楊忠闊，連玉峰，謝永明，李超

(臨海市第一人民醫(yī)院1.腦外科；2.檢驗科，浙江 臨海 317000)

外傷造成的顱腦損傷屬于臨床常見危重癥疾病之一，具有病情嚴重、死亡率高的特點[1]，且術后易繼發(fā)顱內(nèi)感染的并發(fā)癥，嚴重危及患者的生命安全[2]。腦外傷術后繼發(fā)顱內(nèi)感染，在加重患者病情，增加治療難度的同時，亦嚴重影響患者預后，因此，早期預測和診斷顱內(nèi)感染的發(fā)生，并進行有效的預防和治療，對改善腦外傷術后患者預后具有重要的臨床意義[8-9]?？赡芤l(fā)顱內(nèi)感染的因素較多，有研究發(fā)現(xiàn)，顱腦損傷后的全身炎癥反應能夠加重腦組織的功能損害，且增加顱內(nèi)感染和全身感染的發(fā)生率[5]，同時其引發(fā)的一系列應激反應，還可能誘導機體微循環(huán)的改變，血液流變學作為機體微循環(huán)狀態(tài)的重要反映指標之一，亦會發(fā)生改變[6-7]。本研究探討WBC、IL-6等炎癥指標及全血黏度、全血還原黏度等血液流變學指標在腦外傷術后的變化情況及對術后顱內(nèi)感染的預測價值，以期為臨床早期預測和診斷腦外傷術后顱內(nèi)感染提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年6月—2018年2月我院收治的腦外傷術后繼發(fā)顱內(nèi)感染的35例患者作為觀察組，另取同期行腦外傷術后未發(fā)生顱內(nèi)感染的38例患者作為對照組。觀察組中男21例，女14例，年齡19～62歲，平均42.8±7.1歲，手術時間2～8 h，平均3.6±1.2 h；對照組中男23例，女15例，年齡21～65歲，平均44.1±6.8歲，手術時間2～8 h，平均3.8±1.0 h，兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組患者顱內(nèi)感染的診斷標準：(1)臨床上有高熱、頭痛、頸項強直等顱內(nèi)感染的癥狀和體征；(2)腦脊液檢查中白細胞計數(shù)>0.01×109/L，糖定量<2.25 mmol/L、氯化物<120 mmol/L、蛋白>0.45 g/L；(3)腦脊液細菌培養(yǎng)呈陽性結果。

1.2 選取標準 納入標準：①均行顱腦影像學檢查，診斷符合腦外傷診斷標準，并具有明確手術指征；②于受傷后48h內(nèi)入院治療；③既往無顱內(nèi)感染病史；④觀察組患者術后診斷均符合顱內(nèi)感染診斷標準。排除合并有心肝腎等重要臟器功能嚴重損傷及惡性腫瘤者，合并有免疫系統(tǒng)及血液系統(tǒng)疾病者。

1.3 相關指標檢測 術后第1、3、7天清晨，空腹采集患者外周靜脈血5 mL，取部分靜脈血于3500 r/min離心 10 min，將離心后的上清液血清與剩余全血置于-80℃冰箱中保存待用。比較兩組患者的白細胞(white blood cells，WBC)計數(shù)；以BS-220 Mindray全自動生化分析儀檢測血清中的炎癥指標：白細胞介素(IL-6)、腫瘤壞死因子(TNF-α)、C反應蛋白(CRP)和降鈣素原(PCT)，人IL-6、TNF-α、CRP和PCT的ELISA試劑盒均購于上海紀寧實業(yè)有限公司，應用雙抗體夾心法進行檢測；以LBY-N6 Compact全自動血液流變儀測定血液流變學指標，包括全血黏度、全血還原黏度、紅細胞壓積、纖維蛋白原(FIB)等。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SSPS 19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用t檢驗；P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術后兩組炎癥指標的比較 術后第1天，觀察組與對照組的WBC、IL-6、TNF-α、CRP和PCT數(shù)值差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后第3天，觀察組的TNF-α、CRP和PCT數(shù)值顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組的WBC、IL-6數(shù)值差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后第7天，觀察組的上述指標數(shù)值均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 術后不同時間點兩組炎癥指標的比較

注：*與對照組同期比較，P<0.05，下同。

2.2 術后兩組血液流變學指標的比較 術后第1天，觀察組與對照組的全血黏度高/低切、全血還原黏度高/低切、紅細胞壓積和FIB數(shù)值差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后第3天，觀察組的全血黏度低切、全血還原黏度低切數(shù)值顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組的全血粘度高切、全血還原粘度高切、紅細胞壓、FIB數(shù)值差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后第7天，觀察組的上述指標數(shù)值均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 術后兩組血液流變學指標的比較

2.3 ROC曲線分析結果 對兩組患者的上述各炎癥和血液流變學指標進行ROC曲線分析，結果顯示，術后第1天，各指標對顱內(nèi)感染的診斷差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后第3天，全血黏度低切、全血還原黏度低切、TNF-α、CRP和PCT指標對顱內(nèi)感染的診斷差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其余指標則無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后第7天，各指標對顱內(nèi)感染的診斷差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 術后炎癥指標和血液流變學指標的ROC曲線分析結果(n=73)

表3(續(xù))

3 討論

腦外傷患者由于傷情危重，機體免疫力低下，手術后發(fā)生顱內(nèi)感染的幾率較高，因其發(fā)病隱匿、進展迅速，如治療不及時，往往對患者的生命安全構成極大威脅[8]。腦外傷術后顱內(nèi)感染的癥狀并不十分典型，如顱內(nèi)出血引發(fā)腦脊液中混雜紅/白細胞，人工硬腦膜的植入，血性腦脊液刺激等原因，均會對顱內(nèi)感染的確診造成一定的干擾[9-10]，故而，臨床上尋找特異性和敏感度較高，不易被各種非感染性因素所干擾的診斷指標，對于腦外傷術后顱內(nèi)感染的早期預測和診斷，積極治療并改善預后，均具有重要的臨床價值。

現(xiàn)代醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)，腦外傷后顱內(nèi)感染會引發(fā)一系列的腦及全身生理病理改變，如顱內(nèi)出血、血管內(nèi)皮損害、微血管血栓、腦血流量下降、血黏度增加、紅細胞聚集增強等，這些變化均可能引發(fā)顱內(nèi)感染患者血液流變學的改變[11-12]。另外，腦外傷造成的顱內(nèi)血管扭曲、顱內(nèi)高壓、機體炎性反應、創(chuàng)傷性應激反應等因素也會對機體微循環(huán)狀態(tài)造成影響[3，12]，血液流變學作為有效反映機體微循環(huán)狀態(tài)的重要指標之一，亦會受到影響。全血黏度、全血還原黏度、紅細胞壓積均屬于血液流變學的臨床常規(guī)檢測指標，纖維蛋白原(FIB)亦是反應血液高粘狀態(tài)和機體炎性反應的一個重要指標，腦外傷患者血清FIB升高易誘發(fā)血栓的形成，從而引發(fā)各種心腦血管事件的發(fā)生[13]。

白細胞(WBC)、白細胞介素(IL-6)、腫瘤壞死因子(TNF-α)、C反應蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)均是臨床上常用的炎癥指標。其中，臨床上WBC數(shù)值高于正常水平時，預示機體存在細菌感染的可能性[14]。CRP和PCT均屬于機體急性感染性指標，在機體受到細菌感染后，其血清濃度會在短時間內(nèi)迅速升高，故而常作為臨床上感染早期診斷的重要敏感指標[15-16]。IL-6廣泛存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)中，對神經(jīng)元表達敏感性較高，該指標廣泛參與機體免疫應答和炎癥反應，在神經(jīng)系統(tǒng)和機體應激反應中均發(fā)揮著重要的作用，腦外傷患者IL-6水平升高，不僅意味著顱內(nèi)存在感染風險，其含量高低對神經(jīng)元損傷的嚴重程度亦存在一定的預測作用[17]。TNF-α作為細菌毒素和其他炎癥刺激因子作用于巨噬細胞和單核細胞產(chǎn)生的一種重要促炎因子，能夠誘導一系列的炎癥反應[18-19]。在顱內(nèi)細菌感染的過程中，TNF-α可通過釋放內(nèi)毒素等炎性成分，刺激相關炎癥因子產(chǎn)生協(xié)同作用，共同侵犯機體[10]。

國內(nèi)外眾多文獻報道顯示，腦外傷術后顱內(nèi)感染易發(fā)生在傷后7天內(nèi)，故而本研究通過對術后第1、3、7天的上述炎癥和血液流變學指標分別進行監(jiān)測，通過對手術后發(fā)生顱內(nèi)感染和未發(fā)生顱內(nèi)感染患者的比較，探討各指標對腦外傷術后顱內(nèi)感染的診斷預測價值。結果顯示，隨著術后時間的增長，TNF-α、CRP、PCT及全血黏度、全血還原粘度等各指標數(shù)值的增長越明顯，其對顱內(nèi)感染的預測能力越大。由此可見，術后定期監(jiān)測炎癥指標及血液流變學指標數(shù)值對腦外傷術后顱內(nèi)感染的診斷具有一定的預測價值。