徐家淳 于臻 李強 王凱 覃啟京 孫偉明 郭威 張玉蓮

(1天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300250；2天津中醫(yī)藥大學(xué)；3廣西國際壯醫(yī)醫(yī)院)

血管性癡呆(VD)是指由各種腦血管病引起的嚴(yán)重認知功能障礙綜合征，如記憶和語言障礙。隨著人口老齡化的加速，該病發(fā)病率呈逐年增加的趨勢〔1〕。且該病的發(fā)病機制復(fù)雜，癥狀多樣，目前尚無明確的治療手段和藥物，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。針刺療法是我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的治療方法，治療VD療效顯著。然而文獻報道針刺選穴多樣〔2～5〕，給臨床治療決策帶來一定的困難。作為一門多學(xué)科交叉的新興技術(shù)，數(shù)據(jù)挖掘可提取出隱藏在大量、散在數(shù)據(jù)文獻中的新信息，現(xiàn)已逐步應(yīng)用到醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域〔6～8〕。關(guān)聯(lián)規(guī)則是數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)的一種，能夠發(fā)現(xiàn)變量之間依存性和關(guān)聯(lián)性，并以直觀的描述形式來顯示隱藏在大量數(shù)據(jù)內(nèi)的邏輯規(guī)律，可用于研究中醫(yī)學(xué)處方配伍規(guī)律〔9～11〕。因此，我們通過對相關(guān)文獻的收集及數(shù)據(jù)挖掘，通過關(guān)聯(lián)規(guī)則了解針刺治療VD的配伍規(guī)律。

1 資料與方法

1.1文獻檢索 本研究采用計算機檢索，中文數(shù)據(jù)庫以中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫和萬方醫(yī)藥期刊數(shù)據(jù)庫為主，英文數(shù)據(jù)庫以PubMed為主。以“針刺”、“血管性癡呆”為主題詞，在上述數(shù)據(jù)庫檢索針刺治療VD的臨床研究文獻。

1.2文獻選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①在公開發(fā)行的學(xué)術(shù)期刊雜志上發(fā)表的以針刺為主治療VD的臨床研究文獻；②臨床方案設(shè)計相對合理，須為針對患者的臨床療效觀察的隨機、對照試驗; ③所采用的診斷或療效評價標(biāo)準(zhǔn)均為國際或國內(nèi)同行公認的通用標(biāo)準(zhǔn);④干預(yù)措施為常規(guī)針刺方法，或結(jié)合其他中醫(yī)藥、西醫(yī)治療手段，并具有明確的針刺穴位組成(包括十四經(jīng)穴、阿是穴和經(jīng)外奇穴)。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①重復(fù)發(fā)表或研究數(shù)據(jù)雷同的文獻；②干預(yù)措施為頭皮針、全息針、眼針、穴位注射、艾灸耳穴等類型的文獻；③系統(tǒng)評價、meta分析、綜述類文獻；④個案、專家經(jīng)驗、理論探討類文獻、動物實驗、機制研究類文獻；⑤其他〔如樣本量過小(n<10)，無具體穴位名稱的文獻等〕。

1.3文獻篩選與數(shù)據(jù)管理

1.3.1文獻篩選 將檢索題錄導(dǎo)入文獻管理軟件NoteExpress2.8.1，通過軟件刪除重復(fù)文獻；根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，通過閱讀文題和摘要對文獻進行初篩；下載閱讀全文進行復(fù)篩。

1.3.2資料提取 提取納入文獻中關(guān)鍵信息，如文章類型、標(biāo)題、作者、發(fā)表時間、試驗方法、實驗分組、中醫(yī)證候、針刺方法、主方所用穴位及辨證加減(參考第五版《針灸學(xué)》對穴位名稱進行規(guī)范化處理)、療效等，錄入Excel2010中保存。

1.3.3數(shù)據(jù)管理與統(tǒng)計分析 將Excel中數(shù)據(jù)導(dǎo)入統(tǒng)計軟件SPSS17.0和SPSS Modeler14.10中，采用SPSS17.0進行描述性分析；采用SPSS Modeler14.10對數(shù)據(jù)進行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。采用關(guān)聯(lián)規(guī)則中最經(jīng)典的Apriori算法對處方中的穴位進行分析，從頻繁項集中找出具有特殊配對關(guān)系的穴位強關(guān)聯(lián)規(guī)則；經(jīng)反復(fù)調(diào)整，關(guān)聯(lián)規(guī)則中最小支持度設(shè)定為10%，最小置信度設(shè)定為90%，所得強關(guān)聯(lián)規(guī)則即為針刺治療VD中穴位的配伍規(guī)律。

2 結(jié) 果

2.1文獻檢索及篩選結(jié)果 中英文數(shù)據(jù)庫中共檢索出符合檢索條件的文獻405篇，經(jīng)刪除重復(fù)文獻、重復(fù)研究后剩余177篇，根據(jù)納、排標(biāo)準(zhǔn)，通過閱讀文題、摘要、全文后最終納入符合文獻128篇(圖1)。

圖1 文獻篩選流程

2.2選穴頻次 所納入文獻中，共使用穴位90個，其中使用頻次在10次以上的穴位共23個，見表1。

表1 針刺治療VD選穴頻次(10次以上)

1)穴位使用率=(穴位出現(xiàn)次數(shù)/文獻數(shù)量)×100%

2.3關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果 采用SPSS Modeler14.10對使用頻次10次以上的穴位進行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，穴位配伍網(wǎng)狀圖見圖2，圖中兩點間線條越粗代表兩點間的關(guān)聯(lián)性越強；經(jīng)Apriori算法分析后，其中置信度在90%以上的關(guān)聯(lián)規(guī)則結(jié)果見表2。置信度表示在前項出現(xiàn)的條件下，后項出現(xiàn)的概率；支持度表示前后項在所有事件中同時出現(xiàn)的概率。如配伍中同時出現(xiàn)豐隆和三陰交時，有100%的概率會選用四神聰；而這一配伍組合在所有針刺處方中出現(xiàn)的概率為13.281%。

圖2 穴位配伍網(wǎng)狀圖

序號后項前項支持度(%)置信度(%)1四神聰豐隆 and 三陰交13.281100.0002四神聰豐隆 and 三陰交 and 內(nèi)關(guān)11.719100.0003四神聰豐隆 and 內(nèi)關(guān) and 百會10.938100.0004四神聰豐隆 and 人中10.156100.0005四神聰豐隆 and 人中 and 內(nèi)關(guān)10.156100.0006內(nèi)關(guān)豐隆 and 人中10.156100.0007百會人中 and 風(fēng)池10.156100.0008內(nèi)關(guān)豐隆 and 人中 and 四神聰10.156100.0009四神聰豐隆 and 內(nèi)關(guān)14.84494.73710百會大椎11.71993.33311百會風(fēng)府10.93892.85712四神聰神庭 and 內(nèi)關(guān)10.93892.85713三陰交豐隆 and 人中10.15692.30814四神聰人中 and 風(fēng)池10.15692.30815三陰交豐隆 and 人中 and 內(nèi)關(guān)10.15692.30816三陰交豐隆 and 人中 and 四神聰10.15692.30817四神聰人中 and 風(fēng)池 and 百會10.15692.30818三陰交豐隆 and 人中 and 內(nèi)關(guān) and 四神聰10.15692.30819內(nèi)關(guān)人中 and 三陰交15.62590.00020百會足三里 and 四神聰15.62590.000

3 討 論

VD屬中醫(yī)學(xué)“癡呆”、“呆證”范疇，病位在腦，與心、肝、脾、腎相關(guān)，病因病機多為肝腎虧虛、氣血不足，或痰凝、血瘀阻滯清竅，導(dǎo)致腦髓空虛。故在針刺治療時，可以調(diào)理臟腑，補益肝腎，健脾寧心，祛瘀化痰，開竅醒腦為主。本研究顯示，文獻中針刺治療VD的常用穴位為90個，其中使用頻次較高(>10次)的穴位為23個。經(jīng)關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，針刺治療血管性癡呆的配伍規(guī)律如下：

3.1上下配穴，切中病機 《靈樞·終始》云：“病在上者下取之，病在下者高取之，病在頭者取之足，病在足者取之腘〔12〕。”關(guān)聯(lián)規(guī)則結(jié)果顯示，置信度較高的配穴組合四神聰-豐隆-三陰交，四神聰-豐隆-三陰交-內(nèi)關(guān)，四神聰-豐隆-內(nèi)關(guān)-百會，四神聰-豐隆-人中，四神聰-豐隆-人中-內(nèi)關(guān)等皆可體現(xiàn)出針刺治療VD上下配穴的思想。VD多發(fā)于中老年人，多因肝腎陰虛，經(jīng)脈失養(yǎng)，痰濁阻滯，氣血不能上榮于腦，髓?？仗?，腦失其養(yǎng)所致。百會位于巔頂正中，屬督脈，別名三陽五會，可升陽開竅，補益腦髓，為醒腦開竅之要穴〔13〕；四神聰為經(jīng)外奇穴，能增強百會益智醒腦之功；內(nèi)關(guān)穴為心包經(jīng)穴，又通于陰維脈，維系全身陰經(jīng)，刺之可寧心安神除煩；三陰交為肝、脾、腎三經(jīng)交匯之處，具有健運脾胃，補益肝腎作用；豐隆為胃經(jīng)絡(luò)穴，具有祛痰化濁之功〔14〕；針刺諸穴可達到補益肝腎，寧心安神，祛瘀化痰，開竅醒腦之功，切中VD的發(fā)病病機。

3.2局部配穴，直達病所 《靈樞·海論》“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥〔12〕”示VD病位在腦。腦為“元神之府”，經(jīng)絡(luò)之氣皆匯集于腦；又腦為髓海，年老體弱，肝脾腎不足，氣血虛弱，痰濁阻滯，導(dǎo)致髓海失充、腦失所養(yǎng)，神明失用，發(fā)為癡呆。關(guān)聯(lián)規(guī)則結(jié)果顯示，百會-人中-風(fēng)池，百會-大椎，百會-風(fēng)府，四神聰-人中-風(fēng)池，四神聰-人中-風(fēng)池-百會等配伍組合皆可體現(xiàn)出針刺治療VD時局部配穴的思想。百會位于巔之正中，四神聰位于百會穴前、后、左、右各1寸處，二者共奏填髓充腦、安神益智之功效；現(xiàn)代研究亦證實針刺百會可以增強大腦有關(guān)運動區(qū)域的代謝，提高認知能力〔15〕；人中為督脈穴，通于任脈，刺之可通調(diào)陰陽，醒腦開竅。風(fēng)池、風(fēng)府、大椎在后項部，可疏通經(jīng)絡(luò)，補益腦髓。諸穴配伍，直中病所，疏通腦部經(jīng)絡(luò)，加強局部氣血運行，達到開竅醒腦之功。

但本研究尚有不足：①因缺乏統(tǒng)一的質(zhì)量評價體系，因此僅納入了臨床報道的隨機對照試驗，對專家經(jīng)驗及個案未作研究，可能會影響本研究結(jié)果；②需要對納入文獻時排除的頭皮針、全息針、眼針、穴位注射等針刺方法及其選穴進一步探尋分析整理的辦法。