王坤，嚴(yán)浩

（北京急救中心中區(qū)分中心，北京 100031）

0 引言

在院前急救的過程中，患者常常會因?yàn)檐嚨渼?chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、電擊、心腦血管疾病以及溺水等引起呼吸衰竭甚至呼吸停止，而腦組織如果缺氧超過4～6min，就會發(fā)生不可逆的腦損傷，因此搶救成功的重要環(huán)節(jié)是快速地建立人工氣道并實(shí)施人工通氣[1-2]。院前急救與院內(nèi)急診有不同之處，在時間緊迫、環(huán)境復(fù)雜的情況下迅速建立人工氣道是保證搶救成功的重點(diǎn)，因此選擇使用一種操作簡單、安全有效的緊急氣道置入器械非常重要[3]。以往常使用普通喉鏡置入氣管導(dǎo)管，常因視野比較小，使得聲門不能充分顯露，特別是對于肥胖、會厭肥大和張口受限的患者，插管難度會更大?？梢暫礴R屬于新型視頻氣管插管輔助器械，在2003年的Glide視頻喉鏡[4]出現(xiàn)后，總體上講視頻喉鏡在很多場合迅速取代了直接喉鏡，特別是對于已預(yù)見的困難氣道，視頻喉鏡應(yīng)該放在首選[5]?？梢暫礴R操作簡單安全，在顯示器下可顯示患者咽喉結(jié)構(gòu)，可以在視頻引導(dǎo)下進(jìn)行插管，插管難度較傳統(tǒng)喉鏡明顯減小，而且口腔氣道損傷的發(fā)生率也明顯降低。而傳統(tǒng)喉鏡置入氣管插管對于外傷造成頸椎損傷的患者，很難做到在保護(hù)頸椎的同時進(jìn)行氣道開放。而可視喉鏡對氣道開放角度要求不高，進(jìn)行氣管插管時可以同時進(jìn)行頸椎保護(hù)，尤其是在已經(jīng)頸托脊柱板固定的患者。對于有部分自主呼吸的患者，通過可視喉鏡可以清晰觀察聲門運(yùn)動情況，把握時機(jī)在聲門開放時迅速將氣管插管通過聲門送入氣管內(nèi)，完成人工氣道的建立[6-7]。可視喉鏡操作簡便，顯示范圍清晰，這些大大降低了院前急救現(xiàn)場急救時對急危重患者氣管插管的難度，有利于提升一次插管成功率，減少插管過程中產(chǎn)生的并發(fā)癥。我中心自2016年引進(jìn)國產(chǎn)UE VL300型可視喉鏡（見圖1）用于院前急救中的氣管插管人工氣道的開放，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對2016年6月至2018年12月于我中心實(shí)施院前氣管插管急救的148例患者的臨床資料進(jìn)行回顧分析。根據(jù)搶救車組醫(yī)生培訓(xùn)資質(zhì)隨機(jī)分為可視喉鏡組95例和傳統(tǒng)喉鏡組53例?？梢暫礴R組男性50例，女性45例，年齡（55.52±14.23）歲，其中心腦血管疾病73例（76.8%），嚴(yán)重創(chuàng)傷20例（21.1%），其他意外導(dǎo)致心跳呼吸驟停2例（2.1%）。傳統(tǒng)喉鏡組男性30例，女性23例，年齡（56.33±7.81）歲，其中心腦血管疾病42例（79.2%），嚴(yán)重創(chuàng)傷10例（18.9%），其他意外導(dǎo)致心跳呼吸驟停1例（1.9%）。可視喉鏡組患者與傳統(tǒng)喉鏡組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）院前急救中搶救的由心腦血管疾病嚴(yán)重創(chuàng)傷及各種意外引起的需立即進(jìn)行插管的患者；（2）院前急救中因各種疾病導(dǎo)致的嚴(yán)重缺氧及呼吸衰竭，需氣管插管后呼吸機(jī)輔助通氣的患者。以上患者均排除氣管插管使用禁忌。

1.3 方法

可視喉鏡組95例患者采用國產(chǎn)UE VL300型可視喉鏡及配套一次性鏡片進(jìn)行氣管插管。急救人員左手持可視喉鏡，從患者口腔右側(cè)將可視喉鏡鏡片置入，從喉鏡顯示屏中觀察患者會厭及聲門，將喉鏡片前端置于會厭谷，調(diào)整位置，顯露聲門，然后從患者右口角置入合適管徑的氣管導(dǎo)管，通過可視喉鏡顯示屏暴露的聲門處，迅速插入氣管導(dǎo)管至適宜深度，拔出管芯，放置牙墊退出可視喉鏡，聽診器聽診雙肺呼吸音，調(diào)整氣管導(dǎo)管到合適深度，固定氣管導(dǎo)管，完成插管操作。在此過程中應(yīng)注意患者嘴唇及舌體的位置，避免卡在牙齒上發(fā)生損傷。傳統(tǒng)喉鏡組采用傳統(tǒng)氣管插管術(shù)置入氣管導(dǎo)管。所有氣管導(dǎo)管置管成功后均連接人工氣囊通氣或簡易呼吸機(jī)輔助通氣。

圖1 國產(chǎn)UE VL300型可視喉鏡

1.4 插管成功標(biāo)準(zhǔn)

按壓胸部時，導(dǎo)管口有氣流。進(jìn)行人工通氣時，雙側(cè)胸廓起伏對稱，聽診時可聞及清晰的呼吸音，且呼吸音對稱。監(jiān)測呼氣末CO2分壓（ET CO2）進(jìn)行判斷，ET CO2有顯示則可確定插管成功[8]。

1.5 觀察指標(biāo)

可視喉鏡置入/傳統(tǒng)喉鏡置入插管一次性成功例數(shù)以及所耗費(fèi)的時間。

不良反應(yīng):觀察記錄院前搶救中應(yīng)用可視喉鏡/傳統(tǒng)喉鏡進(jìn)行氣管內(nèi)插管操作所引起的不良反應(yīng)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 15.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。插管時間以（±s）表示，用成組t檢驗(yàn)；一次性插管成功率及不良反應(yīng)采用（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一次性插管成功率、完成插管所需時間

傳統(tǒng)喉鏡組一次插管成功率為75.5%，可視喉鏡組一次插管成功率為97.9%，兩組比較（P＜0.05）?？梢暫礴R組插管時間（42.7±26.2）s，傳統(tǒng)喉鏡組（72.4±37.8）s，兩組比較（P＜0.05），見表1。

表1 兩組插管時間及一次成功率比較[n(%),±s]

表1 兩組插管時間及一次成功率比較[n(%),±s]

組別 n 一次性插管成功率 插管時間（s）可視喉鏡組 95 93（97.9） 42.7±26.2傳統(tǒng)喉鏡組 53 40（75.5） 72.4±37.8

2.2 不良反應(yīng)

傳統(tǒng)喉鏡組發(fā)生牙齒損傷的例數(shù)明顯多于可視喉鏡組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者不良反應(yīng)的比較（n)

3 討論

氣道管理從過去到現(xiàn)在一直是院前急救中最具挑戰(zhàn)性的一項(xiàng)核心工作。以前院前急救常采取的呼吸道管理方法是氧氣面罩和傳統(tǒng)喉鏡氣管內(nèi)插管[9-10]。但面罩通氣效果欠佳，占用搶救資源，并且容易造成胃脹氣，從而導(dǎo)致返流誤吸等；通過傳統(tǒng)喉鏡氣管內(nèi)插管雖然能夠有效地建立人工氣道，但是由于存在較多的困難氣道，尤其在院前急救中，常常遇到特殊體位的患者，同時由于家屬在場，極易形成心理壓力等，這些都會增加經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)務(wù)人員的操作難度，因此耽誤搶救的最佳時機(jī)[11]。隨著目前喉鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，可視喉鏡成為近幾年臨床中輔助氣管插管最為常用的工具[12]?；仡櫡治隹梢暫礴R與傳統(tǒng)喉鏡在氣管插管時的效果，可視喉鏡組一次性成功率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于傳統(tǒng)喉鏡組，且建立人工氣道時間明顯縮短（P＜0.05）?？梢暫礴R可以充分暴露咽喉部位，視野清晰明了，能夠有效地提高一次性氣管插管的成功幾率，同時縮短了氣管插管的時間，為院前危重患者的搶救爭取了寶貴的急救時間。可視喉鏡還能有效地降低并發(fā)癥的發(fā)生幾率，對咽喉部的組織損傷較少。在困難氣道如肥胖、長期慢性阻塞性肺疾病和頸胸椎手術(shù)或畸形患者中可視喉鏡在插管成功率和并發(fā)癥方面均優(yōu)于普通喉鏡[13]。氣管插管是搶救危重患者的核心技術(shù)之一，氣道管理中氣管內(nèi)插管是基礎(chǔ)，以往在院前急救時多由于患者體型、年齡、致傷因素等客觀因素以及周邊環(huán)境對醫(yī)生操作技術(shù)影響的主觀因素，導(dǎo)致一次插管成功率較低，并且在心肺復(fù)蘇的同時進(jìn)行的氣管內(nèi)插管難度更大。院前急救現(xiàn)場環(huán)境復(fù)雜、場地狹小，可能在現(xiàn)場會有患者親朋好友。如果反復(fù)插管失敗，造成搶救時機(jī)延誤，容易引起患者家屬的不滿，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的發(fā)生。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會在2013年的困難氣道處理指南中明確指出，對于困難氣道首選視頻喉鏡[14-15]。需要注意的是可視喉鏡組在困難氣道下插管未成功2例，為嚴(yán)重喉頭痙攣導(dǎo)致，但正是因?yàn)榭梢暫礴R及時發(fā)現(xiàn)，迅速行氣管切開，為搶救爭取了時間。

綜合分析研究數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果，本研究得出以下結(jié)論:可視喉鏡在院前急救中對于呼吸驟?；蛞驀?yán)重呼吸衰竭需立即建立人工氣道者，是一種簡單易行、安全有效的緊急氣道救援器械，值得推廣應(yīng)用。