陳坤 張琳

摘要：腹膜透析患者常見的長期存在微炎癥狀態(tài)是影響透析生存率的重要因素之一。C反應(yīng)蛋白、白細胞介素、降鈣素原等是微炎癥狀態(tài)的主要標志物，也是判斷患者預(yù)后的重要指標。中醫(yī)藥的應(yīng)用可以改善微循環(huán)、抗氧化等直接或間接的抑制腹膜透析患者微炎癥狀態(tài)。

關(guān)鍵詞：腹膜透析;微炎癥狀態(tài);中醫(yī)藥治療

中圖分類號：R459.5 文獻標志碼：A 文章編號：1007-2349（2019）01-0076-03

腹膜透析是以腹腔為交換空間，腹膜作為半透膜，清除過濾體內(nèi)的毒素和過多的水分，以此達到治療的效果。由于它的安全、方便、簡單、快捷的特點，腹膜透析作為終末期腎病的一種替代治療方式，已顯示出卓越的療效。但隨著治療時間的延長，研究發(fā)現(xiàn)貫穿整個腹膜透析的治療過程中多數(shù)患者都具有不同水平的微炎癥狀態(tài)，這種通過多種炎癥因素作用的微炎癥狀態(tài)是影響腹膜透析患者生存率的重要因素之一。本文就導(dǎo)致腹膜透析患者微炎癥狀態(tài)的發(fā)病機理及中醫(yī)藥對其治療效果概述如下：

1 微炎癥狀態(tài)的定義

自2000年Schoming等[1]率先提出“微炎癥狀態(tài)”，指出“尿毒癥患者沒有全身或局部顯性的臨床感染征象，但是存在低水平、持續(xù)的炎癥狀態(tài)，表現(xiàn)為炎癥因子輕度升高”。這種狀態(tài)具有持續(xù)及相對隱匿性的特點。由于終末期腎病患者存在“慢性微炎癥狀態(tài)”，所以越來越深入的研究[2]表明，微炎癥是指在微生物、內(nèi)毒素、各種化學(xué)物質(zhì)、補體、免疫復(fù)合物等的刺激下，機體喚醒了單核巨噬細胞系統(tǒng)，促進了白細胞介素和腫瘤壞死因子等促炎癥細胞因子的釋放，從而逐漸產(chǎn)生輕微的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致人體循環(huán)中的炎癥標志蛋白及炎性細胞因子持續(xù)輕度升高，卻在臨床上并沒有明顯體征和癥狀的表現(xiàn)。微炎癥反應(yīng)狀態(tài)在慢性腎衰竭進展惡化中起著重要作用，其實質(zhì)是免疫性炎癥[3]。

2 腹膜透析患者微炎癥狀態(tài)發(fā)生的原因

2.1 慢性腎衰竭是微炎癥狀態(tài)最基礎(chǔ)的原因 慢性腎衰竭自身可以導(dǎo)致炎癥因子的激活，誘發(fā)炎癥狀態(tài)[4]。Kaysen[5]研究認為：不論是慢性腎衰竭非透析患者、血液透析還是腹膜透析患者，都會有不同比例的患者出現(xiàn)C反應(yīng)蛋白的增高，表明在腎臟損害和腎功能減低背景下機體免疫應(yīng)答已發(fā)生改變，導(dǎo)致促炎癥狀，出現(xiàn)急性時相反應(yīng)，刺激單核細胞/巨噬細胞釋放細胞因子，肝臟合成、分泌C反應(yīng)蛋白。慢性腎衰竭伴隨著免疫功能的損傷，患者T細胞免疫功能處于低下或者紊亂狀態(tài)，從而導(dǎo)致白細胞介素和腫瘤壞死因子等作為參與免疫調(diào)節(jié)和炎癥反應(yīng)的重要炎癥因子也因此處于紊亂狀態(tài)[6]。

2.2 腹膜透析對微炎癥狀態(tài)的影響因素 腹膜透析過程中本身存在多種因素可以激發(fā)微炎癥狀態(tài)。

腹膜透析過程中微炎癥狀態(tài)的產(chǎn)生可能與腹膜透析管以及透析通路的隱匿性感染有關(guān)。由于腹透患者需要長期透析，導(dǎo)致腹膜暴露于高濃度的葡萄糖腹透液中過長時間，葡萄糖降解產(chǎn)物會與體內(nèi)多種蛋白質(zhì)發(fā)生非酶促糖基化反應(yīng)形成晚期糖基化終末產(chǎn)物（AGEs），研究證實AGEs在體外可以直接對接激發(fā)單核細胞產(chǎn)生炎癥反應(yīng)。

由于透析時間的不斷延長，腹腔防御功能的不斷減退也是腹膜透析并發(fā)腹膜炎的重要機制[7]。腹透液中的各種分子顆粒物質(zhì)、酸堿度、滲透壓、葡萄糖等都會產(chǎn)生對腹膜的刺激損傷;巨噬細胞和間皮細胞的功能也會因此受到抑制;透析時腹腔內(nèi)的細胞數(shù)和調(diào)理素濃度降低，為腹膜炎發(fā)生提供了一定的基礎(chǔ)[8]。

作為腹膜透析患者常見并發(fā)癥，營養(yǎng)不良也是可能導(dǎo)致微炎癥狀態(tài)的影響因素。白蛋白是評價維持性腹膜透析患者營養(yǎng)不良最可靠的監(jiān)測指標[9]。C反應(yīng)蛋白是監(jiān)控微炎癥狀態(tài)的重要指標之一。關(guān)毅標等[10]觀察腹膜透析患者的治療組與健康正常人的對照組，檢測C反應(yīng)蛋白和白蛋白的變化，發(fā)現(xiàn)C反應(yīng)蛋白與白蛋白呈負相關(guān)，提示腹膜透析患者的微炎癥狀態(tài)與營養(yǎng)不良有著緊密關(guān)聯(lián)。

3 腹膜透析患者微炎癥狀態(tài)的主要標志物

3.1 C反應(yīng)蛋白 C反應(yīng)蛋白是一種對人體全身與局部炎癥損傷均高度敏感的特殊蛋白質(zhì)，一方面可以參與機體的防御功能，另一方面還可以限制炎癥反應(yīng)。通常在炎癥發(fā)生數(shù)小時后即可檢測到其升高，是反應(yīng)體內(nèi)炎癥狀態(tài)可靠、精確的炎癥標志之一。目前認為腹膜透析患者C反應(yīng)蛋白的升高與氧化應(yīng)激、代謝性酸中毒、尿毒素等有關(guān)。唐雯等[11]發(fā)現(xiàn)持續(xù)C反應(yīng)蛋白增高可以作為腹膜透析患者判斷生存及預(yù)后的檢測指標。

3.2 白細胞介素（IL） 白細胞介素是多功能的細胞因子，能夠活化T淋巴細胞、巨噬細胞、單核細胞、血管內(nèi)皮細胞等，并參與到炎癥免疫中[12]。通常認為與腹膜透析微炎癥狀態(tài)關(guān)系密切的是IL-6、IL-10等。胡琳等[13]通過調(diào)查61例長期腹膜透析的終末期腎病患者的IL-6水平變化，發(fā)現(xiàn)IL-6高水平提示與腹膜透析微炎癥狀態(tài)有關(guān)。

3.3 降鈣素原 降鈣素原在生理、病理狀態(tài)下的起源有所不同。生理狀態(tài)下，降鈣素原主要通過甲狀腺細胞產(chǎn)生，在體內(nèi)穩(wěn)定，不釋放入外周血，亦不會被降解為激素活性的降鈣素。健康人體內(nèi)，PCT水平極低，通常為 0.1 ～ 0.5ng/L。病理狀態(tài)下，PCT存在異位分泌現(xiàn)象，除甲狀腺外，肺、腸道組織、肝臟的巨噬細胞及單核細胞都是PCT的合成場所。目前小樣本研究發(fā)現(xiàn)未出現(xiàn)感染跡象的長期腹透患者，血漿 PCT水平較健康受試者有所升高，其平均范圍約在0.32～1.18ng/mL[14]。國外研究將28例無感染的腹膜透析患者與健康對照組進行研究，結(jié)果表明腹透患者PCT水平比健康組升高，說明無感染的腹透患者降鈣素原水平升高與微炎癥狀態(tài)有著緊密聯(lián)系[15]。

4 中醫(yī)藥對微炎癥狀態(tài)干預(yù)的研究進展

腹膜透析患者的病理階段在中醫(yī)病種中屬于“溺毒”、“關(guān)格”范疇，很多醫(yī)家認為腹膜透析后患者主要以脾腎氣虛證、陽虛證居多。脾腎虧虛日久，氣化失司，代謝產(chǎn)物在體內(nèi)潴留，可見血瘀和濁毒。濁毒血瘀病邪聚集于人體，導(dǎo)致了免疫系統(tǒng)紊亂，從而引發(fā)各種炎癥反應(yīng)[16]。中醫(yī)沒有微炎癥狀態(tài)的病名，依據(jù)其發(fā)病機制及表現(xiàn)，故認為微炎癥狀態(tài)屬于中醫(yī)學(xué)“濁毒”“血瘀”等討論范疇。

4.1 中藥復(fù)方干預(yù)微炎癥狀態(tài) 王文文[17]通過對腹膜透析患者加用以活血化瘀中藥成分為主尿毒清顆粒，同時觀察CRP及腎功能等指標，推測尿毒清顆?？梢砸种聘鼓ね肝龌颊叩奈⒀装Y反應(yīng)狀態(tài)。田曉等[18]將尿毒清顆粒對糖尿病腎病腹膜透析患者患者進行灌腸治療，發(fā)現(xiàn)尿毒清具有抗炎、抗氧化作用，抑制機體慢性炎癥狀態(tài)的同時下調(diào)VEGF的表達，提高透析的充分性。有研究證明在使用前列地爾治療的基礎(chǔ)上加服益氣養(yǎng)陰方治療氣陰兩虛證腹膜透析患者，可以顯著降低IL-6、hs-CRP和IL-10等炎癥因子水平，有效改善微炎癥狀態(tài)[19]。黃琳等[20]將百令膠囊聯(lián)合尿毒康合劑治療腹膜透析患者，通過比較治療前后腫瘤壞死因子、超敏C反應(yīng)蛋白、白細胞介素等炎癥因子改善情況，對比超氧化物歧化酶（SOD）等指標，發(fā)現(xiàn)冬蟲夏草可顯著提高SOD酶活力，抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)，降低炎癥因子。王金象等[21]通過將在古方大黃蟄蟲丸基礎(chǔ)上研制的排毒保腎丸應(yīng)用于腹膜透析患者，對比氯沙坦鉀治療組，發(fā)現(xiàn)炎癥因子降低，認為祛瘀瀉濁可作為微炎癥的有效治法。

4.2 中藥注射劑干預(yù)微炎癥狀態(tài) 張鴻雁等[22]發(fā)現(xiàn)對腹膜透析患者給予腎康注射液治療4周后，可以降低腹膜透析患者的C反應(yīng)蛋白值，減輕微炎癥反應(yīng)。鄧聲京等[23]將腹膜透析液加入?yún)Ⅺ溩⑸湟汉蟀l(fā)現(xiàn)可以顯著降低腹膜透析患者的炎性因子表達，調(diào)節(jié)腹膜透析患者體內(nèi)的微炎癥狀態(tài)。還有研究[24]將腹膜透析患者分為治療組和對照組，治療組靜脈滴注參麥注射液，檢測發(fā)現(xiàn)治療組炎癥指標CRP、IL-6下降均明顯優(yōu)于對照組。

5 小結(jié)

腹膜透析微炎癥狀態(tài)的發(fā)病機制復(fù)雜，多種因素膠結(jié)，隨著中醫(yī)藥防治的應(yīng)用，對腹膜透析患者微炎癥狀態(tài)的干預(yù)有一定顯著效果。但是由于診斷及辨證難以統(tǒng)一，相關(guān)文獻報道較少，后續(xù)還仍進行更多的中醫(yī)藥應(yīng)用的臨床觀察和歸納總結(jié)，完善中醫(yī)藥的特色治療以提高腹膜透析患者生存率及生活質(zhì)量。

參考文獻：

[1]Schmig M，Eisenhardt A，Ritz E.The microinflammatory state of uremia[J].Blood Purification，2000，18（4）：79.

[2]Peter Stenvinkel，Anders Alvestrand.Review Articles：Inflammation in End-stage Renal Disease：Sources，Consequences，and Therapy[J].Seminars in Dialysis，2002，15（5）：12.

[3]Vianda S.Stel，Moniek W.M.van de Luijtgaarden，Christoph Wanner，Kitty J.Jager.The 2008 ERA-EDTA Registry Annual Report—a précis[J].NDT Plus，2011，4（1）.

[4]于敏，王姣，史耀勛，等.慢性腎衰竭微炎癥狀態(tài)發(fā)生機制的研究進展[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20（10）：1498-1500.

[5]Kaysen G A.The microinflammatory state in uremia：causes and potential consequences[J].American Society of Nephrology.Journal，2001，12（7）.

[6]劉占英，劉法芹，于琬梅.慢性腎衰竭患者微炎癥狀態(tài)及相關(guān)因子水平變化[J].實用醫(yī)藥雜志，2014，31（2）：116-118.

[7]肖申，俞雨生.腹膜透析過程中腹膜防御機理的研究[J].腎臟病與透析腎移植雜志，1995（3）：281-284.

[8]盧穎，高蘆燕，宋鍇，等.硫化氫對高糖腹膜透析液誘導(dǎo)大鼠腹膜結(jié)構(gòu)和功能損傷的影響[J].腎臟病與透析腎移植雜志，2017，26（4）：339-344.

[9]李丹丹，劉桂凌.營養(yǎng)不良-炎癥評分評估腹膜透析患者營養(yǎng)狀態(tài)及相關(guān)影響因素[J].臨床腎臟病雜志，2016，16（8）：482-486.

[10]關(guān)毅標，羅福漳，趙學(xué)峰.腹膜透析患者微炎癥狀態(tài)與患者營養(yǎng)狀況的相關(guān)性研究[J].中國當代醫(yī)藥，2015，22（12）：60-62.

[11]唐雯，魯新紅，汪濤.持續(xù)C反應(yīng)蛋白增高對腹膜透析患者新發(fā)合并癥和預(yù)后的影響[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2010，11（3）：210-213.

[12]劉莎，張東亮，劉靜，等.糖尿病腹膜透析患者微炎癥及透析充分性與營養(yǎng)狀態(tài)的關(guān)系[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2008（16）：1475-1476.

[13]胡琳.探討終末期腎?。‥SRD）長期腹膜透析患者CRP和IL-6水平變化及與營養(yǎng)狀況的關(guān)系[J].中外醫(yī)療，2013，32（1）：86-87.

[14]Gerald Steinbach，Edwin Blke，Adolf Grünert，Klaus Orth，Martin Strck.Procalcitonin in patients with acute and chronic renal insufficiency[J].Wiener klinische Wochenschrift，2004，116（24）.

[15]Opatrná Sylvie，Klaboch Jan，Opatrn Karel，Holubec Lubos，Tomsuu[KG-*2/3]Martina，Sefrna Frantisek，Topolcan Ondrej.Procalcitonin levels in peritoneal dialysis patients[J].Peritoneal Dialysis International，2005，25（5）.

[16]王正品，李佃貴，杜艷茹，等.濁毒致病論與現(xiàn)代中醫(yī)病因?qū)W[J].中醫(yī)雜志，2010，51（1）：11-13.

[17]王文文.尿毒清顆粒對腹膜透析患者全身微炎癥狀態(tài)的影響[J].實用中醫(yī)藥雜志，2018，34（2）：144-146.

[18]田曉，孟曉華，馮曉明，等.尿毒清顆粒灌腸對糖尿病腎病腹膜透析患者VEGF活性、炎癥因子影響[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2013，14（2）：153-154.

[19]王瑾，徐文軍，李澤民，等.益氣養(yǎng)陰方治療氣陰兩虛證慢性腎衰竭腹膜透析患者的療效及對微炎癥狀態(tài)的影響[J].內(nèi)科，2017，12（6）：744-769.

[20]黃琳，龐捷，李錦山，等.百令膠囊聯(lián)合尿毒康合劑對腹膜透析患者殘余腎功能及微炎癥狀態(tài)的影響[J].陜西中醫(yī)，2016，37（11）：1477-1479.

[21]王金象，陳幫明，劉干炎，等.排毒保腎丸對腹膜透析微炎癥狀態(tài)影響的研究[J].江西醫(yī)藥，2016，51（7）：667-669.

[22]張鴻雁，趙新梅，李素娟.腎康注射液降低腹膜透析微炎癥狀態(tài)升高白蛋白的研究[J].中國地方病防治雜志，2014，29（1）：232.

[23]鄧聲京，薛少清，毛雨河.參麥注射液對腹膜透析患者微炎癥狀態(tài)的改善作用[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2016，17（9）：811-813.

[24]湯毓，何澤云，胡文孝.參麥注射液對氣陰兩虛證慢性腎衰竭腹膜透析患者微炎癥狀態(tài)的影響[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2015，16（7）：607-608.