褚雪玲，劉少群，何婉珠，麥惠誠(chéng)，蔡瑤芳，黃奕璇 （廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院(佛山市順德區(qū)龍江醫(yī)院)骨科，廣東佛山 528318）

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(OVCF)引起的殘疾和死亡風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重影響患者的身心健康和生活質(zhì)量。經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)是目前開展較成熟的OVCF微創(chuàng)治療手段，但老年人身體恢復(fù)能力差、術(shù)后疼痛容易引起心情焦慮等因素影響病情恢復(fù)[1]。臨床護(hù)理路徑(CNP)可根據(jù)OVCF患者入院時(shí)間進(jìn)行制定護(hù)理日程表，減少護(hù)理缺陷，節(jié)約醫(yī)療資源，達(dá)到最佳治療效果。本研究觀察《日?；旧罨顒?dòng)能力量表》(ADL)評(píng)估和CNP干預(yù)手段對(duì)術(shù)后患者自理能力、疼痛感覺和病程恢復(fù)的影響，旨為OVCF患者PVP的臨床護(hù)理提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取我院2018年1-10月行PVP治療的OVCF患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：能配合評(píng)估，無(wú)嚴(yán)重器官功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：椎體壓縮達(dá)80%以上；骨碎片進(jìn)入脊髓；凝血障礙；有嚴(yán)重器官功能障礙；合并嚴(yán)重心腦血管疾病、腫瘤不宜腰椎微創(chuàng)手術(shù)；不能配合評(píng)估。入選50例患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組25例。對(duì)照組男12例，女13例，平均年齡(62.2±10.5) 歲，發(fā)病時(shí)間為(10.5±2.7) d。觀察組男14例，女11例，平均年齡(64.0±10.6)歲，發(fā)病時(shí)間為(7.2±2.0) d。兩組患者的性別、平均年齡及發(fā)病時(shí)間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者均簽署《知情同意書》，患者和家屬都能夠積極配合治療和評(píng)估，未發(fā)生因患者不配合而退出治療，也未發(fā)生醫(yī)患、醫(yī)護(hù)糾紛事件。

1.2 方法

1.2.1 護(hù)理方法 對(duì)照組行ADL評(píng)估+常規(guī)護(hù)理，觀察組行ADL評(píng)估+CNP。CNP：入院時(shí)了解每一位患者病史、藥物史和過(guò)敏史，使其正確認(rèn)知病情、病程發(fā)展、檢查、治療、護(hù)理、預(yù)期療效、不良反應(yīng)等，并要求其配合治療和護(hù)理開展；評(píng)估雙下肢肌力、十趾活動(dòng)和大小便功能。根據(jù)評(píng)估結(jié)果指導(dǎo)病人了解藥物不良反應(yīng)、轉(zhuǎn)移注意力緩解疼痛、建立正確排便方式、軸線翻身和踝泵運(yùn)動(dòng)等。采用《視覺模擬疼痛評(píng)估量表》(Visual Analogue Scale/Score，VAS)評(píng)估患者疼痛特點(diǎn)、位置及對(duì)活動(dòng)的影響。采用《日?；旧罨顒?dòng)能力量表》(ADL) 評(píng)估生活自理能力，滿分100分，＜20分為極嚴(yán)重功能缺陷，生活完全需要依賴；20～＜40分為生活需要很大幫助；40～60分為生活需要幫助；＞60分為生活基本自理。手術(shù)前評(píng)估患者手術(shù)相關(guān)知識(shí)和心理健康，指導(dǎo)腰圍佩戴、術(shù)后功能鍛煉、正確翻身和生活護(hù)理等，給予患者心理安慰，消除緊張情緒[2-3]。手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后持續(xù)進(jìn)行VAS評(píng)估，指導(dǎo)患者采取藥物和非藥物方法緩解疼痛、超前鎮(zhèn)痛保證夜間睡眠，正確翻身；監(jiān)測(cè)患者生命體征變化、麻木刺痛等過(guò)敏感覺和感覺遲鈍、傷口引流量、下肢血栓，進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物干預(yù)和監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)踝泵運(yùn)動(dòng)和股四頭肌鍛煉。術(shù)后1～2 d監(jiān)測(cè)血紅蛋白、白細(xì)胞和體溫變化，觀察傷口感染和恢復(fù)情況，注意保持傷口清潔，每2 h改變體位一次，指導(dǎo)合理飲食飲水，進(jìn)食粗纖維食物，餐后半小時(shí)環(huán)形按摩腹部，制定定時(shí)排便計(jì)劃。術(shù)后3～4 d進(jìn)行ADL評(píng)估，根據(jù)恢復(fù)情況指導(dǎo)患者做力所能及的事情，自行吃飯穿衣、進(jìn)行直腿抬高運(yùn)動(dòng)、佩戴腰圍下床活動(dòng)、在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行5點(diǎn)式或3點(diǎn)式腰背肌功能鍛煉。出院前給予患者和家屬人體力學(xué)知識(shí)及出院康復(fù)知識(shí)指導(dǎo)[4]，提醒使用堅(jiān)硬床墊、座椅，避免趴睡和同一姿勢(shì)久坐，制定出院功能鍛煉計(jì)劃，避免跌倒等再次傷害[5]。

1.2.2 觀察指標(biāo) 對(duì)比兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間，術(shù)前及術(shù)后1 d VAS評(píng)分，術(shù)前及術(shù)后3 d的ADL評(píng)分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

選用SPSS 22.0軟件分析數(shù)據(jù)，采用t檢驗(yàn)與卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間

觀察組的平均手術(shù)時(shí)間為(60.0±2.1) min，短于對(duì)照組的(90.0±3.1) min；平均住院時(shí)間為(3.2±2.0) d，亦短于對(duì)照組的(6.5±2.7) d，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＜0.01)。

2.2 VAS、ADL評(píng)分

兩組術(shù)前VAS、ADL差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05)。術(shù)后觀察組的VAS和ADL評(píng)分均低于同期的對(duì)照組(P＜0.01)，詳見表1。

表1 兩組患者VAS、ADL評(píng)分 (±s，n=25)

表1 兩組患者VAS、ADL評(píng)分 (±s，n=25)

與對(duì)照組比較：aP＜0.01

組別 VAS評(píng)分 ADL評(píng)分對(duì)照組觀察組術(shù)前6.04±1.02 6.08±0.95術(shù)后1 d 5.28±0.74術(shù)后3 d 36.32±5.44 3.92±0.86a入院時(shí)14.96±2.91 15.40±2.8651.08±6.16a

3 討論

OVCF臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，盡早開展對(duì)癥ADL評(píng)估非常必要。隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，老齡化正逐漸加劇，骨質(zhì)疏松癥成為一個(gè)嚴(yán)重困擾老年人的社會(huì)問題，由于骨量減少、脆性增加和強(qiáng)度降低，極易發(fā)生骨折，OVGF為最常見的骨質(zhì)疏松性骨折。ADL評(píng)估量表客觀具體，分類明確細(xì)致，采用詢問和評(píng)分相結(jié)合，在診斷和護(hù)理中簡(jiǎn)單易行。臨床上，ADL評(píng)估結(jié)果可有效彌補(bǔ)醫(yī)生和護(hù)理人員人為主觀判斷的偏差，其結(jié)合和醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查結(jié)果，能更針對(duì)性的診斷、制定治療方案和護(hù)理措施。在本研究中，我們及早開展ADL評(píng)估和疼痛指數(shù)評(píng)分，盡快根據(jù)患者病情制定針對(duì)性治療和護(hù)理，并向患者家屬耐心細(xì)致的講解病情、疾病發(fā)展和護(hù)理要點(diǎn)，盡量爭(zhēng)取患者和家屬的配合，治療1天后患者的疼痛指數(shù)和等級(jí)即有明顯好轉(zhuǎn)。由于患者和家屬都得到專業(yè)的護(hù)理康復(fù)指導(dǎo)，他們?cè)谛g(shù)后積極配合護(hù)理人員的工作，能夠主動(dòng)正確運(yùn)動(dòng)和訓(xùn)練，康復(fù)效率大幅提高，住院時(shí)間顯著縮短。

OVGF患者骨愈合緩慢，外科治療后極易復(fù)發(fā)，致殘率較高，患者愈后生活質(zhì)量差。該病常見治療方法有保守治療、外科手術(shù)治療和微創(chuàng)手術(shù)治療。保守治療有一定效果，但無(wú)法糾正椎體損傷。老年人體質(zhì)衰退，機(jī)體恢復(fù)能力差，骨愈合過(guò)程緩慢，加之骨質(zhì)疏松固定困難，且外科手術(shù)創(chuàng)傷較大，臨床療效隨年齡增大而降低。早期行微創(chuàng)手術(shù)是OVGF的最佳治療方法，PVP是目前開展較成熟的微創(chuàng)治療方案。研究表明，椎體骨皮質(zhì)破損是引起PVP治療骨水泥滲漏的高危因素，在術(shù)后當(dāng)天的臨床護(hù)理中需特別注意[1,5-6]。CNP是以患者為中心，為患者實(shí)施整體護(hù)理，讓護(hù)理人員、患者和患者家屬也參與到臨床工作中，并對(duì)臨床患者施行入院到出院以及出院后的系統(tǒng)、動(dòng)態(tài)、連續(xù)而有針對(duì)性的健康教育，把臨床治療、護(hù)理工作和康復(fù)治療進(jìn)一步延伸到出院后的日常生活中。因此，制定以住院時(shí)間為軸線的CNP，具體表格化每天的臨床護(hù)理任務(wù)，對(duì)及早發(fā)現(xiàn)骨水泥滲漏等并發(fā)癥有顯著作用。

這種方式一方面通過(guò)詳細(xì)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)化的布置和記錄，減少護(hù)理人員的遺漏，提高工作精準(zhǔn)度；便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正異常，提高護(hù)理工作效率和預(yù)見性。CNP模式中，護(hù)理工作不再是被動(dòng)配合臨床工作，而是臨床工作的有效配合，并把康復(fù)治療理念貫穿其中，加強(qiáng)醫(yī)院不同部門的協(xié)作。

其次，CNP模式還多元化地將患者引入治療和護(hù)理中。通過(guò)護(hù)理人員與患者和家屬的有效溝通，可讓患者掌握治療注意事項(xiàng)、并發(fā)癥的預(yù)防和康復(fù)鍛煉的方法，補(bǔ)充患者和家屬的知識(shí)缺陷，使其主動(dòng)參與到治療和護(hù)理工作中，成為護(hù)理的補(bǔ)充，從多方面最大限度地促進(jìn)患者康復(fù)[5-6]。同時(shí)，CNP模式和出院后的延續(xù)護(hù)理都有利于護(hù)理人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)并有效緩解患者和家屬的焦慮心情，縮小病患及家屬與醫(yī)護(hù)人員的信息不對(duì)稱，對(duì)于減少護(hù)患矛盾也大有益處[7]。本研究中，觀察組患者ADL評(píng)估得分40分以上，康復(fù)治療的效益較對(duì)照組也更大，愈后生活質(zhì)量有極大提高。

本研究中，CNP觀察組患者的疼痛評(píng)估、自理能力都有顯著改善，最終縮短住院時(shí)間，改善患者愈后，減輕患者負(fù)擔(dān)，表明ADL評(píng)價(jià)+CNP是一種值得推廣的護(hù)理模式。