensory block and exercise block in surgery of below the knee in elderly patients.

[Key words] Ultrasound; Sciatic nerve block; Femoral nerve block; Elder

老年患者全身各系統(tǒng)退行性變合并呼吸、循環(huán)系統(tǒng)等并發(fā)癥，自主神經系統(tǒng)調控能力差，對手術麻醉耐受力差，因此需選擇安全有效、對生理影響較小的麻醉方法。外周神經阻滯對呼吸循環(huán)影響小，擴大了老年患者手術適應證。超聲可視化技術可以準確的定位目標神經，觀察局麻藥的擴散，可以調整進針方向并且實行多靶點注射使阻滯精準、成功率高、起效快[1]、用藥量少[2]、并發(fā)癥少[3]。本研究觀察超聲引導坐骨神經-股神經阻滯在老年膝關節(jié)以下手術麻醉效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2015年3月～2017年12月年收治膝部以下手術老年患者150例，納入標準：①ASA分級Ⅰ～Ⅲ級，無嚴重的心肺肝腎功能不全者;②接受該種治療并簽署知情同意書。排除標準：①有神經病變的患者，有嚴重心肺功能肝腎不全者;②穿刺部位感染、對局麻藥過敏者;③不能配合者。150例患者按照隨機數字表法隨機分成A組：超聲引導坐骨神經阻滯和股神經阻滯，B組：連續(xù)硬膜外阻滯;每組75例。兩組患者在性別、年齡、身高、體重及手術時間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

1.2 麻醉方法

兩組患者常規(guī)開放靜脈通路，監(jiān)測患者心率（HR）、無創(chuàng)收縮壓（SBP）、無創(chuàng)舒張壓（DBP）、脈搏血氧飽和度（SPO2）。A組：坐骨神經阻滯（腘窩處），患者取側臥位，患肢在上。6～13 MHz超聲探頭放置在腘窩頂部，在超聲影像上，坐骨神經成一卵圓形的高回聲結構，在其內側的1～2 cm處可顯示低回聲搏動的腘功脈、靜脈，腘靜脈可被探頭壓扁，識別出坐骨神經分叉點后[4]，采用平面內技術多靶點進行阻滯回抽無血注入0.5%羅哌卡因15 mL（圖1）。股神經阻滯，患者取仰臥位：探頭長軸垂直腹股溝韌帶并放置在腹股溝韌帶中點處，從內向外依次可以看到股靜脈、股動脈及股動脈外側高回聲的股神經、采用平面內技術多靶點進行阻滯回抽無血注入0.5%羅哌卡因10 mL（圖2）。B組：在L3～L4行硬膜外穿刺，向頭端置管，操作完畢后，給2%利多卡3 mL因作為試驗劑量，之后每隔5 min后給0.5%羅哌卡因5 mL，總共0.5%羅哌卡因15～20 mL。

1.3 觀察指標

①記錄麻醉前5 min（T0）及麻醉后5 min（T1）、10 min（T2）、20 min（T3）、30 min（T4）、60 min（T5）時的心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）及脈搏脈搏血氧飽和度（SPO2）。②神經阻滯起效時間：阻滯后每隔2 min后采用有22GA針對各神經分布區(qū)痛覺對比健側（或軀干上下）減弱即為神經阻滯的起效時間[5]，30 min后結束測試。③感覺神經阻滯評估：阻滯結束30 min后采用有22GA針對各神經分布區(qū)感覺阻滯效果進行評估，分三個等級：Ⅰ級：完善（無感覺）、Ⅱ級：有效（觸覺有痛覺消失）、Ⅲ級：無效（感覺正常）[6]。各神經痛覺測試區(qū)域如下[7，8]：坐骨神經終末支支配區(qū);1.脛神經——足底皮膚，2.腓淺神經——足背及第2～5趾背皮膚，3.腓深神經——第1～2足趾間皮膚，4.腓腸神經——小腿后側皮膚。股神經終末支支配區(qū)隱神經——小腿前內側面至足的內側。④運動阻滯程度評價：脛神經——足跖屈 ，腓總神經——足背屈，股神經——屈膝，運動阻滯程度分為三個等級：Ⅰ級：無效即肌力無減退或稍有減退，Ⅱ級：有效即不能抗重力完成動作，Ⅲ級：完善即無肌肉收縮動作[9]。⑤麻醉效果：Ⅰ級：阻滯范圍完善，患者無痛、安靜;Ⅱ級：阻滯范圍欠完善，患者有疼痛，靜注輔助藥，Ⅲ級：阻滯范圍不完善，患者疼痛有體動，持續(xù)靜脈輔助用藥，Ⅳ級：麻醉失敗，需改用其他麻醉方法才能完成手術[10]。⑥感覺阻滯持續(xù)時間：痛覺消失時間至痛覺恢復的時間。⑦運動阻滯時間：運動肌力減弱到運動肌力恢復正常的時間。⑧并發(fā)癥：血腫、局麻藥中毒、頭痛、術后神經功能損傷如感覺異常、感覺遲鈍、肌力減退、尿潴留等。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，正態(tài)分布的計量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，組內比較采用單因素方差分析，計數資料以[n（%）]表示，組間比較采用采用卡方檢驗（χ2），等級資料以組間比較采用秩和檢驗Mann-Whitney Test。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 組內血流動力學比較

B組的SBP、DBP在T3、T4與麻醉前的T0及麻醉后T1、T2、T5的差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05、表2）。A組的HR、SBP、DBP、SPO2及B組HR、SPO2在T0、T1、T2、T3、T4、T5之間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

2.2 兩組間血流動力學比較

B組的SBP在T3、T4與A組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），B組DBP在T3、T4、T5與A組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組各神經感覺阻滯效果比較

兩組腓淺神經、腓深神經、腓腸神經、隱神經感覺阻滯效果差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。A組脛神經感覺阻滯效果優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組運動阻滯效果的比較

兩組運動阻滯效果差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表4。

2.5 兩組麻醉效果比較

A組麻醉效果優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表5。

2.6 兩組阻滯起效時間、感覺阻滯、運動阻滯維持時間比較

A組感覺阻滯、運動阻滯維持時間長于B組，阻滯起效時間短于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表6。

2.7 兩組不良反應發(fā)生情況

兩組患者無出現血腫，局麻藥中毒，頭痛等，A組出現1例感覺遲鈍，B 組出現2例感覺遲鈍、3例尿潴留等。

3 討論

老年患者全身各系統(tǒng)退行性變并且可能合并一些基礎性疾病如高血壓、糖尿病、冠心病等心肺功能不全，因此需選擇安全有效、對生理影響較小的麻醉方法。全身麻醉和椎管內麻醉易引起血流動力學的劇烈波動，有文獻報道椎管內麻醉當阻滯平面過高可能引起呼吸抑制和心臟驟停[11，12]，而外周神經阻滯對危重患者和高齡患者血流動力影響小，擴大的手術適應證[13]。李永慶等[14]股神經聯合坐骨神經阻滯在老年患者下肢手術術后出現譫妄的概率要低于全身麻醉及椎管內麻醉。Ceylan BG等[15]對患有系統(tǒng)性硬化病合并心臟病及胃腸道疾病準備足部截肢手術患者采用坐骨神經-股神經經阻滯術中麻醉效果佳，患者血流動力學穩(wěn)定。Zhang L等[16]分析顯示坐骨神經-股神經經阻較單側蛛網膜下隙阻滯膀胱功能恢復快，出院時間快。Davarci I等[17]研究顯示超聲引導下坐骨神經-股神經經阻滯用于下肢手術可以提供足夠的鎮(zhèn)痛并且減少不良事件的發(fā)生。因此坐骨神經聯合股神經阻滯在老年患者下肢手術的麻醉是安全有效的，特別隨著超聲可視化技術在外周神經阻滯應用，使外周神經阻滯更加精準、更加安全有效。

本研究中A組麻醉后20 min、30 min血壓B組更穩(wěn)定;超聲引導下坐骨神經-股神經阻滯僅對患側肢體進行神經阻滯，不引起健側肢體及內臟血管的擴展，因此對循環(huán)血容量及回心血量影響較少，麻醉期間血壓更穩(wěn)定。吳振威等[10]研究顯示坐骨神經-股神經阻滯較蛛網膜下隙阻滯血量動力學穩(wěn)定。A組起效時間短于B組;超聲引導可以準確的定位目標神經，觀察局麻藥的擴散，可以調整進針方向實行多靶點注射使局麻藥有效在目標神經周圍擴散使阻滯精準、起效快[1]，而硬膜外阻滯時，局麻藥經多種途徑發(fā)生作用，其中以椎旁阻滯、經根蛛網膜絨毛阻滯脊神經、及局麻藥彌散過硬膜進入蛛網膜下隙產生“延遲”的脊麻為主要作用方式[18]，因此硬膜外阻滯起效較慢。A組脛神經阻滯效果及麻醉效果均優(yōu)于B組：硬膜外阻滯效果主要是局麻藥的擴散，局麻藥擴散不充分會導致骶節(jié)段脊神經阻滯欠佳，因此硬膜外阻滯對L2-S1節(jié)段脊神經有時不能達到完善鎮(zhèn)痛效果[19]。而超聲引導坐骨神經進行準確的定位、精準阻滯，避免硬膜外阻滯對骶節(jié)段脊神經在小腿及足部支配區(qū)域阻滯不完善。韓彬等[7]研究的腘窩坐骨神經聯合隱神經組的脛神經感覺阻滯效果較“股骨近端一針兩點法”組更好。A組感覺阻滯、運動阻滯維持時間長于B組;阻滯時間長可以產生一定術后鎮(zhèn)痛的作用，減少了鎮(zhèn)痛藥品的使用。Kumaz MM等[20]研究顯示坐骨神經-股神經阻滯較單側蛛網膜下隙阻滯術后第6小時疼痛VAS評分要低。

本研究硬膜外組出現3例尿潴留患者，硬膜外阻滯有可能會阻滯支配膀胱括約肌的神經引起尿潴留，而坐骨神經-股神經阻滯不會引支配膀胱括約肌的神經阻滯。

綜上所述，超聲引導下坐骨神經阻滯和股神經阻滯在老年患者膝部以下手術，較硬膜外阻滯麻醉起效時間短、血流動力學更穩(wěn)定、麻醉效果確切、感覺阻滯、運動阻滯維持時間更長、并發(fā)癥少。

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