惠 敏 苗德田 王欣欣 周 晗 張曉明

1 濱州醫(yī)學(xué)院口腔醫(yī)學(xué)實驗教學(xué)中心 濱州 256603；2 濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院口腔修復(fù)科；3 日照市人民醫(yī)院口腔內(nèi)科；

為了改善復(fù)合樹脂的機械及物理化學(xué)性能，研究者們對各種可能影響復(fù)合樹脂性能的因素進(jìn)行了研究，諸如：預(yù)冷、預(yù)熱、改變光照模式、預(yù)酸蝕(pre-etching)、窩洞構(gòu)象因素等。但近年來研究者對預(yù)酸蝕是否會減少復(fù)合樹脂充填后的邊緣微滲漏爭議較多。預(yù)酸蝕，即前處理劑涂布之前，預(yù)先使用35%～37%的磷酸選擇性的進(jìn)行牙本質(zhì)的預(yù)處理以彌補自酸蝕系統(tǒng)對釉質(zhì)邊緣封閉不足的問題。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為預(yù)酸蝕可以減少復(fù)合樹脂的微滲漏，但是以往的預(yù)酸蝕一般酸蝕時間為15 s以上，臨床醫(yī)生操作時可能誤酸蝕正常牙本質(zhì)而對其的粘接造成不利影響，因此有人提出是否可以在保證微拉伸強度和邊緣封閉的前提下減少酸蝕預(yù)處理的時間從而減輕這種不利影響[1]。本實驗通過比較在預(yù)酸蝕15 s的基礎(chǔ)上減少預(yù)酸蝕時間，觀察其對自酸蝕粘結(jié)系統(tǒng)粘結(jié)后產(chǎn)生微滲漏的影響，完善預(yù)酸蝕對自酸蝕粘結(jié)系統(tǒng)影響的評價，為臨床操作提供理論依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 材料 離體牙：收集2017年3月至2017年6月就診于濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院口腔外科因正畸拔除的完整恒前磨牙以及第三恒磨牙共80顆。應(yīng)用超聲設(shè)備清理牙結(jié)石及刮匙刮凈根周軟組織，儲存于4 ℃ 0.5%的氯胺溶液中；3MFiltek Z350XT 納 米 樹 脂(3M，USA)；Kuraray SE Bond(Kuraray Noritake Dental Inc.，Japan)；科爾拋光套裝(Kavo，Germany)；LED光固化燈；賀利氏35%格魯瑪酸蝕劑(Heraeus，Germany)。

1.2 主要儀器

體式顯微鏡(OlympusCorporation，Japan)；數(shù)顯恒溫水浴鍋 (HH-420，Yi Ke Instument，China)；自動內(nèi)圓切片機(J5060E1，Huisheng electronic machinery equipment co. LTD.，China)；電熱恒溫箱(XMTD—8222，Jing Hong Laboratory Instrument co. LTD.China)。

1.3 實驗方法

1.3.1 牙體預(yù)備 在離體牙制作長、寬標(biāo)記和車針上制作深度標(biāo)記(長和寬分別為5 mm和3 mm，深度為2 mm)，與頰舌側(cè)分別制備標(biāo)準(zhǔn)V類洞，線角圓鈍，底平壁直，不制備洞緣斜面，窩洞底壁邊緣全部位于釉牙骨質(zhì)界齦方1 mm。

1.3.2 實驗分組 所有分組均使用3M Z350 XT樹脂，根據(jù)預(yù)酸蝕處理的時間不同以及是否應(yīng)用預(yù)酸蝕分為以下四組：A組：可樂麗菲露TM SE BOND+3M Z350；B組：37%磷酸預(yù)處理3 s+可樂麗菲露TM SE BOND+3M Z350；C組：37%磷酸預(yù)處理10 s+可樂麗菲露TM SE BOND+3M Z350；D組：37%磷酸預(yù)處理15 s+可樂麗菲露TM SE BOND+3M Z350。

1.3.3 缺損修復(fù)的修復(fù)標(biāo)準(zhǔn) A組操作要點：窩洞預(yù)備完成后，涂藥棒蘸取并充分涂抹粘合預(yù)處理劑后，放置20 s后重復(fù)上述操作一次。用弱-中等程度氣流干燥預(yù)處理劑，涂抹粘合劑(粘結(jié)劑及預(yù)處理劑處理范圍為窩洞外緣0.5 mm)，氣槍輕吹使粘合劑均勻分布，光固化燈距牙面2 mm光照20 s，分層充填復(fù)合樹脂；充分拋光；

B組操作要點：首先用37%磷酸預(yù)處理：處理全部釉質(zhì)及牙體表面釉質(zhì)邊緣0.5 mm范圍，處理時間以磷酸涂抹完畢起，酸蝕3 s后流水沖洗30 s，三用槍輕吹徹底干燥。涂藥棒蘸少量粘合預(yù)處理劑充分涂擦于窩洞表面后，放置20 s，重復(fù)上述操作1次。用弱-中等程度氣流干燥預(yù)處理劑，涂抹粘合劑(粘結(jié)劑及預(yù)處理劑處理范圍為窩洞外緣0.5 mm)，三用槍輕吹使粘合劑均勻分布，光敏燈距窩洞表面2 mm光照20 s；分層充填復(fù)合樹脂；充分拋光。C組操作要點：首先用37%磷酸預(yù)處理：處理全部釉質(zhì)及牙體表面釉質(zhì)邊緣0.5 mm范圍，處理時間以磷酸涂抹完畢起，酸蝕10 s后流水沖洗30 s，三用槍輕吹徹底干燥。涂藥棒蘸少量粘合預(yù)處理劑充分涂擦于窩洞表面后，放置20 s，重復(fù)上述操作1次。用弱-中等程度氣流干燥預(yù)處理劑，涂抹粘合劑(粘結(jié)劑及預(yù)處理劑處理范圍為窩洞外緣0.5 mm)，三用槍輕吹使粘合劑均勻分布，光敏燈距窩洞表面2 mm光照20 s；分層充填復(fù)合樹脂；充分拋光。D組操作要點：首先用37%磷酸預(yù)處理：處理全部釉質(zhì)及牙體表面釉質(zhì)邊緣0.5 mm范圍，處理時間以磷酸涂抹完畢起，酸蝕15 s后流水沖洗30 s，三用槍輕吹徹底干燥。涂藥棒蘸少量粘合預(yù)處理劑充分涂擦于窩洞表面后，放置20 s，重復(fù)上述操作1次。用弱-中等程度氣流干燥預(yù)處理劑，涂抹粘合劑(粘結(jié)劑及預(yù)處理劑處理范圍為窩洞外緣0.5 mm)，三用槍輕吹使粘合劑均勻分布，光敏燈距窩洞表面2 mm光照20 s；分層充填復(fù)合樹脂；充分拋光。

1.3.4 溫度循環(huán) 將充填完成的離體牙在冷水和熱水中完成1 000次循環(huán)(每次都將離體牙置于5±5℃冰水和60±5℃熱水中各放置30 s)以模擬牙齒在口腔內(nèi)的變化。

1.3.5 染色及微滲漏評價 第一步：使用粘蠟封閉離體牙的根尖部以防止染色劑從根管滲入髓腔影響實驗結(jié)果；第二步：窩洞四周1 mm為界，外圍涂兩層指甲油，陰干；第三步：將四組標(biāo)本分別浸沒于0.5%苯酚品紅溶液中24 h；第四步：流水沖洗下使用小毛刷策劃地洗去牙體表面染色材料，刀片剝離表面指甲油，檢查充填體在位情況；第五步：使用自凝塑料將牙齒充填面朝上包埋于長方形木塊中，待自凝塑料徹底凝固后，使用內(nèi)圓切片機沿失狀方向切成0.9 mm厚度的薄片，從單個牙齒中挑選染色最深的1片作為標(biāo)本，體視顯微鏡放大12倍進(jìn)行觀察，觀察染料滲透深度與齦壁寬度的關(guān)系(圖1)。

1.3.6 以0-4級評價染料滲透情況(圖2)：

0級：無染料滲透；1 級：染料滲透不超過齦壁寬度的三分之一；2 級：染料滲透超過齦壁寬度的三分之一，不超過齦壁寬度的三分之二；3 級：染料滲透超過齦壁寬度的三分之二，甚至達(dá)到軸壁；4 級：染料滲透沿軸壁延伸。

圖1 切片方式示意圖 圖2 染料滲透評價示意圖

1.3.7 統(tǒng)計學(xué)分析 使用SPSS 24.0軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，組間微滲漏使用Mann-Whitney U檢驗，檢驗水準(zhǔn)a=0.05，以P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 不同酸蝕預(yù)處理時間的微滲漏值

2 結(jié)果

2.1 A組與B、C、D組微滲漏值比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，體式顯微鏡×12典型圖像見圖3。

2.2 B、C、D三組之間微滲漏值兩兩比較，差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。(表1、2)

表2 不同酸蝕預(yù)處理時間的組間微滲漏比較

注：*P<0.05。

A 常溫組 B 預(yù)酸蝕3 s組 C 預(yù)酸蝕10 s組 D 預(yù)酸蝕15 s組

3 討論

多年來，磷酸酸蝕早已經(jīng)成為正常牙釉質(zhì)(NE)粘結(jié)的標(biāo)準(zhǔn)程序，旨在應(yīng)用粘結(jié)劑和封閉劑之前改善釉質(zhì)表面特性并且增加粘結(jié)面積。粘結(jié)性樹脂單體進(jìn)入多孔區(qū)使釉質(zhì)形成樹脂突，從而在酸蝕過的釉質(zhì)表面建立微機械鎖合[2-3]。釉質(zhì)的磷酸處理不僅增加釉質(zhì)的表面能和粘結(jié)面積，而且增加了粘附表面的濕潤性[4]?？v然全酸蝕粘結(jié)系統(tǒng)具有良好的釉質(zhì)邊緣封閉，但部分原因限制了其使用的廣泛性，主要原因有：(1)磷酸雖然是弱酸，但若磷酸酸蝕時間過長會導(dǎo)致正常牙本質(zhì)(ND)膠原纖維的變性，或沖洗不當(dāng)將磷酸沖入牙本質(zhì)小管而引起充填后的敏感；(2)全酸蝕粘結(jié)系統(tǒng)在處理ND比較復(fù)雜。全酸蝕粘結(jié)系統(tǒng)的特征在于初始磷酸處理的步驟，接著使用流動的水流沖洗，以除去玷污層[5]。然而，能否精確控制牙本質(zhì)表面的水分情況是十分困難的，于是有人提出全酸蝕的牙本質(zhì)“濕粘接”理論，但是到底牙本質(zhì)的濕潤程度如何沒有一定的標(biāo)準(zhǔn)，過干燥或潮濕的牙本質(zhì)表面可能會導(dǎo)致粘結(jié)強度的降低甚至粘結(jié)失敗[6]。牙本質(zhì)的“濕粘接”技術(shù)對于新手來說是一個挑戰(zhàn)[7]。(3)雖然近年來隨著橡皮障技術(shù)的應(yīng)用，基本可以隔絕唾液的污染，但是由于椅旁操作時間長，操作步驟繁雜，稍有失誤即會對充填的結(jié)果造成不利的影響。自酸蝕粘結(jié)系統(tǒng)通過減少粘接步驟和消除對蝕刻和啟動的需要來簡化成鍵過程，從而降低了污染的風(fēng)險，減少了粘結(jié)時間。但是近年來有部分研究表明，一瓶一步法的自酸蝕粘結(jié)系統(tǒng)對牙釉質(zhì)的粘結(jié)強度以及對牙釉質(zhì)的邊緣封閉遠(yuǎn)小于酸蝕-沖洗系統(tǒng)[4]。因此，有人提出，針對此問題自酸蝕粘結(jié)系統(tǒng)可以使用磷酸預(yù)處理來增強NE與復(fù)合樹脂之間的粘結(jié)。即所謂的“預(yù)酸蝕”理論。

本實驗研究結(jié)果中預(yù)酸蝕(B、C、D)組的微滲漏都小于非預(yù)酸蝕(A)組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。即說明在不考慮磷酸預(yù)處理作用時間的前提下，預(yù)酸蝕可以減少微滲漏。Taklamakan等人的研究結(jié)果同樣可以證明此問題，其實驗結(jié)果表明：應(yīng)用掃描電子顯微鏡(scanning electron microscope,SEM)觀察牙釉質(zhì)表面形態(tài)表明，應(yīng)用自酸蝕底漆處理不會在NE表面產(chǎn)生與磷酸預(yù)處理相似的粘結(jié)劑滲入深度[8]。多年來，磷酸處理以基本成為改變釉質(zhì)結(jié)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)程序。粘結(jié)劑的樹脂單體滲入多孔區(qū)形成樹脂突，從而形成微機械嵌合。并且，牙釉質(zhì)的磷酸預(yù)處理可以增加其粘結(jié)面積和NE表面的濕潤性。正如Mutsuhito等人研究結(jié)果表明，與應(yīng)用細(xì)砂紙磨砂處理相比，用磷酸處理的NE可以提高其表面自由能約30%[9]。雖然傳統(tǒng)認(rèn)為磷酸處理的牙本質(zhì)若過分干燥將會導(dǎo)致牙本質(zhì)表面的膠原纖維塌陷，并且會抑制樹脂單體滲入到脫鈣牙本質(zhì)的整個區(qū)域。但另外有研究結(jié)果表明：無論是單步法還是兩步法的自酸蝕粘結(jié)系統(tǒng)，其中含有的親水的HEMA和水分，都有助于膨脹塌陷的膠原纖維并增強粘合劑單體向脫礦牙本質(zhì)滲透[10]。

據(jù)報道，自酸蝕粘結(jié)系統(tǒng)中酸性官能團(tuán)單體與牙釉質(zhì)表面的羥基磷灰石的化學(xué)相互作用小于牙本質(zhì)，因為釉質(zhì)羥基磷灰石晶體結(jié)構(gòu)干擾他與酸性官能單體的化學(xué)結(jié)合牙釉質(zhì)內(nèi)的羥基磷灰石晶體比牙本質(zhì)內(nèi)的羥基磷灰石晶體小得多，并且與牙本質(zhì)內(nèi)的羥基磷灰石晶體的縱橫交錯相比，更加規(guī)則和平行[11]。磷酸預(yù)酸蝕蝕刻牙釉質(zhì)內(nèi)的羥基磷灰石晶體，并在他們表面形成多孔和蜂窩狀結(jié)構(gòu)[12]。Taklamakan的研究結(jié)果表明，預(yù)酸蝕的處理可以使酸性官能單體與牙釉質(zhì)羥基磷灰石之間的化學(xué)鍵合創(chuàng)建更具反應(yīng)性的表面[13]。因此，其預(yù)酸蝕后的酸性官能單體可能是以化學(xué)方式與牙釉質(zhì)結(jié)合。另外，有研究結(jié)果表明，雖然掃面電子顯微鏡圖像中顯示酸蝕10 s和15 s的釉質(zhì)表面顯示出比酸蝕3 s和5 s的釉質(zhì)表面更深的蝕刻圖案，但是在充填完成后的樹脂切片中，磷酸預(yù)酸蝕3 s或者更長時間未表現(xiàn)出明顯的粘結(jié)界面的差異[14]。

全酸蝕系統(tǒng)的設(shè)計是基于NE和ND同時酸蝕，他們的粘結(jié)單體被設(shè)計成更佳容易而且滲入脫礦組織深度更深。特別是甲基丙烯酸乙酯(HEMA)和揮發(fā)性溶劑作為促進(jìn)樹脂單體滲入脫礦牙本質(zhì)的成分是眾所周知的。但是，以前的全酸蝕粘結(jié)系統(tǒng)的研究表明，當(dāng)酸蝕時間從15 s延長到2～3 min，牙本質(zhì)的粘結(jié)強度明顯下降[14]。Mutsuhito等人研究了不同磷酸預(yù)處理時間對牙本質(zhì)抗疲勞強度的影響，其實驗結(jié)果發(fā)現(xiàn)：短時間的磷酸預(yù)酸蝕增強了通用粘結(jié)劑的牙本質(zhì)粘結(jié)性能[15]。

為了保證NE有效粘接的同時減少預(yù)酸蝕時間過長對牙本質(zhì)的粘接的不利影響，本實驗設(shè)計了逐漸增加的時間梯度，即3、10、15 s。本實驗研究結(jié)果表明：本實驗中的三個磷酸預(yù)處理的時間梯度，即3、10、15 s，研究預(yù)酸蝕是否會對復(fù)合樹脂邊緣微滲漏產(chǎn)生影響，以及隨著增加牙本質(zhì)的酸蝕時間，微滲漏的結(jié)果是否會發(fā)生改變。而研究結(jié)果表示B、C、D三組的微滲漏明顯小于A組(差異有統(tǒng)計學(xué)意義)，但是B、C、D三組之間微滲漏未差異無統(tǒng)計學(xué)意義。與Sanabe等人[14]的研究結(jié)果不同，原因有可能是15 s的酸蝕增加了釉質(zhì)的蝕刻從而部分增強的NE的邊緣封閉，而經(jīng)過冷熱水循環(huán)又縮小了這種微滲漏的差異，因而導(dǎo)致三個實驗組微滲漏差異無統(tǒng)計學(xué)意義。綜上所述，減少酸蝕處理時間未見明顯的微滲漏增加，同時可以減少酸蝕劑對牙本質(zhì)粘接以及耐久性的影響，建議使用。