閆麗娜 撫順市第三醫(yī)院麻醉科 （遼寧 撫順 113004）

內(nèi)容提要： 目的：探究不同濃度的羅哌卡因在彩超引導(dǎo)下對臂叢神經(jīng)麻醉后的運(yùn)動(dòng)與感覺的影響程度。方法：回顧性選取190例2014年1月～2017年12月來本院進(jìn)行手術(shù)的患者。依據(jù)羅哌卡因不同濃度，分為A、B、C三組。濃度由高至低，依次為0.25%、0.4%、0.65%。采用彩超引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)注射麻醉。10min、25min后分別觀察患者的臂叢神經(jīng)控制反射區(qū)的上肢皮膚痛覺反應(yīng)、以及手肘、手腕運(yùn)動(dòng)情況。結(jié)果：注射10min后，全無痛覺感應(yīng)比例A組＞B組＞C組。C組不能屈肘運(yùn)動(dòng)的數(shù)量明顯多于其他兩組。結(jié)論：在彩超引導(dǎo)下羅哌卡因的濃度不同，對于在臂叢神經(jīng)作用效果存在差異。安全范圍內(nèi)，濃度越大，作用效果越明顯。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展和進(jìn)步，影像學(xué)更多的應(yīng)用于手術(shù)過程中。彩超引導(dǎo)伴隨術(shù)前麻醉，大大增加了手術(shù)的安全性[1]。同時(shí)也避免了以往常規(guī)操作下對患者造成的損傷。我們所探究的臂叢神經(jīng)麻醉的影響，在彩超引導(dǎo)下，可以使麻醉藥羅哌卡因定點(diǎn)式注射在肌間溝。阻斷臂叢神經(jīng)的傳導(dǎo)。關(guān)于本院彩超引導(dǎo)應(yīng)用在不同濃度的羅哌卡因麻醉臂叢神經(jīng)中的所得經(jīng)驗(yàn)，整體過程報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取對象為2014年1月～2017年12月入本院治療的190例患者。男女比例為10:9。年齡19～68歲，平均（43.14±1.27）歲。體重45～86kg，平均（59.31±1.54）kg。除進(jìn)行手術(shù)的上肢外其他生命體征均正常。A組58例，B組61例，C組71例。三個(gè)組別在年齡、體重以及其他生命體征等信息無明顯的差異，P＞0.05。

1.2 方法

所有患者做好術(shù)前準(zhǔn)備：①檢測患者的血壓和脈搏；②手術(shù)部位皮膚清潔和消毒（2%葡萄糖洗必泰消毒），一般為整個(gè)肢體皮膚。在手術(shù)過程中，患者采用平躺方式，手臂自然放置身體兩側(cè)，面部偏向手術(shù)肢體的對側(cè)。全程多功能監(jiān)護(hù)儀（邁瑞umec7）檢測血氧和心率等。本次手術(shù)啟用彩色多普勒超聲系統(tǒng)介入。術(shù)中將探頭涂上耦合劑，放置在肌間溝處。觀察影像，找到臂叢神經(jīng)干后，挪動(dòng)探頭，使其影像出現(xiàn)在中央。術(shù)中注射針頭的型號(hào)為七號(hào)。連接延長導(dǎo)管和注射器。在彩超引導(dǎo)下變換進(jìn)針的方向和程度。根據(jù)麻藥選取量，首次注射量二分之一，然后抽回針頭，再次調(diào)整方向，繼續(xù)注射余下的麻醉藥。注射要求：麻醉藥注射后一定要分布在目標(biāo)神經(jīng)的四周。根據(jù)我們手術(shù)三組分配的羅哌卡因（H20100104）濃度，分別注射。A組0.25%、B組0.4%、C組0.65%。為排除差異影響，由同一麻醉師完成注射。在手術(shù)中如果鎮(zhèn)痛不能滿足，可靜脈注射咪達(dá)唑侖2mg左右、芬太尼0.15mg左右。

1.3 觀察指標(biāo)

注射羅哌卡因后，分別在10min、25min后，觀察患者臂叢神經(jīng)（肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)）控制的反應(yīng)區(qū)皮膚痛感反應(yīng)（痛感消失）和運(yùn)動(dòng)情況（是否可以屈肘屈腕）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

整個(gè)過程中涉及到的數(shù)據(jù)通過統(tǒng)計(jì)學(xué)SPSS 20.0軟件處理。檢驗(yàn)方式為計(jì)數(shù)資料χ2和計(jì)量資料t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

注射10min后，通過對臂叢神經(jīng)支配的區(qū)域進(jìn)行痛感測試，觀察統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，C組痛感消失人數(shù)＞B組＞A組，不能屈肘的人數(shù)C組（64%）＞B組（50%）＞A組（34%）。注射后25min，三組人數(shù)痛感消失比例接近，不能屈腕的人數(shù)C組（81%）和B組（75%）明顯多于A組（32%），見表1。

3.討論

本次麻醉過程是在彩超引導(dǎo)下進(jìn)行。彩超全稱為彩色多普勒血流成像系統(tǒng)，其最重要的功能就是對心臟以及血管內(nèi)的血液流動(dòng)情況進(jìn)行觀察。超聲可以識(shí)別到血液的運(yùn)動(dòng)信號(hào)，最終呈現(xiàn)出不同的影像在我們眼前[2]，根據(jù)影像可以做出進(jìn)一步的分析和判斷。其臨床優(yōu)勢在于它的性能穩(wěn)定，呈現(xiàn)圖像真實(shí)，多普勒高靈敏度等。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和影像學(xué)的不斷創(chuàng)新，彩超引導(dǎo)已在臨床實(shí)施麻醉中得到廣泛的應(yīng)用，同時(shí)也大大提高整個(gè)手術(shù)過程的安全性。羅哌卡因在臨床上主要用于外科手術(shù)區(qū)域阻滯和硬膜外麻醉及硬膜外術(shù)后或分娩鎮(zhèn)痛。羅哌卡因與布比卡因相比，它的安全性要高。算是比較完美的臂叢神經(jīng)麻醉藥物。需要注意的是羅哌卡因是在肝臟代謝，所以對于嚴(yán)重肝病的患者應(yīng)慎用[3]。又因藥物排泄時(shí)間較長，如麻醉過程需要反復(fù)用藥時(shí)，需要減少羅哌卡因的劑量。一般情況下腎功能損害患者如用一種劑量或短時(shí)間治療無需改變用藥劑量。羅哌卡因在手術(shù)麻醉過程中，注射前以及注射期間，應(yīng)仔細(xì)回吸以防止血管內(nèi)注射。注射較大量時(shí)，需要使用3～5mL劑量的含有腎上腺素的利多卡因進(jìn)行試驗(yàn)。如果操作失誤進(jìn)入靜脈，可以引起短暫的心率加快。本次臂叢神經(jīng)麻醉，采用小劑量，可以取消此步驟。結(jié)合彩超的引導(dǎo)，肉眼可以直接看到主干神經(jīng)及周圍的布局，可以定點(diǎn)式的注射，實(shí)時(shí)觀察羅哌卡因的分散運(yùn)動(dòng)情況。這樣的操作可以提高麻醉的精準(zhǔn)性，還可以使其完全的環(huán)繞分支神經(jīng)，短時(shí)間達(dá)到作用效果[4,5]。本次上肢臂叢神經(jīng)的麻醉術(shù)中使用的三種濃度的羅哌卡因都可以達(dá)到麻醉的作用。但在起效時(shí)間上，濃度不同，結(jié)果也有差異?；仡櫛敬蔚穆樽磉^程，在相同的作用時(shí)間內(nèi)，伴隨著我們注射羅哌卡因濃度的升高，神經(jīng)阻斷效果約明顯，對于痛覺感應(yīng)越弱，完全阻斷時(shí)，痛感會(huì)消失。對于運(yùn)動(dòng)方面的影響，在低濃度，短時(shí)間內(nèi)，我們的屈肘和屈腕情況，近乎正常不受影響。濃度大于0.4%時(shí)，效果會(huì)明顯。綜上觀察測試結(jié)果，可以得出當(dāng)濃度大于0.4%的時(shí)候，約25min時(shí)，神經(jīng)阻斷效果最為明顯。在相同的作用時(shí)間內(nèi)，不同濃度對于神經(jīng)阻斷影響感覺與運(yùn)動(dòng)的效果不同。濃度越高，達(dá)到神經(jīng)阻斷的消耗時(shí)間相對較短。

表1. A、B、C三組患者注射后數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表