張 娟， 高佳妮， 王桑桑， 牛國(guó)楨， 黃心瑜， 畢燕龍

(同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院眼科，上海 200065)

淚道阻塞主要是指淚液從淚點(diǎn)、淚小管、淚囊和鼻淚管排入鼻腔的通路發(fā)生梗阻或狹窄，而使淚液不能順利排出[1]。主要癥狀為溢淚，可伴有瞬目頻繁、異物感、視物模糊等。長(zhǎng)期溢淚易導(dǎo)致眼表菌群失調(diào)，出現(xiàn)結(jié)膜炎、角膜炎、瞼緣炎等慢性眼病，會(huì)不同程度影響患者的生活質(zhì)量[2]。其中淚點(diǎn)阻塞導(dǎo)致溢淚者約占淚道阻塞的19.09%。人體80%～90%的淚液經(jīng)由下淚點(diǎn)排出，故疏通下淚點(diǎn)是治療淚點(diǎn)阻塞的主要途徑[3]。本研究提出的改良淚點(diǎn)成形術(shù)式與傳統(tǒng)的淚點(diǎn)成形的手術(shù)方法有所不同，通過顯微剪剪開淚小管的鼻側(cè)水平部和垂直部的結(jié)膜面，形成游離瓣，將該瓣分離成淚小管面和結(jié)膜面，將結(jié)膜面從基底部剪除，將淚小管面縫合于結(jié)膜處，翻轉(zhuǎn)對(duì)位縫合后所形成的交界面也十分平整，不易形成瘢痕，利于淚液的排出。經(jīng)過改良淚點(diǎn)成形術(shù)治療下淚點(diǎn)狹窄或淚點(diǎn)閉鎖的患者，療效滿意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院自2014年1月—2017年5月診斷為下淚點(diǎn)狹窄或閉鎖的患者32例(50眼)。其中淚點(diǎn)狹窄者38只眼，閉鎖者12只眼；女性18例31眼，男性14例19眼。年齡52～71歲，平均(62±8.4)歲，隨訪(10.1±4.8)個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn): 所有患者均是下淚點(diǎn)狹窄或閉鎖，且有明顯溢淚癥狀，術(shù)前均實(shí)施過多次淚點(diǎn)擴(kuò)張且無效。排除標(biāo)準(zhǔn): 眼表急性炎癥、及除淚點(diǎn)外其他部位的淚道阻塞、急性或慢性淚囊炎等、全身病不能耐受手術(shù)者。

1.2 檢查方法

常規(guī)檢查: 常規(guī)行裂隙燈顯微鏡和淚道沖洗檢查。分別于術(shù)前及術(shù)后1周、1個(gè)月、6個(gè)月測(cè)量下淚點(diǎn)橫徑、淚河高度，并做Munk評(píng)分。

1.2.1 下淚點(diǎn)橫徑測(cè)量 采用光相干斷層掃描(ZEISS VisanteTMOCT 1000型，德國(guó)Carl Zeiss)，選用前節(jié)模式，掃描范圍橫向和縱向均為10mm，光源1310nm近紅外線。掃描角度為0度時(shí)測(cè)量淚點(diǎn)橫徑，連續(xù)掃描10次，除去最大值和最小值，取平均值為下淚點(diǎn)橫徑[4]。

1.2.2 淚河高度(tear meniscus height, TMH)測(cè)量采用CirrusTMHD-OCT 5000型(德國(guó)Carl Zeiss)測(cè)量?；颊哒暻胺綍r(shí)，中央角膜下方的淚河邊界線上端至下端連線的距離。淚河中央角膜掃描角度為90°，掃描線垂直于角膜中央的下方淚河時(shí)，獲取圖像，連續(xù)掃描10次，除去最大值和最小值，取平均值為淚河高度[5-6]。

1.2.3 Munk評(píng)分 0級(jí)無淚溢；Ⅰ級(jí)偶爾淚溢，每天擦拭淚水2次；Ⅱ級(jí)每天擦拭淚水3～4次；Ⅲ級(jí)每天擦拭淚水5～10次；Ⅳ級(jí)每天擦淚10次以上，但無持續(xù)性淚溢；Ⅴ級(jí)持續(xù)性流淚。對(duì)患者行問卷調(diào)查，溢淚評(píng)級(jí)[7]。

1.3 手術(shù)方法

所有手術(shù)均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師在手術(shù)顯微鏡下完成。以10g/L丙美卡因表面麻醉，2%鹽酸利多卡因?qū)I點(diǎn)周圍瞼結(jié)膜及瞼緣皮膚局部浸潤(rùn)麻醉。對(duì)于淚點(diǎn)狹窄者，先用淚點(diǎn)擴(kuò)張器盡量擴(kuò)大下淚點(diǎn)。沿下淚點(diǎn)插入淚道沖洗針頭行淚道沖洗，確保淚道通暢。以11號(hào)尖刀片從下淚點(diǎn)插入，并沿瞼緣向鼻側(cè)切開淚點(diǎn)及與其連接的下淚小管約2mm，鑒于淚小管在淚點(diǎn)起始位置之后是逐漸遠(yuǎn)離瞼緣走形，在確定淚點(diǎn)切開后也可插入顯微剪刀下葉到淚小管中沿瞼緣剪開，所暴露的淚小管內(nèi)壁呈現(xiàn)白色光滑外觀。在淚點(diǎn)的起始位置再垂直瞼緣以顯微剪刀剪開淚小管黏膜壁和瞼結(jié)膜面約2mm，形成兩邊游離的瓣，將該瓣從中央劈開成淚小管黏膜瓣和瞼結(jié)膜瓣，將瞼結(jié)膜瓣從基底部剪除；將淚小管黏膜瓣翻轉(zhuǎn)并用10-0線與結(jié)膜瓣的殘端進(jìn)行對(duì)位縫合。術(shù)中分離淚小管黏膜與結(jié)膜時(shí)，需注意避免剪破淚小管黏膜壁，以免形因瘢痕愈合造成后期的新形成的淚點(diǎn)攣縮再狹窄。術(shù)后10d拆線。

圖1 改良淚點(diǎn)成形術(shù)治療下淚點(diǎn)狹窄Fig.1 Modified punctoplasty for severe lower punctual stenosis A: 以11號(hào)尖刀片從淚點(diǎn)插入并沿瞼緣向鼻側(cè)切開淚點(diǎn)約2mm；B: 顯微剪從淚點(diǎn)垂直剪開瞼結(jié)膜面和淚小管黏膜壁全層2mm；C: 分離淚小管的結(jié)膜面和淚點(diǎn)面；D: 緊貼淚小管壁修剪掉瞼結(jié)膜面；E: 進(jìn)一步游離分離的淚小管瓣；F～G: 將淚小管黏膜面反轉(zhuǎn)并用10-0線與結(jié)膜的斷端進(jìn)行對(duì)位縫合；H: 擴(kuò)大的淚點(diǎn)術(shù)后即刻外觀

1.4 術(shù)后用藥和隨訪

術(shù)后予0.1%普拉洛芬眼液4次/d，0.5%左氧氟沙星眼液4次/d，氧氟沙星眼膏每晚1次，2周停藥。術(shù)后7～10d拆線，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)，每周沖洗淚道1次，平均隨訪(10.1±4.8)個(gè)月。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

術(shù)后第1天，所有患者溢淚癥狀均有明顯緩解，淚道沖洗均通暢，隨訪(10.1±4.8)個(gè)月。裂隙燈檢查: 新形成的下淚點(diǎn)位正，與眼球緊密相貼；眼瞼無外翻畸形。術(shù)后6個(gè)月，患者均未出現(xiàn)淚點(diǎn)再次狹窄，無明顯異物感、燒灼感的主訴。

2.2 術(shù)前、術(shù)后的下淚點(diǎn)橫徑

術(shù)前下淚點(diǎn)橫徑為(140.65±121.34) μm；術(shù)后1周為(676.25±53.30) μm，較術(shù)前明顯增大(t=-17.92，P<0.05)；術(shù)后1個(gè)月為(699.30±62.6) μm(t=-19.53，P<0.05)；術(shù)后6個(gè)月為(657.75±58.36) μm(t=-20.24，P<0.05)，見圖2。

2.3 術(shù)前、術(shù)后的淚河高度

術(shù)前淚河高度為(573.85±108.99) μm；術(shù)后1周為(309.55±57.82) μm，較術(shù)前明顯減少(t=11.67，P<0.05)；術(shù)后1個(gè)月為(264.08±50.28) μm(t=11.87，P<0.05)；術(shù)后6個(gè)月為(280.65±40.53) μm(t=10.342，P<0.05)，見圖2。

2.4 術(shù)前、術(shù)后的Munk評(píng)分

Munk評(píng)分術(shù)前3.70±0.47，術(shù)后1周降低至0.55±0.69(t=14.26，P<0.05)；術(shù)后1個(gè)月為0.20±0.41(t=20.07，P<0.05)；術(shù)后6個(gè)月均為0.15±0.37(t=23.13，P<0.05)。

2.5 術(shù)后并發(fā)癥

6例患者術(shù)后1d有異物感，伴有淚點(diǎn)輕度充血紅腫，術(shù)后7～10d拆線后不適癥狀消失；2眼術(shù)后2周淚點(diǎn)周圍出現(xiàn)結(jié)膜肉芽增生，1例以妥布霉素地塞米松滴眼液治療1周后消退、1例對(duì)增生肉芽修剪后治愈；2例患眼術(shù)后淚點(diǎn)形態(tài)和位置良好，淚道沖洗通暢，但仍有溢淚癥狀。

圖2 術(shù)前及術(shù)后淚河高度和淚點(diǎn)橫直徑對(duì)比Fig.2 Pre-and postoperative parameters of lower punctum tear meniscus height and punctum diameterA: 患者術(shù)前的淚河高度；B: 患者術(shù)前的淚點(diǎn)橫徑；C: 術(shù)后6個(gè)月患者的淚河高度；D: 術(shù)后6個(gè)月患者的淚點(diǎn)橫徑

3 討 論

淚點(diǎn)為位于上下瞼緣內(nèi)側(cè)端一圓形隆起，為淚道的起始部位，正常直徑約為0.5mm，淚點(diǎn)開口面向淚湖。瞬目時(shí)Horner肌收縮產(chǎn)生的虹吸作用將結(jié)膜囊的淚液吸入淚道中，終被鼻黏膜吸收。約有80%～90%的淚液由下淚點(diǎn)排出，下淚點(diǎn)狹窄或閉鎖是引起溢淚的重要原因之一[8]。引起下淚點(diǎn)狹窄的常見病因有: 瞼緣的炎癥、腫瘤、熱燒傷、化學(xué)燒傷、眼瞼機(jī)械外傷以及先天性淚點(diǎn)狹窄或閉鎖。根據(jù)病理學(xué)形態(tài)將淚點(diǎn)狹窄分為4種類型: 膜型21.5%，狹縫型13.9%，馬蹄型31.6%和針尖型32.9%[9]。

下淚點(diǎn)狹窄的有效治療方式是手術(shù)治療[10-11]，手術(shù)方式包括傳統(tǒng)的咬切法、三剪法、四剪法、YAG激光淚點(diǎn)成形術(shù)、淚點(diǎn)成形聯(lián)合淚道置管等[10，12-16]。淚點(diǎn)咬切法主要是通過鞏膜咬切器或小梁咬切器切除淚點(diǎn)周圍的組織，擴(kuò)大淚點(diǎn)，術(shù)后易造成淚點(diǎn)周圍的疤痕和組織增生，導(dǎo)致再次狹窄[17]。激光淚點(diǎn)成形術(shù)對(duì)手術(shù)的設(shè)備要求較高，不利于基層醫(yī)院的普及；此外，單純激光淚點(diǎn)術(shù)后也容易再次出現(xiàn)溢淚[18]。Ahmed等[19]對(duì)41例(52眼)患者進(jìn)行三剪式淚點(diǎn)成形術(shù)，手術(shù)成功率達(dá)80.76%(42眼)，解剖成功率90.38%(47眼)，僅9.62%(5只眼)術(shù)后癥狀無明顯改善，三剪式淚點(diǎn)成形術(shù)對(duì)于淚點(diǎn)狹窄的治療有一定的指導(dǎo)意義，但三剪式需部分切除淚點(diǎn)，難以達(dá)到百分百解剖成功率[20]。淚點(diǎn)成形聯(lián)合淚道置管術(shù)，手術(shù)的創(chuàng)傷較大，術(shù)后需要反復(fù)進(jìn)行淚道沖洗防止淚道的再次狹窄；此外，淚道置管術(shù)后鼻淚道管容易發(fā)生脫落[21]，術(shù)后2～3個(gè)月需將鼻淚管拔出，增加了患者的負(fù)擔(dān)[22]。

本研究中提出的改良淚點(diǎn)成形術(shù)式與傳統(tǒng)的淚點(diǎn)成形的手術(shù)方法有所不同，傳統(tǒng)的淚點(diǎn)成形術(shù)一般是單純切除淚點(diǎn)周圍的結(jié)膜組織而起到擴(kuò)大淚點(diǎn)的作用，不利于保留淚點(diǎn)解剖結(jié)構(gòu)的完整性，從而影響淚點(diǎn)的淚泵功能。本研究則是通過顯微剪剪開淚小管的鼻側(cè)水平部和垂直部的結(jié)膜面，形成游離瓣，將該瓣分離成淚小管面和結(jié)膜面，將結(jié)膜面從基底部剪除，將淚小管面縫合于結(jié)膜處。術(shù)中僅剪除部分淚點(diǎn)周圍的結(jié)膜組織，并未切除淚小管的起始部。本研究術(shù)中觀察發(fā)現(xiàn)，淚小管黏膜瓣的厚度與瞼結(jié)膜的厚度十分相似，翻轉(zhuǎn)對(duì)位縫合后所形成的交界面也十分平整，這樣患眼不易產(chǎn)生異物感等不適。術(shù)后新形成的淚點(diǎn)開口較淚點(diǎn)的生理位置略偏向瞼結(jié)膜面，理論上與結(jié)膜囊淚河位置更為接近，利于淚液的排出。本術(shù)式也存在一定不足，淚點(diǎn)向結(jié)膜面內(nèi)移雖不影響外觀，但結(jié)膜面如出現(xiàn)炎癥時(shí)，內(nèi)移的淚點(diǎn)也將會(huì)在一定程度上受到炎癥的干擾。由于眼輪匝肌的收縮與舒張帶動(dòng)淚小管和淚囊產(chǎn)生虹吸力是排淚的原動(dòng)力，本研究術(shù)中并未對(duì)淚點(diǎn)周圍眼輪匝肌進(jìn)行處理；因此，本淚點(diǎn)開大術(shù)對(duì)淚點(diǎn)位置和形態(tài)的改動(dòng)理論上不會(huì)有不良影響。另外，該術(shù)式無皮膚切口，手術(shù)創(chuàng)緣光滑、術(shù)后愈合快速。

光學(xué)相干斷層掃描儀能快速收集高分辨的圖像信息，廣泛用于視網(wǎng)膜和角膜的檢查，為一種無痛、無創(chuàng)傷、非侵入性的檢查工具[23-25]。本研究以O(shè)CT的前節(jié)模塊測(cè)量淚點(diǎn)橫徑和淚河高度，以Munk評(píng)分主觀評(píng)價(jià)輔助評(píng)估臨床療效[7]。淚點(diǎn)橫徑術(shù)后1周較術(shù)前明顯增大，術(shù)后6個(gè)月趨于穩(wěn)定。淚河高度術(shù)后1周淚河高度較前明顯減少，術(shù)后6個(gè)月淚河高度基本不變。Munk評(píng)分術(shù)后1周較術(shù)前明顯降低，術(shù)后6個(gè)月溢淚癥狀基本消失。目前，術(shù)后1周的淚點(diǎn)橫徑較術(shù)前明顯增大，有6例患者出現(xiàn)溢淚、異物感，拆線后癥狀消失，1例淚點(diǎn)周圍組織的局限性充血水腫，使得淚點(diǎn)橫徑暫時(shí)性縮小，通過藥物治療后淚點(diǎn)周圍組織水腫消退，1例對(duì)增生肉芽修剪后治愈。仍有2例患者術(shù)后淚點(diǎn)大小、位置恢復(fù)至正常解剖結(jié)構(gòu)，仍有溢淚癥狀，考慮為功能性溢淚，余患者均淚點(diǎn)周圍組織水腫消退，淚點(diǎn)位正與眼球緊密貼合，患者的溢淚癥狀消失。

綜上所述，保留淚小管固有黏膜的淚點(diǎn)成形術(shù)，手術(shù)方法簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、保留淚小管的固有結(jié)構(gòu)和功能，用于治療淚點(diǎn)狹窄的臨床效果十分顯著。