周干興

【摘 要】 慢性傷口屬于常見且多發(fā)疾病，成為臨床醫(yī)學(xué)一直難以攻克的難關(guān)。本文探討了干擾傷口愈合原因、挑選敷料、慢性傷口的護(hù)理措施，以推動(dòng)慢性傷口治療與護(hù)理得到深入發(fā)展。

【關(guān)鍵詞】 慢性傷口;護(hù)理;進(jìn)展

【中圖分類號(hào)】R248.3【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A【文章編號(hào)】1005-0019（2019）09-287-01

慢性傷口指超過4-8周仍未愈合的傷口，是各類潛在因素所致，主要為糖尿病、下肢靜脈潰瘍、壓瘡等[1]。慢性傷口嚴(yán)重影響患者日常生活，帶去重大經(jīng)濟(jì)壓力，如果不及時(shí)治療，錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)，可導(dǎo)致嚴(yán)重后果，如：截肢，所以，探討慢性傷口的治療與護(hù)理就顯得極為重要。

1 干擾傷口愈合原因

1.1 整體性原因

1.1.1 營(yíng)養(yǎng)素代謝

（1） 蛋白質(zhì)。傷口愈合不可或缺的物質(zhì)就是蛋白質(zhì)，機(jī)體受到創(chuàng)傷后，整個(gè)組織是分解狀態(tài)，致機(jī)體蛋白質(zhì)缺乏。缺乏蛋白質(zhì)就無法提供組織愈合的條件，同時(shí)，血管內(nèi)滲透壓下降，水分浸透到組織間隙，致局部組織出現(xiàn)水腫，使得愈合較難愈合，且吞噬作用受到影響，機(jī)體存在被感染的高風(fēng)險(xiǎn)[2-3]。

（2） 維生素。缺乏維生素A會(huì)影響傷口愈合，上皮組織正常功能得以保證的不可缺少的物質(zhì)就是維生素A，其可以推動(dòng)上皮生長(zhǎng)，加快傷口愈合速度。機(jī)體受到創(chuàng)傷后，會(huì)消耗大量維生素B，尤其是嚴(yán)禁進(jìn)食病人，更容易缺少維生素B，以致影響傷口愈合。缺乏維生素B會(huì)阻止纖維細(xì)胞合成，傷口愈合進(jìn)度受到影響[4]。

（3） 微量元素。傷口愈合中也不可以缺少微量元素，包括：鋅、銅、 鐵等，而鋅對(duì)機(jī)體發(fā)揮的作用更多。

1.1.2 心理狀況

心理緊張會(huì)致機(jī)體對(duì)抗感染能力下降，并對(duì)機(jī)體免疫功能帶去影響，從則延長(zhǎng)傷口愈合時(shí)間。精神壓力會(huì)削弱細(xì)胞活性，減緩傷口愈合速度。

1.1.3 年齡

老年人得病，有抑郁情況，出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)狀況不佳及免疫功能降低，用藥過多，這些因素都會(huì)延長(zhǎng)傷口愈合時(shí)間。

1.1.4 糖尿病

實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病未得到有效控制的患者，傷口愈合困難，究其原因是糖尿病患者四周組織血液運(yùn)輸循環(huán)欠佳所致，再加上患者體內(nèi)白細(xì)胞未能正常游動(dòng)，從而無法有效壓制炎癥，既而傷口愈合受到影響[5]。

1.1.5 肥胖

肥胖患者機(jī)體脂肪較多，手術(shù)后傷口容易有脂肪液化現(xiàn)象，從而傷口愈合延遲。

1.1.6 溫度

仇鐵英，黃金等[6]研究證明，患者體溫維持在 37 ℃，且創(chuàng)面四周表皮溫度維持在30 ℃上下時(shí)，是促進(jìn)皮膚血液循環(huán)最佳時(shí)機(jī)，加快血管供血，推動(dòng)組織傷口較好愈合。

1.2 部分性原因

傷口愈合受到影響的原因還有是部分性因素所致，包括傷口感染、傷口產(chǎn)生異物，出現(xiàn)滲液，傷口四周與皮膚出現(xiàn)腫脹，局部血液循環(huán)狀況，傷口特性，即惡性腫瘤破爛潰瘍、 結(jié)核性膿腫破爛潰瘍。

2 敷料類型與挑選

護(hù)理創(chuàng)面前，應(yīng)首先明確傷口護(hù)理要求，依據(jù)不同敷料的特性，確定敷料的類型，依據(jù)創(chuàng)面尺寸及傷口深度。挑選合適的敷料，觀察傷口狀況，以判定有無減壓或加壓包扎的必要，要觀察傷口四周皮膚狀況，以確定所使用敷料的粘性度。

2.1 敷料分類

新型密閉式敷料分成以下4類：

（1）水凝膠敷料：包括德濕舒、多愛膚、康惠爾等類型。

（2）薄膜類敷料：包括安舒妥、透明傷口薄膜等類型。

（3）藻酸鹽類敷料：包括德濕康、藻酸鈣、藻酸鹽等種類。

（4）泡沫類敷料。

2.2 敷料的特性

2.2.1 水凝膠敷料

此類敷料應(yīng)用于下述創(chuàng)面，即：局部皮層或全皮層受損，傷口出現(xiàn)黃色腐肉或黑色壞死。其特性是推動(dòng)機(jī)體自身清理創(chuàng)面，竇道與腔隙可用此敷料進(jìn)行填充，具有一定的吸收能力，但是此敷料的不足是需要用二級(jí)敷料加以固定，過多涂抹此敷料易致浸漬，故有較多滲液與感染的傷口不適合此類敷料[7-8]。

2.2.2 薄膜類敷料

此類型敷料用于處理表淺與局部皮層受損的傷口，Ⅱ～Ⅲ期的壓瘡，及出現(xiàn)滲液量為小到中等量的傷口。其特點(diǎn)是推動(dòng)機(jī)體自行溶解清理創(chuàng)面，吸收小到中等量的滲液，可防水防菌，不需要二級(jí)敷料;但是其局限是易拉傷創(chuàng)面四周脆弱皮膚，易上卷，所以不可以用于處理感染的傷口及骨頭筋腱向外暴露的創(chuàng)面[9-10]。

2.2.3 藻酸鹽類敷料

應(yīng)用這種敷料處置有中到大的滲液量的創(chuàng)面，出血較少的傷口。其的特點(diǎn)是可以較好凝血、止血，可吸收超過自身重量17-20倍的滲液量;其缺陷在于無法處理干的創(chuàng)面與出現(xiàn)焦痂的傷口，需要用二級(jí)敷料進(jìn)行固定[11]。

2.2.4 泡沫類敷料

大部分性質(zhì)的創(chuàng)面都可以應(yīng)用此類敷料處理，其特性是可以吸收中至大量的滲液量，避免肉芽組織出現(xiàn)水腫，不會(huì)浸漬四周皮膚[12]。它的劣勢(shì)在于無法處置干的創(chuàng)面與出現(xiàn)焦痂的傷口。

2.3 挑選敷料

與傳統(tǒng)敷料相比，新型敷料的優(yōu)勢(shì)是降低換藥次數(shù)，降低感染率，促進(jìn)傷口盡快愈合，操作便捷;再加上新型敷料的材質(zhì)特性，更換敷料當(dāng)中可以緩解病人疼痛，不會(huì)過多損傷新愈合的上皮組織，較小遮蓋，不容易脫落，患者會(huì)有舒適感[13-14]。誠(chéng)然，沒有哪種敷料是完美無缺，能夠普遍通用，因此，傷口不同就要應(yīng)用不同種類的敷料，要依據(jù)實(shí)際情況，挑選最有效、最安全、操作便捷且有較高效價(jià)比的敷料，用于處理創(chuàng)面。

3 慢性傷口護(hù)理

3.1 持續(xù)性護(hù)理

治療慢性傷口患者的難度較大且時(shí)間較長(zhǎng)，帶給家庭與社會(huì)沉重的經(jīng)濟(jì)壓力。采取持續(xù)性護(hù)理，可以整體且連續(xù)的治療傷口，促進(jìn)傷口最終愈合。廖茜，王文，吳小欽等[15]認(rèn)為持續(xù)性護(hù)理可以徹底解決病人及家屬的實(shí)際問題，無需患者多次來往醫(yī)院，省去交通費(fèi)用，提升生活質(zhì)量。袁永超[16]的研究中，當(dāng)患者還在住院時(shí)，向患者及家屬進(jìn)行傷口相關(guān)護(hù)理措施的培訓(xùn)，患者出院后，通過電話、微信/QQ 等方式，隨訪病人傷口狀況，給予相應(yīng)指導(dǎo)。Van Koppen C J， Hartmann R W[17]針對(duì)壓瘡患者，采取遠(yuǎn)程居家護(hù)理，他們認(rèn)為遠(yuǎn)程模式可以利于給邊遠(yuǎn)地區(qū)與行動(dòng)不便患者提供醫(yī)療保健服務(wù)。Liu S，He C等[18]針對(duì)慢性傷口的兒童，實(shí)施以家庭為中心的護(hù)理模式，他們主張此種護(hù)理模式可以調(diào)解兒童就醫(yī)時(shí)的緊張與害怕心理，提高患兒與家屬對(duì)傷口的了解程度。傷口持續(xù)性護(hù)理模式還處在摸索過程中，還有下述問題存在：處理傷口專業(yè)人手不足，未嚴(yán)格在無菌環(huán)境下進(jìn)行換藥，拍攝傷口照片失真，這此問題都會(huì)給醫(yī)務(wù)人員的判定帶去影響，這就需要我們進(jìn)一步改善。

3.2 營(yíng)養(yǎng)護(hù)理

傷口愈合當(dāng)中，很重要的一部分就是營(yíng)養(yǎng)，營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)延緩傷口愈合。實(shí)踐調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)老年糖尿病患者都有營(yíng)養(yǎng)不良的問題，營(yíng)養(yǎng)狀況與糖尿病潰瘍成反比例關(guān)系。Richmond N A，Lamel S A等[19]在評(píng)估106例慢性傷口患者營(yíng)養(yǎng)狀況后，發(fā)現(xiàn)此類群體中發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不足的機(jī)率最低為10.38%（11/106），最高達(dá)到41.51%（44/106），且伴有合并癥患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良狀況的機(jī)率更高。研究證明，護(hù)理糖尿病患者的傷口時(shí)，給予患者進(jìn)食低糖指數(shù)的食物;對(duì)于慢性腎病患者，每在攝入蛋白質(zhì)量應(yīng)控制在0.8g/kg范圍內(nèi)，可以攝入適量植物蛋白;而護(hù)理惡化腫瘤患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)讓患者多進(jìn)食膳食纖維素與蛋白質(zhì)，降低脂肪攝入量。營(yíng)養(yǎng)對(duì)傷口愈合有著不可替代的重要作用，然而大部分患者并不了解正確攝取營(yíng)養(yǎng)的方法，故應(yīng)當(dāng)開設(shè)營(yíng)養(yǎng)咨詢門診，以提供更為專業(yè)的營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)與護(hù)理給慢性傷口患者。

3.3 心理照顧

心理狀態(tài)會(huì)給傷口愈合帶去直接或間接的影響，焦慮與抑郁情緒會(huì)對(duì)機(jī)體內(nèi)分泌與免疫功能產(chǎn)生直接影響;壓力會(huì)促進(jìn)分泌傷口炎癥細(xì)胞因子;抑郁心理會(huì)打亂睡眠規(guī)律，進(jìn)而打破正常內(nèi)分泌平衡，上述因素都是致傷口愈合延遲的原因。肖禾，施宗平[20]翻譯引進(jìn) WOWI 量表評(píng)定190例慢性傷口患者的積極心理狀態(tài)，結(jié)果表明此類患者平均得分為（57.62±9.85）分，屬于中等水平，由此說明，傷口專科護(hù)士治療處置傷口時(shí)，應(yīng)當(dāng)密切觀察患者的心理狀態(tài)，開展針對(duì)性心理護(hù)理，讓患者保持積極樂觀的心理，以促進(jìn)傷口盡早愈合。蔣琪霞，徐娟，郭艷俠等[21]研究中醫(yī)的五行音樂療法，即角、徵、宮、商、羽，調(diào)節(jié)慢性傷口患者負(fù)面心理的成效，每天治療1次，每次治療30min，持續(xù)治療4周，最后實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明患者的焦慮情緒得到顯著緩解。

3.4 慢性傷口清洗、清創(chuàng)

臨床上應(yīng)用的慢性傷口清創(chuàng)理論基礎(chǔ)主要有有限清創(chuàng)理論、傷口床準(zhǔn)備理論、傷口濕性愈合理論、生物膜理論，長(zhǎng)期大量的研究證實(shí)在慢性傷口清創(chuàng)中具有重要的應(yīng)用價(jià)值。當(dāng)前慢性傷口清創(chuàng)的主要方法分為外科手術(shù)清創(chuàng)、物理清創(chuàng)、保守銳器清創(chuàng)、酶清創(chuàng)、自溶性清創(chuàng)、生物清創(chuàng)、超聲波清創(chuàng)等方式。其中手術(shù)清創(chuàng)可在較短時(shí)間內(nèi)清除大量的壞死組織，但會(huì)導(dǎo)致出血與劇烈的疼痛，患者耐受度較低;物理清創(chuàng)是采用機(jī)械力將傷口中的壞死組織快速地去除，操作簡(jiǎn)便，成本低，如傷口沖洗法、敷療法、刮匙搔刮法、渦流法等都是臨床上常用的物理清創(chuàng)方法;酶清創(chuàng)則是采用細(xì)菌、動(dòng)植物某些具有蛋白水解作用的外源性酶，對(duì)壞死組織進(jìn)行消化，破壞生物膜的形成，如膠原酶、胰蛋白酶、透明質(zhì)酸酶、木瓜蛋白酶等;自溶性清創(chuàng)則是利用患者自身分泌物中的有效成分，如炎性細(xì)胞、內(nèi)源性酶、巨噬細(xì)胞與生長(zhǎng)因子等降解與消除壞死組織，促進(jìn)肉芽組織的生長(zhǎng);生物清創(chuàng)則可采用蛆蟲、無菌幼蟲吞食壞死組織、腐肉，其分泌物影響纖維母細(xì)胞活性，排泄物則起到有效的抑菌、殺菌作用，保持傷口的濕度，促進(jìn)肉芽的生長(zhǎng);超聲波清創(chuàng)通過超聲空化效應(yīng)消除壞死組織，破壞生物膜，并促進(jìn)纖維細(xì)胞內(nèi)膠原蛋白酶的釋放，促進(jìn)創(chuàng)面微循環(huán)，是一種無痛的物理清創(chuàng)方法。由此可見，在對(duì)慢性傷口護(hù)理時(shí)要根據(jù)具體的情況選擇合理、有效和患者容易接受的方式。

4 小結(jié)

處理慢性傷口時(shí)，要綜合考慮患者機(jī)體與傷口的實(shí)際情況，遵醫(yī)囑控制影響傷口愈合的整體性與部分性因素，增強(qiáng)患者機(jī)體免疫力，調(diào)節(jié)患者不良心理狀態(tài)。在正確且全方位評(píng)估患者的基礎(chǔ)上，依據(jù)創(chuàng)傷面情況，挑選恰當(dāng)敷料，應(yīng)用正確合理的護(hù)理措施，促進(jìn)傷口盡快愈合。

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