蘭 俊，鐘文彬，張雙好 （廣東省東莞市婦幼保健院，廣東東莞 523000）

壓力性尿失禁是指客觀存在、不可控的漏尿現象，直接影響患者的正常生活及社會活動，導致患者的生活質量明顯下降[1-2]。分娩是造成壓力性尿失禁的重要原因之一，且分娩方式可能影響尿失禁的發(fā)生[3-4]。為探究這一問題，本文分析了自然分娩和剖宮產產婦的尿失禁情況，并探討盆底康復干預對產婦膀胱頸活動度、尿道旋轉角度的影響。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選取2016年1月-2017年4月在我院自然分娩或剖宮產分娩的產婦各100例。納入標準：(1)產婦臨床資料完整，可隨訪；(2)為單胎、足月妊娠，無產科合并癥或產科并發(fā)癥，產后惡露排除干凈；(3)對本研究知情同意，可配合醫(yī)師指導完成各項調查、檢測與鍛煉。排除標準：(1)有盆腔手術病史；(2)有泌尿系感染或陰道炎；(3)多胎妊娠、早產或延遲妊娠； (4)產后8周內失訪；(5)有壓力性尿失禁病史。自然分娩組：產婦年齡21～38歲，平均(27.5±2.3)歲；初產婦63例，經產婦37例。剖宮產組：產婦年齡22～37歲，平均(27.4±2.5)歲；初產婦61例，經產婦39例。兩組產婦上述情況的差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可對比。本研究經本院倫理委員會批準。

1.2 方法

以問卷調查方式，統計兩組產婦壓力性尿失禁發(fā)生情況。壓力性尿失禁判斷標準[5]：在大笑、噴嚏及體育鍛煉如體操、跑步、走路、舉重或彎腰俯身時發(fā)生過一次漏尿，即可判定為壓力性尿失禁。

在產后6周采用超聲測量兩組產婦Valsalva動作下膀胱頸活動度及尿道旋轉角度[6]。檢測儀器：GE Voluson730 Prov彩色多普勒超聲診斷儀，三維探頭、陰道探頭頻率分別為3.5～5 MHz、5～7 MHz?；颊呦葘Π螂走m度充盈，便于顯示近端尿道與膀胱頸。患者取截石位，在陰道口、會陰部尿道外口放置探頭，探頭手柄軸線平行于人體縱軸，實施二維成像，在Valsalva動作時，于矢狀切面下對患者恥骨聯合、尿道、膀胱頸、膀胱等部位加以顯示，對膀胱頸活動度、尿道旋轉角度進行測量。

產后6周從自然分娩、剖宮產產婦中各選取50名，開展早期盆底電刺激-生物反饋-盆底肌鍛煉等綜合干預，時間為2周。(1) 盆底電刺激：將Phenix治療儀陰式探頭插入，電激頻率初始為8 Hz，之后逐步增加至80 Hz，脈寬保持20～740 μs。設置電流大小為患者肌肉可強力收縮且不疼痛，或盆底肌肉有跳動感且不疼痛為宜。每周1～2次，每次10～15 min。(2) 生物反饋：借助Phenix治療儀，根據會陰肌力、電位值及疲勞度，借助壓力曲線、肌電圖或其他形式，轉變肌肉活動信息為視覺信號或聽覺信號，向患者反饋，患者按照上述信號展開訓練，主要訓練方式為場景反射、A3反射、膀胱生物反饋及肌肉生物反饋等。每周1～2次，每次10～15 min。(3)盆底肌鍛煉：即Kegel鍛煉，主要包括喚醒肌肉知覺、提升肌肉收縮能力、盆底肌肉訓練、模擬腹壓增加時訓練，每天進行150次(分3～4個時段)，每次持續(xù)2 s。綜合干預2周后再測量Valsalva動作下膀胱頸活動度及尿道旋轉角度。

1.3 統計學處理

用SPSS20.0軟件分析數據，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 壓力性尿失禁

自然分娩組、剖宮產組分別有29例、4例出現壓力性尿失禁，壓力性尿失禁發(fā)生率分別為29.0%和4.0%，兩組比較差異有統計學意義(χ2=22.682，P＜0.01)。

2.2 Valsalva動作下膀胱頸活動度及尿道旋轉角度

自然分娩產婦產后6周的膀胱頸活動度和尿道旋轉角度均明顯大于剖宮產者(P＜0.01)，見表1。

表1 產婦分娩后Valsalva動作下膀胱頸活動度及尿道旋轉角度 (±s)

表1 產婦分娩后Valsalva動作下膀胱頸活動度及尿道旋轉角度 (±s)

兩組比較均P＜0.01

組別自然分娩組剖宮產組尿道旋轉角度/度52.37±11.28 25.42±6.87 n 100 100膀胱頸活動度/cm 1.32±0.29 0.71±0.18

2.3 盆底康復干預對產婦膀胱頸活動度和尿道旋轉角度的影響

盆底康復干預后，兩組產婦的膀胱頸活動度和尿道旋轉角度均較康復干預前明顯減小(均P＜0.01)，詳見表2。

3 討論

妊娠與分娩目前被廣泛認為是壓力性尿失禁的獨立危險因素，可導致部分女性出現一過性尿失禁。分娩過程產婦陰部神經、盆底肌肉與韌帶均會受到損傷，這是發(fā)生壓力性尿失禁的重要病理學基礎。壓力性尿失禁屬于常見盆底功能障礙性疾病，產后發(fā)生率為16%～34%[7]。現階段，壓力性尿失禁已發(fā)展為對產婦身心健康有重要威脅的一種慢性疾病[8]，且對女性的正常生活、工作有嚴重影響。對于壓力性尿失禁應仔細分析發(fā)生原因，注意預防、加強針對性治療[9]。

表2 盆底康復干預后膀胱頸活動度、尿道旋轉角度檢測結果 (±s，n=50)

表2 盆底康復干預后膀胱頸活動度、尿道旋轉角度檢測結果 (±s，n=50)

與治療前比較：aP＜0.01

組別 膀胱頸活動度/cm 尿道旋轉角度/度康復干預后康復干預后自然分娩組剖宮產組康復干預前1.31±0.26 0.70±0.19 0.74±0.16a 24.83±8.26a 0.36±0.21a康復干預前52.35±10.75 25.43±6.8919.25±6.20a

分娩方式和壓力性尿失禁之間密切相關。本研究通過分析發(fā)現，自然分娩組壓力性尿失禁發(fā)生率為29.0%，明顯高于剖宮產組的4.0%(P＜0.05)，可見與剖宮產分娩相比，自然分娩引發(fā)壓力性尿失禁的可能性更大，這與已有研究結論一致[10-12]。自然分娩過程會對盆底支持結構造成破壞，致使提肛肌功能和結構發(fā)生變化，盆底結構變得松弛；同時自然分娩造成盆底神經損傷[13]，會陰撕裂、產鉗、負壓吸引、胎兒大小等高位因素有關，分娩后盆底軟組織受損并重建，因此產婦發(fā)生遠期尿失禁的風險會明顯提高。剖宮產引發(fā)壓力性尿失禁的原因是在剖宮產手術期間，可能損傷到產婦的盆腔組織與神經，導致下尿路解剖位置發(fā)生變化，進而引發(fā)壓力性尿失禁。本研究同時發(fā)現，自然分娩產婦的膀胱頸活動度、尿道旋轉角度均明顯大于剖宮產者(P＜0.05)，可見自然分娩導致產婦膀胱頸與尿道均發(fā)生了結構與功能上的變化，導致盆底支持機構存在一定缺陷，難以抵抗腹內壓的升高，致使近端尿道、膀胱頸活動過度，這是造成尿失禁的重要原因。

壓力性尿失禁的預防及治療方法較多，主要包括鼓勵肥胖產婦減肥[14]、對慢性疾病如咳嗽、便秘等加強治療，給予盆底肌肉鍛煉及電磁刺激等。本研究從自然分娩、剖宮產分娩的產婦中各選取50例產婦，組織展開2周的盆底康復干預。

盆底肌肉鍛煉可促使盆底受損肌肉加快修復與重建，對下尿道結構的恢復有積極影響[15]。電刺激可促使盆底神經細胞興奮性大大提高，提高肌肉血液循環(huán)，促使肌細胞變得肥大，對陰部神經細胞修復有推動效果，可提高尿道括約肌收縮能力；生物反饋訓練可協助患者實現盆底肌肉的有效收縮，使得肌肉放松，促使肌肉協調性增加。通過一系列康復干預，可讓產婦掌握有效鍛煉盆底肌力的方法，改善患者尿失禁情況。本研究結果顯示，經2周的盆底康復干預后，兩組產婦的膀胱頸活動度、尿道旋轉角度均明顯減小(P＜0.01)，可見盆底康復干預有助于促進產后下尿道結構改善，從而降低尿失禁的發(fā)生。

總而言之，與剖宮產相比，自然分娩產婦產后壓力性尿失禁的發(fā)生率明顯增加，而實施盆底康復干預有助于改善產婦的產后下尿道結構。但本研究只對部分患者進行2周的盆底康復干預，而對于康復干預的時長未展開深入討論，有待進一步研究。