樊 鑫， 秦珊珊， 張佳佳， 喬婷婷， 尹宇振， 余 飛

(同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，上海 200072)

骨顯像檢查作為腫瘤患者隨訪(fǎng)腫瘤骨轉(zhuǎn)移檢查的常規(guī)項(xiàng)目。腫瘤患者除局部的骨解剖結(jié)構(gòu)改變以外，由于內(nèi)分泌系統(tǒng)的代謝改變及放化療等因素使得骨質(zhì)疏松的發(fā)生率遠(yuǎn)高于正常人群[1]。骨質(zhì)疏松是一種以骨量減低、骨組織細(xì)微結(jié)構(gòu)破壞為主要特征的全身性骨骼疾病，繼而會(huì)增加脆性骨折的發(fā)生率[2]。腫瘤骨轉(zhuǎn)移是乳腺腫瘤、前列腺腫瘤等常見(jiàn)的早期轉(zhuǎn)移途徑，且轉(zhuǎn)移早期多無(wú)明顯癥狀[3-4]，SPECT/CT骨顯像是探測(cè)早期骨轉(zhuǎn)移較為靈敏的一項(xiàng)檢查。腫瘤患者術(shù)后甚至是一些非腫瘤患者術(shù)后，因手術(shù)應(yīng)激等原因也會(huì)引起相關(guān)骨代謝改變，增加骨質(zhì)疏松的患病可能[5]。雙光能X射線(xiàn)吸收法測(cè)量骨密度(bone mineral density, BMD)是現(xiàn)診斷骨質(zhì)疏松的最佳定量指標(biāo)[6]，但其評(píng)價(jià)的部位、診斷的內(nèi)容有限；而SPECT/CT骨顯像在發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移等局部病灶的同時(shí)，特征性部位的顯像劑濃聚，可反映全身骨骼代謝情況[7]。本研究對(duì)SPECT/CT骨顯像診斷骨質(zhì)疏松的正確率、靈敏度進(jìn)行分析，探討SPECT/CT骨顯像作為腫瘤患者隨訪(fǎng)檢查的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科2018年5月—2018年10月，均已行骨密度測(cè)量和骨顯像檢查的研究對(duì)象104例。104例患者中，骨顯像診斷為骨質(zhì)疏松的患者80例，男9例，女71例，平均年齡(64.91±11.34)歲；診斷為骨質(zhì)正常24例，男7例，女17例，平均年齡(55.04±15.69)歲。雙光能X射線(xiàn)吸收法診斷為骨質(zhì)疏松的患者56例，男5例，女51例，平均年齡(65.92±11.59)歲；診斷為骨質(zhì)減低有23例，男5例，女18例，平均年齡(64.13±9.46)歲；診斷為骨質(zhì)正常12例，男3例，女9例，平均年齡(50.75±11.59)歲。

1.2 檢查方法

1.2.1 SPECT/CT骨顯像檢測(cè)方法 (1) 掃描儀器： 采用美國(guó)GE公司的Discovery NM/CT 670機(jī)型，該掃描儀同機(jī)CT為16排螺旋CT，對(duì)所選擇的層面進(jìn)行常規(guī)掃描可達(dá)到診斷級(jí)的要求。(2) 顯像方法： 患者行全身骨顯像和SPECT/CT局部斷層融合顯像檢查時(shí)，經(jīng)手背靜脈注射99mTc-MDP(上海欣科醫(yī)藥有限公司)，成人注射劑量為(7.4～9.25)×108Bq，3h排空膀胱后仰臥于掃描床上，以12～18cm/min的掃描速度從頭到足一次性采集，常規(guī)采集獲得前位和后位2幅圖像。根據(jù)前后位圖像中的有效信息選擇進(jìn)行斷層掃描，以病灶或感興趣部位為中心行SPECT/CT局部斷層融合顯像，首先行10min透射掃描，即CT采集，矩陣256×256，層厚5mm，掃描參數(shù)為120kV，200mA，得到約130個(gè)橫斷面，完成CT透射掃描后，探頭自動(dòng)復(fù)位，隨后行16min發(fā)射掃描，即SPECT采集，360°采集，6°/幀，每幀25s，矩陣128×128，放大倍數(shù)1.28。(3) 圖像重建和融合： SPECT圖像采用迭代重建法，作衰減校正，層厚3.45mm，計(jì)算機(jī)圖像重建處理后獲得橫斷面、冠狀面和矢狀面，再利用軟件自動(dòng)實(shí)現(xiàn)SPECT/CT圖像的同機(jī)融合，最終得到CT、SPECT和SPECT/CT融合圖像。

1.2.2 雙光能X射線(xiàn)骨密度測(cè)定檢測(cè)方法 (1) 骨密度測(cè)定儀器： 采用美國(guó)GE公司的Discovery全身型雙光能X線(xiàn)骨密度儀。(2) 檢查方法： 測(cè)量前輸入患者的身高、體質(zhì)量、年齡、性別等基本信息，患者取仰臥曲膝固定位，應(yīng)用骨密度儀對(duì)受試者的第1～4腰椎進(jìn)行骨密度測(cè)量；再取右下肢內(nèi)旋位，測(cè)量股骨上端包括股骨頸、大轉(zhuǎn)子、股骨干部位的骨密度，計(jì)算出全髖骨密度。掃描時(shí)注意避開(kāi)骨折、骨壓縮變形、受損椎骨、椎體術(shù)后和人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的部位。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 雙光能X射線(xiàn)骨密度測(cè)定診斷標(biāo)準(zhǔn) 臨床上由于不同的骨密度檢測(cè)儀的絕對(duì)值不同，通常使用T值作為骨質(zhì)變化的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[8]，具體如下。正常： T值≥-1.0；骨量減少： -1.0

1.3.2 骨顯像的骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn) 由兩位核醫(yī)學(xué)科高年資醫(yī)師共同閱片，對(duì)圖像進(jìn)行審閱，除圖像資料外，患者的主訴、體征、相關(guān)輔助檢查等臨床資料均提供給醫(yī)師參考。根據(jù)CT和SPECT融合圖像中骨骼功能代謝和解剖結(jié)構(gòu)的改變，并結(jié)合患者癥狀、病史、臨床檢查結(jié)果等作出診斷，若意見(jiàn)不一致時(shí)，由兩位醫(yī)師協(xié)商后確診。

顯像劑99mTc-MDP通過(guò)化學(xué)吸附，與骨骼結(jié)合可反映骨的代謝狀況及新骨形成情況。全身骨顯像顯示： 顱骨放射性彌漫性增高呈“頭盔樣”；胸骨放射性增濃呈“領(lǐng)帶樣”；脊柱椎體顯像劑放射性欠均勻分布，雙側(cè)肋骨放射性分布稀疏，雙腎及膀胱顯影淺淡等影像學(xué)特征；滿(mǎn)足以上3項(xiàng)表現(xiàn)者即可診斷為骨質(zhì)疏松。

1.3.3 腫瘤骨轉(zhuǎn)移診斷標(biāo)準(zhǔn) SPECT/CT診斷骨轉(zhuǎn)移陽(yáng)性病變標(biāo)準(zhǔn)： SPECT圖像示左右不對(duì)稱(chēng)的不規(guī)則形狀異常放射性濃聚或缺損灶，伴CT圖像上相應(yīng)部位見(jiàn)骨質(zhì)破壞者診斷為骨轉(zhuǎn)移陽(yáng)性；無(wú)骨質(zhì)破壞但患者有骨痛癥狀者被判為骨轉(zhuǎn)移陽(yáng)性。診斷骨轉(zhuǎn)移可能的標(biāo)準(zhǔn)是： SPECT圖像見(jiàn)放射性濃聚或缺損灶左右不對(duì)稱(chēng)、形狀不規(guī)則，CT圖像上未見(jiàn)骨質(zhì)破壞、軟組織腫塊，患者未覺(jué)骨痛。診斷為良性病變標(biāo)準(zhǔn)： 放射性濃聚灶左右對(duì)稱(chēng)且位于腰骶關(guān)節(jié)、骶髂關(guān)節(jié)等處的代謝相關(guān)征象；或肋骨處的放射性濃聚灶呈類(lèi)圓形，患者未覺(jué)骨痛，或有創(chuàng)傷、非病理性骨折史。所有影像診斷均經(jīng)臨床隨訪(fǎng)、或病理穿刺結(jié)果證實(shí)后，最終明確診斷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 SPECT骨顯像與骨密度交叉診斷骨質(zhì)疏松結(jié)果

104例患者中，骨顯像與骨密度皆診斷為骨質(zhì)疏松的患者54例，同時(shí)診斷為骨質(zhì)正常的患者9例；骨顯像診斷正常而骨密度診斷為骨質(zhì)疏松的患者有2例，骨顯像診斷為骨質(zhì)疏松而骨密度診斷為骨質(zhì)正常的患者有3例，見(jiàn)表1。經(jīng)SPSS 20.0軟件對(duì)樣本進(jìn)行一致性檢驗(yàn)分析，得Kappa系數(shù)為0.738，表示在測(cè)量腰椎和股骨骨質(zhì)變化上，骨顯像與骨密度測(cè)定法對(duì)于骨質(zhì)疏松的診斷具有較好的一致性。

表1 兩種檢查方法診斷骨質(zhì)變化的結(jié)果統(tǒng)計(jì)

2.2 SPECT骨顯像診斷骨質(zhì)疏松結(jié)果評(píng)價(jià)

以骨密度測(cè)定結(jié)果結(jié)合患者體征、臨床隨訪(fǎng)作為診斷骨質(zhì)疏松的金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)表2中的兩種方法檢測(cè)出的骨質(zhì)疏松和骨質(zhì)正?；颊呷藬?shù)進(jìn)行分析，骨顯像診斷骨質(zhì)疏松的靈敏度為96%；特異度為75%；誤診率為25%；漏診率為3%；正確率為92%。結(jié)果表明，SPECT骨顯像診斷骨質(zhì)疏松的準(zhǔn)確度高，臨床應(yīng)用價(jià)值較好。

兩種檢測(cè)方法交叉診斷時(shí)會(huì)出現(xiàn)兩種診斷結(jié)果不同步情況。圖1A為SPECT骨顯像診斷骨質(zhì)疏松的真陽(yáng)性情況下，同時(shí)骨密度檢查為假陰性。該臨床診斷為股骨頭壞死、骨質(zhì)疏松，但骨密度未診斷為骨質(zhì)疏松，可能由于受骨密度診斷僅取局部骨密度測(cè)量的影響；此患者SPECT骨顯像上“黑顱征”，“領(lǐng)帶征”等骨質(zhì)疏松征象明顯，另髖部局部病灶高代謝，加做SPECT/CT融合顯像示病灶局部結(jié)構(gòu)清晰，圖1B與圖1A為同一患者?？梢?jiàn)患者右側(cè)股骨局部高代謝合并解剖結(jié)構(gòu)破壞。圖1C患者骨顯像與骨密度診斷骨質(zhì)疏松為陰性，骨顯像上未見(jiàn)骨質(zhì)疏松相關(guān)的征象，臨床隨訪(fǎng)骨質(zhì)疏松情況也為陰性。圖1D患者骨密度診斷為骨量減低，SPECT圖像上可見(jiàn)骨質(zhì)疏松征象，診斷為骨質(zhì)疏松。

圖1 患者SPECT/CT骨顯像圖Fig.1 SPECT/CT bone imaging diagrams of patientsA： 骨質(zhì)疏松合并股骨頭壞死全身SPECT骨顯像；B： 股骨頭壞死局部SPECT/CT融合顯像；C： 骨質(zhì)疏松陰性患者SPECT骨顯像；D： 骨質(zhì)疏松陽(yáng)性患者SPECT骨顯像

2.3 SPECT/CT骨顯像發(fā)現(xiàn)腫瘤骨轉(zhuǎn)移結(jié)果評(píng)價(jià)

104例患者中有55例腫瘤患者，其中47例乳腺癌患者，2例前列腺癌患者，其余腫瘤患者6例。55例腫瘤患者中，43例平掃后加做局部斷層，其中22例診斷骨轉(zhuǎn)移陽(yáng)性，4例診斷為骨轉(zhuǎn)移陽(yáng)性可能。后期經(jīng)病理或臨床隨訪(fǎng)均證實(shí)22例骨轉(zhuǎn)移陽(yáng)性患者確診腫瘤骨轉(zhuǎn)移診斷。幾種類(lèi)型腫瘤中骨顯像發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移的檢出率結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 不同類(lèi)型腫瘤骨轉(zhuǎn)移的陽(yáng)性率

2.4 乳腺癌患者骨質(zhì)疏松的患病率

選取研究對(duì)象中最好發(fā)骨轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者，初步分析乳腺癌患者骨質(zhì)疏松的發(fā)病人數(shù)，47例乳腺癌患者中，骨質(zhì)疏松22例，患病率為47%。

3 討 論

骨質(zhì)疏松起病隱匿，潛在風(fēng)險(xiǎn)大，其早期診斷具有重要意義。在本研究中，骨顯像診斷骨質(zhì)疏松的靈敏度為96%，正確率為92%。骨密度診斷為骨量減低的36例患者中，23例經(jīng)SPECT骨顯像診斷為骨質(zhì)疏松，主要原因考慮為骨質(zhì)疏松形成早期，骨吸收與骨再建間的平衡失調(diào)及骨礦物質(zhì)丟失,成骨活動(dòng)增多從而骨顯像劑攝取增多表現(xiàn)為特征部位的顯像劑濃聚，但其骨量丟失的程度未達(dá)到骨密度測(cè)定診斷為骨質(zhì)疏松的標(biāo)準(zhǔn)，SPECT骨顯像的顯像劑濃聚在骨密度改變之前，骨代謝活性的變化引起可見(jiàn)的放射性升高[9]。骨密度測(cè)定限于其檢查部位僅為腰椎和髖關(guān)節(jié),腰椎退行性變引起的脊柱部位骨鈣沉積、腹主動(dòng)脈鈣化等改變都會(huì)影響其測(cè)量結(jié)果[10]。骨密度測(cè)定探測(cè)的只是腰椎和股骨的情況，而全身的骨質(zhì)變化并不同步[11]，顱骨、胸骨、腰椎早于肋骨、股骨發(fā)生骨質(zhì)代謝改變[12]。

在本研究的55例腫瘤患者中，檢出骨質(zhì)疏松42例，骨轉(zhuǎn)移陽(yáng)性患者20例，骨轉(zhuǎn)移陽(yáng)性率為36.3%，體現(xiàn)了SPECT/CT骨顯像作為腫瘤患者隨訪(fǎng)項(xiàng)目檢測(cè)骨轉(zhuǎn)移的必要性。SPECT/CT骨顯像能夠顯示全身骨骼,反映骨骼的骨質(zhì)變化及病灶、轉(zhuǎn)移灶的具體部位，結(jié)合代謝情況，大多可以定性，作為骨質(zhì)疏松的診斷或補(bǔ)充診斷,具有肯定的臨床價(jià)值[13]。同時(shí)，SPECT/CT顯像還可顯示腫瘤的淋巴結(jié)浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移情況[14-15]。乳腺癌患者47%的骨質(zhì)疏松患病率，表明乳腺癌患者與繼發(fā)骨質(zhì)疏松具有較高的相關(guān)性，有進(jìn)行隨訪(fǎng)的必要。

SPECT/CT骨顯像不僅可以反映全身骨骼代謝改變情況，還有助于檢出代謝性骨病相關(guān)的局部并發(fā)癥，如椎體壓縮性骨折、微小骨折、骨壞死等，克服了骨密度檢查時(shí)測(cè)量結(jié)果受腰椎退行性變的影響[16]。SPECT/CT骨顯像并非診斷骨質(zhì)疏松癥的金標(biāo)準(zhǔn)，但對(duì)于惡性腫瘤患者伴發(fā)骨質(zhì)疏松癥、骨質(zhì)疏松伴骨折與骨轉(zhuǎn)移瘤的鑒別診斷等方面可提供重要的臨床參考意義[17]。SPECT/CT顯像觀測(cè)到的腫瘤轉(zhuǎn)移情況可對(duì)腫瘤進(jìn)行進(jìn)一步精確的分級(jí)、分期，指導(dǎo)臨床治療[18]。對(duì)于骨質(zhì)疏松患者常見(jiàn)的背痛表現(xiàn)，SPECT/CT顯像可用于篩查病因，明確診斷[19]。

因SPECT/CT骨顯像與骨密度測(cè)定對(duì)于診斷骨質(zhì)疏松具有較好的相關(guān)性，SPECT/CT骨顯像同時(shí)是乳腺癌、前列腺癌患者隨訪(fǎng)腫瘤轉(zhuǎn)移情況的常規(guī)檢查，所以在好發(fā)骨轉(zhuǎn)移的腫瘤患者術(shù)后隨訪(fǎng)中，SPECT/CT骨顯像可以替代骨密度測(cè)定診斷骨代謝疾病。

綜上所述，SPECT/CT骨顯像和骨密度測(cè)定診斷骨質(zhì)疏松均較準(zhǔn)確，兩者間具有較好的一致性，同時(shí)SPECT/CT骨顯像診斷骨質(zhì)疏松具有更高的靈敏度。對(duì)于好發(fā)骨轉(zhuǎn)移的腫瘤患者隨訪(fǎng)，SPECT/CT顯像可替代骨密度測(cè)定診斷骨質(zhì)疏松，能夠減少患者的檢查成本，降低患者受到的輻射損害。盡管如此，SPECT/CT骨顯像仍具有一定局限性，有待下一步進(jìn)行更深入的研究；同時(shí)，還存在當(dāng)前的融合圖像處理技術(shù)有偽影、本底顯影較強(qiáng)等不足。相信隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展及與相關(guān)技術(shù)理論的進(jìn)一步融合,SPECT/CT骨顯像在骨骼系統(tǒng)疾病的診斷中將發(fā)揮更大的作用。