王濱

【摘 要】 目的：探討血液凈化聯(lián)合烏司他丁在急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒中的治療價值。方法：選取2017-2018年在齊齊哈爾市第一醫(yī)院急診內(nèi)科住院的急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的患者為研究對象，按照隨機(jī)抽取的方式將其劃分為實(shí)驗(yàn)組（血液灌流+血液濾過聯(lián)合烏司他丁）和對照組，每組24例，檢測入組患者入院即刻﹑入院24小時﹑入院7日的腫瘤壞死因子﹑C-反應(yīng)蛋白﹑白介素-1水平﹑肌酐﹑谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平，觀察膽堿酯酶恢復(fù)時間﹑住院時間﹑死亡率，比較兩組間數(shù)值變化情況。結(jié)果：兩組患者組內(nèi)IL-1 ﹑TNF-ɑ﹑CRP﹑谷丙轉(zhuǎn)氨酶及肌酐均降低，與入院即刻對比，P<0.05減低，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組間同一時刻IL-1 ﹑TNF-ɑ﹑CRP﹑谷丙轉(zhuǎn)氨酶及肌酐與入院即刻對比，P<0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者膽堿酯酶恢復(fù)時間對比，P<0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者住院時間對比，P<0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者死亡率對比，P<0.01，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：證明兩組患者治療均能有效降低IL-1 ﹑TNF-ɑ﹑，CRP﹑谷丙轉(zhuǎn)氨酶及肌酐水平，實(shí)驗(yàn)組降低IL-1 ﹑TNF-ɑ﹑CRP﹑谷丙轉(zhuǎn)氨酶及肌酐水平更顯著。實(shí)驗(yàn)組膽堿酯酶恢復(fù)時間較對照組短，減少住院時間，減低患者死亡率對比中優(yōu)于對照組組。

【關(guān)鍵詞】? 血液灌流;血液濾過;烏司他丁;有機(jī)磷農(nóng)藥中毒

【中圖分類號】R715【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A【文章編號】1005-0019（2019）09-003-01

有機(jī)磷農(nóng)藥在我國是應(yīng)用最廣泛的殺蟲劑，對人畜均有強(qiáng)烈的毒性，其可以通過消化道﹑呼吸道及皮膚進(jìn)入體內(nèi)。我國每年大約有10萬人中毒，急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒（AOPP）經(jīng)消化道攝入占絕大多數(shù)，病死率可達(dá)26.2%，尤其是重度有機(jī)磷中毒，他可導(dǎo)致多臟器功能不全的發(fā)生，發(fā)生率21.2-40.5%，病死率更可高達(dá)67.6-75.3%[1]，所以重度有機(jī)磷中毒嚴(yán)重危害了我國人民的生命安全，針對AOPP，國內(nèi)外已形成了較成熟的治療方案，包括清除毒物﹑肟類復(fù)能劑的應(yīng)用﹑拮抗藥物的應(yīng)，但其中急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病情變化快﹑病情復(fù)雜﹑病情高危﹑并發(fā)癥多﹑死亡率高﹑我國醫(yī)療條件分布不均的情況，尚需完善及簡化治療方案，以達(dá)到提高搶救成功率﹑降低病死率的目的。近年來，我科在常規(guī)治療治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)用烏司他丁聯(lián)合血液凈化治療急性重癥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒取得了滿意的療效，現(xiàn)報道如下：

1 一般資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 選擇2017-2018年在齊齊哈爾市第一醫(yī)院急診內(nèi)科住院的急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的患者為研究對象，按照隨機(jī)抽取的方式將其劃分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，每組24例，實(shí)驗(yàn)組（男11例，女13例，平均年齡33.1±16.7歲，平均中毒時間3.4±0.8小時），對照組（男10例，女14例，平均年齡31.3±14.8歲，平均中毒時間3.8±0.5小時），均簽署知情同意書。

1.1.2 全部患者均符合急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)，參照第二版《急診醫(yī)學(xué)》。

1.1.3 如有下列情況給予排除，合并其他農(nóng)藥中毒或藥物中毒的，嚴(yán)重的重要臟器損害的，對所應(yīng)用藥物有過敏情況的，未完成實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組治療：①患者入院后即刻徹底洗胃，可酌情多次洗胃。②導(dǎo)泄。③早期足量肟類復(fù)能劑的應(yīng)用。④給予拮抗藥物阿托品。⑤對癥治療，如呼吸肌麻痹可給予機(jī)械通氣，保護(hù)重要臟器功能，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍等。⑥血液凈化治療：治療方式為血液灌流+血液濾過，血液灌流器為健帆-800A及其配套耗材HA-300，時間2小時，血濾機(jī)為瑞典金寶Prisma flex及其配套耗材M100，治療10小時。均為肝素預(yù)充，抗凝，入院24小時行第二次血液凈化治療。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組治療：在對照組治療的基礎(chǔ)上加用烏司他?。◤V東天普生化醫(yī)藥股份有限公司）20萬U/次，日兩次靜點(diǎn)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察實(shí)驗(yàn)組及對照組入院即刻﹑入院24小時﹑入院7日的肌酐（SCr）﹑谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）﹑腫瘤壞死因子（TNF-ɑ）﹑C-反應(yīng)蛋白（CRP）﹑白介素-1（IL-1）水平，觀察膽堿酯酶恢復(fù)時間﹑住院時間﹑死亡率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)注差表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用λ2檢驗(yàn)。P<0.05，為差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對實(shí)驗(yàn)組和對照組患者一般情況的統(tǒng)計(jì)，兩組間性別﹑年齡﹑平均中毒時間，P>0.05，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

2.2 兩組患者IL-1 ，TNF-ɑ，CRP比較

兩組患者組內(nèi)IL-1 ，TNF-ɑ，CRP均降低，與入院即刻對比，P<0.05減低，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證明兩組患者治療均能有效降低IL-1 ，TNF-ɑ，CRP水平。兩組間同一時刻IL-1 ，TNF-ɑ，CRP水平對比，P<0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證明實(shí)驗(yàn)組降低IL-1 ，TNF-ɑ，CRP更顯著。見表-1。

2.3? 兩組患者谷丙轉(zhuǎn)氨酶及肌酐水平對比

兩組患者組內(nèi)谷丙轉(zhuǎn)氨酶及肌酐水平均降低，與入院即刻對比，P<0.05減低，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證明兩組患者治療均能有效降低谷丙轉(zhuǎn)氨酶及肌酐水平。兩組間同一時刻谷丙轉(zhuǎn)氨酶及肌酐水平對比，P<0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證明實(shí)驗(yàn)組降低谷丙轉(zhuǎn)氨酶及肌酐水平更明顯。見表-2。

2.4 兩組患者膽堿酯酶恢復(fù)時間，住院時間，死亡率對比

兩組患者膽堿酯酶恢復(fù)時間對比，P<0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證明膽堿酯酶恢復(fù)實(shí)驗(yàn)組所用時間更短。兩組患者住院時間對比，P<0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證明實(shí)驗(yàn)組患者住院時間更短。兩組患者死亡率對比，P<0.01，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證明實(shí)驗(yàn)組能更顯著降低患者死亡率。見表-3。

3 討論

CRP是機(jī)體受到病原微生物的入侵或組織器官損傷等刺激，由炎癥因子誘導(dǎo)最終在肝臟合成的一種靈敏的急性時相蛋白，健康人體內(nèi)CRP水平很低，在急性刺激情況下，其含量會急劇達(dá)到一個峰值，是一種組織損傷及炎癥反應(yīng)的指標(biāo)[2]。CRP與疾病活動性有良好的相關(guān)性，可以用來作為治療中的監(jiān)測指標(biāo)[3]。白細(xì)胞介素是類非常重要的炎性因子，目前以白介素命名炎性因子多達(dá)29種，他們不僅在免疫細(xì)胞的成熟活化增殖等過程中起作用，而且還參與機(jī)體多種病理及生理過程，其中IL-1是由TNF-ɑ誘導(dǎo)，在巨噬細(xì)胞中產(chǎn)生，能夠刺激免疫細(xì)胞增殖分化，提高其功能，并能傳遞生物信息，使炎癥因子的生物學(xué)效應(yīng)進(jìn)一步放大，從而引起機(jī)體的損傷更加嚴(yán)重。TNF-ɑ是人體內(nèi)在應(yīng)激，感染等因素刺激下較早產(chǎn)生的炎性因子，是中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞的激活劑，誘導(dǎo)各種細(xì)胞凋亡，導(dǎo)致組織，器官的損傷及功能障礙，他的大量釋放能促進(jìn)炎性級聯(lián)反應(yīng)的發(fā)生，誘導(dǎo)其他炎性因子的過度釋放，炎癥因子并不是獨(dú)立存在的，也不是單獨(dú)作用的，他們之間通過分泌的互相調(diào)節(jié)，受體表達(dá)的互相調(diào)控及生物學(xué)效應(yīng)的互相影響，組成了網(wǎng)絡(luò)而互相加強(qiáng)或拮抗。炎癥反應(yīng)的持續(xù)加重，可最終導(dǎo)致全身炎性反應(yīng)綜合征（SIRS）及多臟器功能不全（MODS）的發(fā)生[4]。以調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)為作用靶點(diǎn)的藥物，如TNF-ɑ抑制劑（依那西普），可能在有機(jī)磷農(nóng)藥中毒治療中起一定的作用[5]。

烏司他丁是在健康人尿液中提取并純化出來的一種蛋白水解酶抑制劑，其具有穩(wěn)定細(xì)胞溶酶體膜，清除氧自由基和超氧化物，抑制炎癥因子的過度釋放，從而起到抗炎，抑制細(xì)胞，組織，器官的損傷， 并有改善微循環(huán)的作用。動物實(shí)驗(yàn)表明[6]：烏司他丁能穩(wěn)定百草枯中毒大鼠肺泡上皮細(xì)胞的細(xì)胞膜，抑制炎癥因子的釋放，阻斷氧自由基，炎癥因子過度釋放產(chǎn)生的不良反應(yīng)，并能保護(hù)毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，改善微循環(huán)，從而抑制炎過度癥反應(yīng)的發(fā)生。

急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒不僅會導(dǎo)致毒蕈堿樣，煙堿樣癥狀，還會增加MODS的風(fēng)險，MODS被認(rèn)為是患者的主要死因。急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時，大量的毒物刺激，使機(jī)體處于急性應(yīng)激的狀態(tài)，通過激活中性粒細(xì)胞，巨噬細(xì)胞等免疫細(xì)胞，刺激機(jī)體產(chǎn)生大量的炎癥因子，如TNF-ɑ，IL-1等，TNF-ɑ，IL-1等炎癥因子還參與了中間綜合征的發(fā)生及發(fā)展過程[7]，并能誘導(dǎo)肝臟大量合成CRP，過量的炎癥因子水平可導(dǎo)致SIRS，SIRS是MODS的基礎(chǔ)，炎癥因子的失控性釋放是演變成MODS的基礎(chǔ)，所以早期清除過量的炎癥因子是阻斷急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒發(fā)展至MODS的關(guān)鍵。

目前血液凈化治療可分為血液透析，血液濾過，血液灌流，血漿置換。血液灌流聯(lián)合血液濾過在有機(jī)磷農(nóng)藥中毒中的治療中日益受到重視[8]。血液灌流可以清除血液中的中大分子物質(zhì)，包括與血漿蛋白結(jié)合的物質(zhì)，脂溶性大的物質(zhì)，炎癥因子，90%農(nóng)藥及藥物中毒，但難以糾正中毒所致的病理生理變化[9]單獨(dú)使用存在諸多弊端[10]。血液濾過不改變患者的滲透壓，對血流動力學(xué)要求少，且能調(diào)控體內(nèi)液體量，并能維持機(jī)體的酸堿及電解質(zhì)平衡，既能夠清除少量毒物，又能清除炎癥因子，避免多器官組織損傷，為中毒及多臟器功能衰竭等危重患者開辟了一條新的救治途徑，其強(qiáng)大濾過、清除作用在臨床治療中起到了關(guān)鍵作用[11]，所以我科在急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒中采用血液灌流聯(lián)合血液濾過的治療方式。

本研究發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組與對照組比較，能更加顯著的降低IL-1 ，TNF-ɑ，CRP，ALT，SCr水平，減少SIRS的發(fā)生，保護(hù)了肝，腎的臟器功能，并能縮短膽堿酯酶恢復(fù)時間，減少住院天數(shù)，并明顯提高搶救成功率，減低死亡率。綜上所述：烏司他丁聯(lián)合血液凈化治療急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，是值得推廣的，尤其是在不能進(jìn)行血液凈化治療措施的地區(qū)，及早應(yīng)用烏司他丁治療，可使患者受益。

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