顧昕

〔摘要〕 公共財(cái)政轉(zhuǎn)型在推動(dòng)中國(guó)醫(yī)療事業(yè)公共治理創(chuàng)新上的貢獻(xiàn)良多。首先，通過增加財(cái)政投入，醫(yī)療籌資的政府職能回歸，其結(jié)果，中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用大幅度提升，衛(wèi)生公共支出占比已接近發(fā)達(dá)國(guó)家水平;其次，政府財(cái)政預(yù)算支出“補(bǔ)需方”的強(qiáng)化及其制度化，不僅使醫(yī)療保險(xiǎn)體系得以實(shí)現(xiàn)全民覆蓋，而且為新醫(yī)改新時(shí)代全面推進(jìn)醫(yī)保支付制度改革，進(jìn)而重構(gòu)醫(yī)療供給側(cè)激勵(lì)機(jī)制奠定了基礎(chǔ);最后，醫(yī)療領(lǐng)域公共財(cái)政轉(zhuǎn)型的方興未艾之舉，在于推動(dòng)“補(bǔ)供方”或“投供方”的治理變革，即改變以往按編制撥款的行政化舊模式，代之以政府購(gòu)買的市場(chǎng)化新方法。這些改革之舉，對(duì)于國(guó)家治理體系的現(xiàn)代化具有重要的戰(zhàn)略意義。

〔關(guān)鍵詞〕 公共財(cái)政;衛(wèi)生總費(fèi)用;公共支出;治理創(chuàng)新;全民醫(yī)療保險(xiǎn)

〔中圖分類號(hào)〕C913.4 〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A 〔文章編號(hào)〕1000-4769（2019）02-0141-09

自2009年啟動(dòng)以來，新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革（以下簡(jiǎn)稱“新醫(yī)改”）經(jīng)歷10年努力，取得了巨大成就，但也依然存在許多問題。尤其是一些老大難問題，如公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)中并非罕見的過度醫(yī)療行為，常引起公眾的廣泛關(guān)注和詬病。一種極為流行的見解是把弊端的根源歸結(jié)為政府財(cái)政對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入太少。無論是衛(wèi)生行政部門，還是各類公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理層，都在大力呼吁政府增加對(duì)醫(yī)療的財(cái)政投入。在每年的“兩會(huì)期間”， 醫(yī)療衛(wèi)生界代表對(duì)于“政府增加投入”的呼吁更是不絕于耳。在很多人看來，政府投入不足似乎就是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)所謂“社會(huì)公益性淡化”的根源;而只要政府增加財(cái)政撥款，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)自然就會(huì)“回歸社會(huì)公益性”。

但是，財(cái)政部門則傾向于認(rèn)為政府投入多寡并不是主要的問題，真正的問題是有限的財(cái)政投入如何使用。換言之，并非投入水平，而是投入機(jī)制與社會(huì)公益性的關(guān)系，更值得關(guān)注。早在2007年的“兩會(huì)”上，時(shí)任財(cái)政部副部長(zhǎng)王軍曾經(jīng)表示，醫(yī)療領(lǐng)域中的問題決不是僅僅花錢就能解決的，“沒錢是萬萬不能，但錢也不是萬能的。只有把政府投入和體制改革結(jié)合起來，才能夠發(fā)揮每一分錢的作用”。當(dāng)然，衛(wèi)生部門對(duì)此也“深有同感”。在同樣的場(chǎng)合，時(shí)任衛(wèi)生部長(zhǎng)高強(qiáng)批駁了“醫(yī)改很簡(jiǎn)單，財(cái)政部拿錢就行”的說法，他表示“在這個(gè)問題上，衛(wèi)生部與財(cái)政部觀點(diǎn)一致，就是政府增加投入必須與轉(zhuǎn)變醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制相結(jié)合。光增加投入，不轉(zhuǎn)變機(jī)制，是達(dá)不到醫(yī)改的預(yù)期目標(biāo)”。①

盡管如此，“政府投入不足”時(shí)至今日依然是醫(yī)療供給側(cè)改革進(jìn)展不利的一種托辭，其中甚至包含有政府應(yīng)該對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施全額撥款的呼吁。這一托辭或呼吁貌似理據(jù)十足，乃至當(dāng)醫(yī)療界發(fā)出這種聲音的時(shí)候常常是不假思索的，而廣大聽者（尤其是新聞媒體）也都應(yīng)聲附和。然而，中國(guó)政府對(duì)醫(yī)療事業(yè)的投入究竟足不足？醫(yī)療事業(yè)的政府投入究竟由哪些部分組成？政府主辦的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付究竟是不是政府投入的一部分？政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入究竟應(yīng)該通過何種機(jī)制加以實(shí)施？這些問題，亟待系統(tǒng)性的分析。

毋庸多言，財(cái)政投入的多寡以及投入機(jī)制關(guān)涉到新一輪醫(yī)療改革的走向，具有重大的戰(zhàn)略性意義。而且，政府如何通過追加財(cái)政投入來推動(dòng)醫(yī)療體制改革，對(duì)于我國(guó)整個(gè)公共財(cái)政體系的建立和政府職能的轉(zhuǎn)變，也具有標(biāo)桿性的意義。因此，通過系統(tǒng)性分析直面上述問題，對(duì)于推進(jìn)醫(yī)療事業(yè)公共治理體系的現(xiàn)代化來說，是十分重要的。根據(jù)公共管理的基本原理、公共治理理論的前沿發(fā)展以及中國(guó)醫(yī)療事業(yè)治理體系現(xiàn)代化的需要，可以斷定，公共財(cái)政在新時(shí)代醫(yī)療事業(yè)中的投入必須遵循如下三大原則：

第一，政府主導(dǎo)不等于政府包辦。醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展離不開政府的投入，但由此而認(rèn)為醫(yī)療事業(yè)應(yīng)該由政府包辦，那就大錯(cuò)特錯(cuò)了。醫(yī)療事業(yè)的投入來源應(yīng)該多樣化，有來自政府的，也有來自市場(chǎng)的，還有來自社會(huì)的。政府投入的目的，其一是要彌補(bǔ)市場(chǎng)失靈和社會(huì)失靈（慈善失靈），也就是在市場(chǎng)和社會(huì)資金不愿意投入、而民眾又需要的地方和領(lǐng)域加強(qiáng)投入;其二是要引導(dǎo)市場(chǎng)和社會(huì)資金的流向，從而使醫(yī)療事業(yè)的宏觀發(fā)展格局更好地符合公眾利益。

第二，政府投入不只是財(cái)政預(yù)算投入。在國(guó)際上，醫(yī)療政府投入的增加意味著公共財(cái)政支出的增加，而公共財(cái)政支出既包括財(cái)政預(yù)算支出，也包括社會(huì)保險(xiǎn)基金支出。換言之，醫(yī)療公共投入并不僅僅意味著財(cái)政預(yù)算投入，而公立醫(yī)療保險(xiǎn)支出也是公共投入的重要組成部分。這一點(diǎn)舉世皆然。增加政府投入，必須一方面強(qiáng)化財(cái)政預(yù)算直接投入的力度，另一方面提高社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資和支付水平。這是全球通行的慣例，中國(guó)只能并且應(yīng)該同國(guó)際接軌。在中國(guó)，有關(guān)加強(qiáng)政府投入的呼吁，自覺不自覺地把政府投入簡(jiǎn)單地等同于財(cái)政預(yù)算投入，這是大錯(cuò)而特錯(cuò)的，也深具誤導(dǎo)性。這種觀點(diǎn)忽略了公立醫(yī)療保險(xiǎn)在政府醫(yī)療投入中的重要地位。隨著全民醫(yī)保的鞏固與發(fā)展，公立醫(yī)療保險(xiǎn)籌資和支出的總量會(huì)逐年攀升，其在政府醫(yī)療投入中的比重會(huì)有所提高。

第三，政府投入不等于排斥市場(chǎng)機(jī)制和社群機(jī)制。政府投入需要增進(jìn)市場(chǎng)，通過引入市場(chǎng)機(jī)制將行政行為轉(zhuǎn)化為市場(chǎng)行為，充分發(fā)揮政府購(gòu)買對(duì)于市場(chǎng)的引導(dǎo)作用;同時(shí)，政府投入更要致力于激活社會(huì)，讓社群機(jī)制在治理創(chuàng)新上發(fā)揮應(yīng)有的作用。這正是全球性公共管理和福利國(guó)家改革浪潮的主線。②公共治理現(xiàn)代化從國(guó)家大包大攬公共服務(wù)的所有責(zé)任向“公共支持私人責(zé)任”（public support for private responsibility）的理念轉(zhuǎn)型， 也就是政府通過各種方式來支持社會(huì)，即家庭、社區(qū)和非營(yíng)利性組織，以承擔(dān)更多的社會(huì)責(zé)任。③將政府主導(dǎo)等同于行政機(jī)制的主導(dǎo)，并采用回歸計(jì)劃體制的做法，或者將行政主導(dǎo)與市場(chǎng)機(jī)制進(jìn)行板塊式組合，不僅是無效的，而且是有害的;而忽視社群機(jī)制的作用，致使本應(yīng)基于社群機(jī)制的法人治理和協(xié)會(huì)治理名不副實(shí)，更是中國(guó)醫(yī)療事業(yè)公共治理體系中長(zhǎng)期存在的短板。④

具體而言，全民醫(yī)療保險(xiǎn)體系扮演著醫(yī)療籌資和付費(fèi)的重要角色。但是，醫(yī)療保險(xiǎn)體系存在嚴(yán)重的市場(chǎng)失靈和社會(huì)失靈，單靠商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)和慈善性醫(yī)療保險(xiǎn)，不可能實(shí)現(xiàn)醫(yī)保的全民覆蓋。因此，沒有政府主導(dǎo)，單靠市場(chǎng)機(jī)制和社會(huì)力量，全民醫(yī)保根本不能實(shí)現(xiàn)。沒有全民醫(yī)保，醫(yī)療事業(yè)的社會(huì)公益性也就無從談起。⑤既然如此，政府就應(yīng)該責(zé)無旁貸，在這一領(lǐng)域扮演其應(yīng)有的角色，以保險(xiǎn)者、推動(dòng)者和付費(fèi)者的身份，推進(jìn)全民醫(yī)療保障事業(yè)的改革與發(fā)展。⑥