郝慧婕 孫曉宇 王亞楠 周舜 楊彩虹

摘要：醫(yī)共體，全稱(chēng)為市域醫(yī)療服務(wù)共同體，是指市、鎮(zhèn)、村一體化管理的新型組織與服務(wù)實(shí)現(xiàn)形式，是基層開(kāi)展高水平醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)的主要模式。本文主要以寧波為例，進(jìn)行實(shí)地調(diào)研，分析了醫(yī)療服務(wù)共同體的存在模式，并研究了目前醫(yī)共體在寧波的成效以及存在問(wèn)題，在此基礎(chǔ)上提出相關(guān)建議。

關(guān)鍵詞：醫(yī)改；醫(yī)共體；醫(yī)療管理模式；寧波

中圖分類(lèi)號(hào)：R197文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1008-4428（2019）03-0184-03

一、 醫(yī)共體建設(shè)背景

黨的十九大明確提出，要全面建立中國(guó)特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度、醫(yī)療保障制度和優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。自2009年新一輪醫(yī)改啟動(dòng)以來(lái)，寧波市不斷深化醫(yī)改，特別在探索醫(yī)療衛(wèi)生資源整合共享、公共衛(wèi)生團(tuán)隊(duì)指導(dǎo)服務(wù)等方面積累了成功經(jīng)驗(yàn)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)患者對(duì)高水平醫(yī)療有需求；上級(jí)醫(yī)院對(duì)擴(kuò)大影響力、樹(shù)立威望有需求；下級(jí)醫(yī)院對(duì)提高自身醫(yī)療水平有需求；醫(yī)療體系創(chuàng)造更好的社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益有需求。當(dāng)前全國(guó)各縣市幾乎都存在醫(yī)療服務(wù)公平性差，城市醫(yī)療則存在掛號(hào)難、看病擠、床位嚴(yán)重不足的問(wèn)題，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療存在人才留不住、百姓看病難、就醫(yī)難報(bào)銷(xiāo)、基礎(chǔ)設(shè)施滯后的問(wèn)題，農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療體系呈現(xiàn)“縣級(jí)不強(qiáng)，鄉(xiāng)級(jí)不活，村級(jí)不穩(wěn)”的特點(diǎn)，內(nèi)部缺乏有效溝通協(xié)調(diào)和合理分工合作機(jī)制，影響分級(jí)診療功能的實(shí)現(xiàn)。于是，醫(yī)共體應(yīng)運(yùn)而生。

二、 醫(yī)共體建設(shè)現(xiàn)狀

（一）資源配置不平衡

當(dāng)前，衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展不平衡、不充分的現(xiàn)象依然存在，一方面醫(yī)療資源配置、醫(yī)療質(zhì)量管控、健康管理、醫(yī)療財(cái)政投入等在城鄉(xiāng)間還不平衡；同時(shí)，衛(wèi)生資源總量和優(yōu)質(zhì)資源不足，醫(yī)療資源配置以及居民健康水平在鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)依然非常不充分。

（二）服務(wù)體系不完善

區(qū)域醫(yī)療中心仍在起步階段，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能力不高，對(duì)于重大疾病的預(yù)防和突發(fā)公共衛(wèi)生事件處理的能力不足，不能很好地適應(yīng)群眾的健康需要。同時(shí)，群眾對(duì)全方位全周期健康服務(wù)的需求日益增長(zhǎng)，醫(yī)療服務(wù)體系在這方面的質(zhì)量和效益亟待提高。

（三）醫(yī)改存在問(wèn)題

改革開(kāi)放以來(lái)我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)取得了顯著進(jìn)步，但與此同時(shí)醫(yī)療體制發(fā)生了巨大變化，在一些方面取得進(jìn)展，但是暴露的問(wèn)題也日益增多。如今的醫(yī)改陷入僵局，主要是因?yàn)獒t(yī)療改革的一些思路和做法，不能滿足基層人民群眾醫(yī)療衛(wèi)生的基本需求，因而醫(yī)改進(jìn)程一度停滯，短期內(nèi)難以取得大的、突破性的進(jìn)展。

（四）人才隊(duì)伍滯后

部分基層醫(yī)務(wù)人員工作積極性不高，醫(yī)療骨干流出情況嚴(yán)重，表現(xiàn)出知識(shí)的缺失，包括領(lǐng)導(dǎo)指揮能力知識(shí)缺失和一線工作人員理論與實(shí)踐知識(shí)的缺失，造成領(lǐng)導(dǎo)與一線工作人員綜合知識(shí)不足。

（五）基礎(chǔ)設(shè)施、技術(shù)水平不完善

醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施不夠完善，醫(yī)療設(shè)施設(shè)備參差不齊，高素質(zhì)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人才缺乏，學(xué)科建設(shè)滯后，綜合實(shí)力不強(qiáng)，在科研成果轉(zhuǎn)化方面與國(guó)際頂尖水平有較大差距，社會(huì)影響力不大，導(dǎo)致基層衛(wèi)生院基本醫(yī)療能力下降，基層群眾紛紛前往縣級(jí)以上醫(yī)院就診，基層衛(wèi)生院的醫(yī)療收入也因此急劇下降，縣級(jí)醫(yī)院整體服務(wù)能力及對(duì)醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶動(dòng)作用亟待提升。

三、 實(shí)地調(diào)研情況

以縣鄉(xiāng)一體化為核心的醫(yī)共體建設(shè)是我國(guó)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的四種模式之一，其以縣級(jí)醫(yī)院為龍頭，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，建設(shè)縣鄉(xiāng)一體化管理的醫(yī)共體，并與鄉(xiāng)村一體化有效銜接，構(gòu)建縣鄉(xiāng)村三級(jí)聯(lián)動(dòng)的縣域醫(yī)療服務(wù)體系。截至2017年年底，我國(guó)已有1021家社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)加入醫(yī)聯(lián)體，數(shù)量占比不大，但增速達(dá)到43%。目前醫(yī)共體基層基本醫(yī)療能力、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層機(jī)構(gòu)服務(wù)能力弱的問(wèn)題日益突出。國(guó)家層面已經(jīng)或者正在制定一系列措施，力求改變基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)過(guò)多強(qiáng)調(diào)公共衛(wèi)生服務(wù)、弱化基本醫(yī)療的現(xiàn)狀。

余姚市是我省首批11個(gè)醫(yī)共體建設(shè)試點(diǎn)縣（市）之一。自去年底啟動(dòng)醫(yī)共體建設(shè)以來(lái)，該市人民醫(yī)院、市中醫(yī)院、市二院、市四院牽手其他兩家市級(jí)醫(yī)院和20家鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院，組成4個(gè)服務(wù)、責(zé)任、利益、管理和發(fā)展共同體，重構(gòu)醫(yī)療服務(wù)新體系，重塑分級(jí)診療新秩序，打造健康管理新模式，實(shí)現(xiàn)基層能力新提升。2018年1月-5月，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診人次占總診療人次的比率同比上升16.7%；縣人民醫(yī)院三四類(lèi)手術(shù)量同比增加30.95%，5月達(dá)到52.17%。浙江省的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有集團(tuán)化運(yùn)作也有連鎖經(jīng)營(yíng)，但其實(shí)都脫離不了醫(yī)共體。

（一）建設(shè)背景

在實(shí)施醫(yī)共體模式之前，余姚市域醫(yī)療資源相對(duì)短缺，農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系呈現(xiàn)“縣級(jí)不強(qiáng)、鄉(xiāng)級(jí)不活、村級(jí)不穩(wěn)”的特點(diǎn)，內(nèi)部缺乏有效溝通協(xié)調(diào)及合理分工協(xié)作機(jī)制，影響分級(jí)診療功能的實(shí)現(xiàn)。自2009年新一輪醫(yī)改啟動(dòng)以來(lái)，余姚市不斷深化醫(yī)改，特別在探索醫(yī)療衛(wèi)生資源整合共享、公共衛(wèi)生團(tuán)隊(duì)指導(dǎo)服務(wù)等方面積累了成功經(jīng)驗(yàn)。近年來(lái)，余姚市還初步探索了與醫(yī)共體類(lèi)似的醫(yī)聯(lián)體工作，這些有利因素都對(duì)余姚市開(kāi)展醫(yī)共體建設(shè)試點(diǎn)提供了良好基礎(chǔ)與強(qiáng)勁合力。

（二）建設(shè)目標(biāo)

根據(jù)試點(diǎn)方案，醫(yī)共體建設(shè)試點(diǎn)歷時(shí)一年，2018年為全面實(shí)施階段。到2019年年初，余姚市要通過(guò)試點(diǎn)，優(yōu)化整合醫(yī)療衛(wèi)生資源，不斷完善組織管理模式、運(yùn)行機(jī)制和激勵(lì)約束機(jī)制，整體提高市域醫(yī)療衛(wèi)生資源配置和使用效率，推動(dòng)分級(jí)診療制度建設(shè)，實(shí)現(xiàn)發(fā)展方式從以治病為中心向以健康為中心轉(zhuǎn)變，為努力實(shí)現(xiàn)“制度強(qiáng)、服務(wù)強(qiáng)”“人民健康水平高、對(duì)醫(yī)改滿意度高”的目標(biāo)提供“余姚實(shí)踐”。

通過(guò)組建醫(yī)共體，實(shí)施集團(tuán)化運(yùn)營(yíng)管理，市域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源進(jìn)一步整合共享，使提供覆蓋全生命周期的健康服務(wù)能力全面提升，分級(jí)診療更加科學(xué)合理，形成服務(wù)、利益、責(zé)任、管理、發(fā)展共同體，率先實(shí)現(xiàn)住院市域內(nèi)就診率90%、門(mén)診基層就診率65%、向下轉(zhuǎn)診人數(shù)同比增長(zhǎng)率20%以上的目標(biāo)。

（三）建設(shè)方式

根據(jù)試點(diǎn)方案，余姚市將組建以市人民醫(yī)院、市中醫(yī)院、市二院和市四院等4家市級(jí)醫(yī)院為牽頭單位，其他2家市級(jí)醫(yī)院和20家鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院為成員單位的醫(yī)共體。

市人民醫(yī)院醫(yī)共體：以市人民醫(yī)院為牽頭單位，市三院、陽(yáng)明街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和馬渚、陸埠、低塘、丈亭、梁弄等5家中心衛(wèi)生院為成員單位，全面托管市康復(fù)醫(yī)院，持續(xù)深化市域資源共享中心建設(shè)。

市中醫(yī)院醫(yī)共體：以市中醫(yī)院為牽頭單位，鳳山、梨洲兩家街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和河姆渡鎮(zhèn)、三七市鎮(zhèn)、大隱鎮(zhèn)等3家衛(wèi)生院為成員單位。

市二院醫(yī)共體：以市二院為牽頭單位，蘭江街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和牟山鎮(zhèn)、鹿亭鄉(xiāng)、大嵐鎮(zhèn)、四明山鎮(zhèn)等4家衛(wèi)生院為成員單位。

市四院醫(yī)共體：以市四院為牽頭單位，臨山中心衛(wèi)生院、朗霞街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和小曹娥鎮(zhèn)、黃家埠鎮(zhèn)等2家衛(wèi)生院為成員單位。

醫(yī)共體實(shí)行兩級(jí)管理。市級(jí)管理層面成立市域醫(yī)療服務(wù)共同體管理委員會(huì)，辦公室設(shè)在市衛(wèi)生計(jì)生局，具體負(fù)責(zé)醫(yī)共體運(yùn)營(yíng)管理、績(jī)效考核、配套政策的制訂和落實(shí)等工作。

（四）建設(shè)任務(wù)

根據(jù)試點(diǎn)工作方案，余姚市醫(yī)共體建設(shè)以“促進(jìn)四個(gè)均衡化、推行四個(gè)一體化”為抓手，明確8項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù)。

一是建機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療資源均衡化。推進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療協(xié)作機(jī)制，即牽頭醫(yī)院通過(guò)與城市三甲醫(yī)院的合作，提升自身綜合服務(wù)能力。創(chuàng)新專(zhuān)科建設(shè)聯(lián)動(dòng)機(jī)制，牽頭醫(yī)院為每個(gè)成員單位配置一個(gè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，明確固定幫扶時(shí)間，同時(shí)聯(lián)建特色專(zhuān)科。

二是明責(zé)任，促進(jìn)品質(zhì)管控均衡化。在市臨床檢驗(yàn)中心等市域資源共享中心的基礎(chǔ)上，鼓勵(lì)各牽頭醫(yī)院建立消毒供應(yīng)、后勤服務(wù)等資源共享，提高衛(wèi)生資源利用效率。依靠中心醫(yī)院制定統(tǒng)一的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，保障醫(yī)療衛(wèi)生安全。醫(yī)共體內(nèi)要建立合理的分工協(xié)作機(jī)制，明確各自功能定位，落實(shí)基層首診。打通雙向轉(zhuǎn)診渠道，真正做到“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的分級(jí)診療。

三是保健康，促進(jìn)健康管理均衡化。醫(yī)共體統(tǒng)籌調(diào)配力量，組建社區(qū)健康管理團(tuán)隊(duì)，實(shí)現(xiàn)慢性病、常見(jiàn)病在基層就診的比例逐年提高。

四是兜底線，促進(jìn)財(cái)政投入均衡化。根據(jù)醫(yī)共體建設(shè)需要，市財(cái)政每年安排一定資金用于“雙下沉，兩提升”、基層人才培訓(xùn)及區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)建設(shè)。探索建立專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)助與付費(fèi)購(gòu)買(mǎi)相結(jié)合、資金補(bǔ)償與服務(wù)績(jī)效相掛鉤的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償新機(jī)制，采取單位標(biāo)化工作當(dāng)量核定財(cái)政付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

五是撬杠桿，推行醫(yī)保管理一體化。進(jìn)一步提高通過(guò)雙向轉(zhuǎn)診患者就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)比例，引導(dǎo)建立分級(jí)診療就醫(yī)秩序。同時(shí)，積極穩(wěn)妥推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，進(jìn)一步優(yōu)化公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)收支結(jié)構(gòu)。根據(jù)醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度人頭費(fèi)用指標(biāo)，綜合上年實(shí)際發(fā)生數(shù)、獎(jiǎng)懲激勵(lì)等因素，確定醫(yī)保年度付費(fèi)指標(biāo)，分別打包給4個(gè)醫(yī)共體，超支分擔(dān)、結(jié)余分享，結(jié)余分享資金經(jīng)考核后由醫(yī)共體留用。

六是育人才，推行人員管理一體化。所有人員由醫(yī)共體統(tǒng)一招聘、培訓(xùn)、使用、管理，優(yōu)先滿足基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)崗位需求。經(jīng)市衛(wèi)生計(jì)生局同意，牽頭醫(yī)院可根據(jù)工作需要對(duì)醫(yī)務(wù)人員在同一醫(yī)共體成員單位間進(jìn)行合理調(diào)配，發(fā)揮人力資源的最大效能。牽頭醫(yī)院要設(shè)置一定比例流動(dòng)送醫(yī)崗位，用于派駐到各成員單位開(kāi)展幫扶工作；成員單位要設(shè)置一定比例的流動(dòng)送培崗位，用于派送到牽頭醫(yī)院進(jìn)修和輪訓(xùn)。

七是增活力，推行經(jīng)濟(jì)管理一體化。建立醫(yī)共體內(nèi)固定資產(chǎn)統(tǒng)一管理、分別建賬、共同使用制度。醫(yī)共體實(shí)行全面預(yù)算管理，各成員單位財(cái)務(wù)實(shí)行統(tǒng)一管理、獨(dú)立核算，推行第三方會(huì)計(jì)審計(jì)監(jiān)督制度。建立醫(yī)共體內(nèi)“科室聯(lián)建”機(jī)制，產(chǎn)生的增量收益各方合理分配。按照上級(jí)人社部門(mén)統(tǒng)一部署，開(kāi)展公立醫(yī)院薪酬制度改革。

八是強(qiáng)支撐，推行衛(wèi)生信息一體化。建設(shè)市域共享型衛(wèi)生信息化平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)院前預(yù)防、院中診療、院間轉(zhuǎn)診、院后康復(fù)的全程連續(xù)閉環(huán)的醫(yī)療健康服務(wù)。依托信息化平臺(tái)，開(kāi)展智慧醫(yī)療服務(wù)。

（五）社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益

在余姚探索“醫(yī)共體”醫(yī)療模式調(diào)查中，有兩組數(shù)據(jù)：一組是2018年1月至6月，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)急診人次增速為15.75%，基層門(mén)急診量占余姚市門(mén)急診總量比例達(dá)66.84%，已連續(xù)6個(gè)月突破65%的醫(yī)改目標(biāo)；另一組是縣域內(nèi)就診率從2015年的72.2%上升到2018年的86.3%，患者對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生工作的滿意度從86.2%提升到93.6%。

前一組數(shù)據(jù)顯示，余姚通過(guò)“醫(yī)共體”建設(shè)，分級(jí)診療正在落到實(shí)處，并取得了成效；后一組數(shù)據(jù)表明，患者跑到余姚市外看病的正在減少，群眾對(duì)“醫(yī)共體”醫(yī)療模式是肯定的。這也充分說(shuō)明，余姚探索“醫(yī)共體”醫(yī)療模式是初步成功的。

通過(guò)對(duì)醫(yī)共體受益者們的訪談，了解到群眾對(duì)醫(yī)共體模式的建設(shè)十分滿意。“四明山鎮(zhèn)群眾此前到城區(qū)看病，路上至少得花費(fèi)一個(gè)多小時(shí)。到了城區(qū)醫(yī)院，也不一定能掛得到一些專(zhuān)家醫(yī)生或骨干醫(yī)生的號(hào)。醫(yī)共體改變了這一切，預(yù)約很方便?！庇嘁κ卸横t(yī)共體四明山分院院長(zhǎng)黃銀芳說(shuō)。由此可見(jiàn)，發(fā)展醫(yī)療產(chǎn)業(yè)，建立和完善醫(yī)療保障服務(wù)體系，提高醫(yī)療質(zhì)量，降低成本，改善公民醫(yī)療環(huán)境，讓更多的人享受到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。不僅能滿足基層廣大群眾的就醫(yī)需要，還促進(jìn)了經(jīng)濟(jì)社會(huì)的協(xié)調(diào)發(fā)展。

四、 醫(yī)共體實(shí)施效果及對(duì)策

（一）大小醫(yī)院成“一家”

醫(yī)共體內(nèi)，作為成員的大小醫(yī)院成了“一家人”。“一家人”主要表現(xiàn)在三統(tǒng)一、三統(tǒng)籌，即：統(tǒng)一機(jī)構(gòu)設(shè)置、統(tǒng)一人員招聘使用、統(tǒng)一醫(yī)療衛(wèi)生資源配置；統(tǒng)籌財(cái)政財(cái)務(wù)管理、統(tǒng)籌醫(yī)保支付、統(tǒng)籌信息共享。醫(yī)共體讓大小醫(yī)院成了“一家人”，從機(jī)制上打通了“上轉(zhuǎn)下沉”梗阻，使“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動(dòng)、急慢分治”的運(yùn)行機(jī)制得到順利運(yùn)行，給醫(yī)共體區(qū)域內(nèi)的病人就醫(yī)提供綠色通道。醫(yī)共體變“病人跑”為“專(zhuān)家跑”，群眾在家門(mén)口看名醫(yī)專(zhuān)家不再難。近年來(lái)，余姚市市級(jí)醫(yī)院與滬杭等地18家三甲醫(yī)院的37個(gè)學(xué)科建立了緊密合作關(guān)系，5家市級(jí)醫(yī)院成為上級(jí)醫(yī)院8個(gè)區(qū)域?qū)？坡?lián)盟成員。目前，該市共建有5個(gè)省級(jí)醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科、4個(gè)寧波市級(jí)醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科（或縣級(jí)醫(yī)學(xué)龍頭學(xué)科）和1個(gè)院士工作站，讓更多的城鄉(xiāng)居民選擇留在市域內(nèi)就診。

（二）患者家門(mén)口看專(zhuān)家門(mén)診

余姚建設(shè)醫(yī)共體，一項(xiàng)重要的工作就是創(chuàng)新專(zhuān)科建設(shè)聯(lián)動(dòng)機(jī)制，由牽頭醫(yī)院根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際醫(yī)療服務(wù)需求，組成若干個(gè)技術(shù)幫扶團(tuán)隊(duì)，為每個(gè)基層成員單位配置一個(gè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，每個(gè)團(tuán)隊(duì)至少4人，每周保證3個(gè)半日去成員單位常駐幫扶。這一聯(lián)動(dòng)機(jī)制下，大醫(yī)院的專(zhuān)家們定時(shí)到各成員單位坐診，患者在家門(mén)口就能看上專(zhuān)家門(mén)診。醫(yī)共體各牽頭醫(yī)院結(jié)合地方自身優(yōu)勢(shì)，通過(guò)科室共建、專(zhuān)科專(zhuān)病門(mén)診、開(kāi)設(shè)聯(lián)合病房等方式，推動(dòng)基層分院特色專(zhuān)科建設(shè)，引導(dǎo)各分院實(shí)現(xiàn)差異化發(fā)展，形成品牌效應(yīng)，讓群眾的常見(jiàn)病、多發(fā)病在家門(mén)口得到及時(shí)有效地診治。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2018年以來(lái)牽頭醫(yī)院專(zhuān)家在基層義診24次，服務(wù)群眾2999人次，坐診1274次，接診患者22743人次，開(kāi)展技術(shù)培訓(xùn)和帶教查房85次，培訓(xùn)基層醫(yī)務(wù)人員2000余人次。

多項(xiàng)舉措下，基層醫(yī)療服務(wù)能力有了明顯增強(qiáng)。據(jù)了解，目前余姚市的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院診治病種從去年的44種上升到65種，出院人數(shù)同比增長(zhǎng)10.66%。

（三）作業(yè)清單，分級(jí)診療落到實(shí)處

以考核激勵(lì)為導(dǎo)向，把轄區(qū)人群就醫(yī)流向、首診疾病的種類(lèi)和質(zhì)量等納入績(jī)效考核內(nèi)容，重點(diǎn)突出服務(wù)質(zhì)量數(shù)量、患者滿意度、醫(yī)療服務(wù)能力提升情況和農(nóng)村居民健康狀況等指標(biāo)；以強(qiáng)化基層工作能力為重點(diǎn)，進(jìn)一步提高對(duì)目錄內(nèi)疾病、常見(jiàn)病、多發(fā)病的診治水平，加強(qiáng)健康知識(shí)和科學(xué)就醫(yī)的宣傳，提高患者基層首診、分級(jí)診療的自覺(jué)性；以患者下轉(zhuǎn)為切入點(diǎn)，在基層具備診療條件且患者病情已經(jīng)平穩(wěn)的情況下，要求市級(jí)醫(yī)院必須積極下轉(zhuǎn)，嚴(yán)格控制市級(jí)醫(yī)院門(mén)診就診數(shù)量，并逐年提高下轉(zhuǎn)比例。余姚醫(yī)共體建設(shè)半年多，已經(jīng)收到一定成效，危重患者回流逐漸增多，更多的城鄉(xiāng)居民選擇留在余姚就診，縣域內(nèi)就診率已從2015年的72.2%上升到2018年的86.3%；患者對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生工作的滿意度從86.2%提升到93.6%。

（四）醫(yī)療信息資源共享

資源整合合作與競(jìng)爭(zhēng)相結(jié)合，更好的構(gòu)建新型服務(wù)體系。在尊重各方意愿、雙向選擇基礎(chǔ)上，以縣級(jí)醫(yī)院為牽頭，聯(lián)合鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向轄區(qū)內(nèi)居民提供服務(wù)。醫(yī)共體內(nèi)統(tǒng)一調(diào)配資源，形成醫(yī)共體內(nèi)部相互合作、各醫(yī)共體之間互補(bǔ)和競(jìng)爭(zhēng)的高效運(yùn)行機(jī)制。加大對(duì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的財(cái)政投入，加強(qiáng)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，引導(dǎo)資金和人才流動(dòng)。建立健全優(yōu)惠及補(bǔ)償政策，完善對(duì)口幫扶制度，特定地區(qū)要打破行政界限，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的合理配置?；鶎雍灱s、分級(jí)診療，形成合理就醫(yī)的同時(shí)加強(qiáng)能力建設(shè)?？h級(jí)醫(yī)院和中心醫(yī)院明確定位，著眼于實(shí)現(xiàn)大部分病人留在縣內(nèi)救治的目標(biāo)，提高基層服務(wù)能力，強(qiáng)化健康管理指導(dǎo)，縣級(jí)醫(yī)院和中心衛(wèi)生院功能定位主要以住院為主。明確醫(yī)共體內(nèi)部責(zé)權(quán)利關(guān)系，完善績(jī)效考核方式，促進(jìn)縣鄉(xiāng)緊密合作，打破各單位與衛(wèi)生行政部門(mén)的行政隸屬關(guān)系，明晰縣級(jí)醫(yī)院對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展的引導(dǎo)作用。建立醫(yī)共體人才池，打通醫(yī)療人才流通渠道，有效解決基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才緊缺的問(wèn)題，解決醫(yī)共體人才后顧之憂，提高專(zhuān)業(yè)水平，各地區(qū)政府協(xié)同高校，共同培養(yǎng)高水平人才隊(duì)伍。

五、 醫(yī)共體未來(lái)推進(jìn)阻力

（一）醫(yī)院之間可能出現(xiàn)不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)，導(dǎo)致醫(yī)院公益性被侵蝕

基層醫(yī)務(wù)人員培養(yǎng)周期較長(zhǎng)，牽頭大醫(yī)院存在支援不足，比如人力、物力、財(cái)力；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)于專(zhuān)病的掌握程度確實(shí)不高，影響雙向轉(zhuǎn)診可持續(xù)程度。

（二）資金與技術(shù)保障要求更高

政策層面存在困擾，比如醫(yī)保轉(zhuǎn)診住院的起付線、補(bǔ)償機(jī)制不同，影響患者轉(zhuǎn)診的積極性；可能會(huì)進(jìn)一步加劇醫(yī)療市場(chǎng)的壟斷狀況，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)效率下降。

（三）患者對(duì)就醫(yī)體驗(yàn)的新要求

隨著人們生活水平的提升，對(duì)自身健康越發(fā)關(guān)注，對(duì)醫(yī)療的需求也從希望得到合適、及時(shí)的治療變成能看好病、能更好地看病，對(duì)就醫(yī)體驗(yàn)提出了新要求。

（四）缺乏城市醫(yī)院良好的醫(yī)教研平臺(tái)和體系

市人民醫(yī)院缺乏先進(jìn)的研究平臺(tái)和醫(yī)療體系，很難吸引高水平人才，醫(yī)務(wù)人員工作積極性仍然有待提高，醫(yī)院需要積極進(jìn)行人才制度的改革，完善鼓勵(lì)政策，拓寬培養(yǎng)渠道，提高醫(yī)療衛(wèi)生人員的專(zhuān)業(yè)化水平。

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作者簡(jiǎn)介：

郝慧婕，女，內(nèi)蒙古呼和浩特人，寧波大學(xué)商學(xué)院工商管理專(zhuān)業(yè)學(xué)生；

孫曉宇，女，重慶豐都人，寧波大學(xué)商學(xué)院會(huì)計(jì)專(zhuān)業(yè)學(xué)生；

王亞楠，女，河南安陽(yáng)人，寧波大學(xué)商學(xué)院金融專(zhuān)業(yè)學(xué)生；

周舜，男，浙江寧波人，寧波大學(xué)商學(xué)院金融專(zhuān)業(yè)學(xué)生；

楊彩虹，女，湖北恩施人，寧波大學(xué)數(shù)學(xué)與統(tǒng)計(jì)學(xué)院數(shù)學(xué)與應(yīng)用數(shù)學(xué)基地專(zhuān)業(yè)學(xué)生。