[摘?要]醫(yī)療保險費用的快速增長已經(jīng)成為我國必須面對的一個問題，如何控制醫(yī)療保險費用，我國的經(jīng)驗欠缺。受人口老齡化、疾病結(jié)構(gòu)變化等綜合因素的影響，世界上的其他國家也普遍存在醫(yī)療保險費用快速增長的問題，而英國、德國、美國三個國家醫(yī)療保險的歷史發(fā)展悠久，對醫(yī)療保險費用的增長都采取了一系列措施，取得了不錯的效果。文章介紹了英國、德國、美國三個國家醫(yī)療保險費用控制的成功經(jīng)驗，以期為我國的醫(yī)療保險費用控制提供借鑒。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)療保險;費用控制;國際經(jīng)驗

[中圖分類號]F842

1?背?景

國家統(tǒng)計局的最新數(shù)據(jù)顯示，2017年我國的醫(yī)療保險基金支出為14421.7億元，比2016年增長了33.9%，而2017年全年的GDP增長率為6.9%，二者相差近5倍，從中看出我國的醫(yī)療保險費用的快速增長問題已經(jīng)非常嚴峻了，如何控制醫(yī)療費用的快速增長已經(jīng)成為國家和社會迫切需要解決的問題。事實上受人口老齡化、物價水平上漲、疾病結(jié)構(gòu)變化、道德風(fēng)險等一系列因素的影響，國外的一些國家也正面臨或曾經(jīng)經(jīng)歷過醫(yī)療保險費用的快速增長問題。并且采取了相關(guān)的措施，取得了不錯的效果。因此，我們需要向國外學(xué)習(xí)先進經(jīng)驗，結(jié)合我國的具體國情，制定相應(yīng)的對策。

2?醫(yī)療保險費用控制的理論基礎(chǔ)

2.1?道德風(fēng)險理論

道德風(fēng)險是指從事經(jīng)濟活動的人在最大限度地增進自身效用的同時作出不利于他人的行為。在醫(yī)療保險中，道德風(fēng)險是非常常見的現(xiàn)象。首先是作為醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)方的道德風(fēng)險。作為醫(yī)療保險服務(wù)的提供者，“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象司空見慣。因為供給方掌握了眾多的醫(yī)療信息、再加上疾病治療的不確定性以及市場監(jiān)管的不健全?；颊咦鳛橹委煼桨附邮苷邘缀鯖]有選擇的余地，而為了實現(xiàn)自身利益的最大化，醫(yī)療機構(gòu)有意識地選擇價格高的治療方案。其次是醫(yī)療保險需求方的道德風(fēng)險。通常來說，身體健康的人投保意愿低，而身體欠佳的人則積極投保，可能導(dǎo)致醫(yī)保資金入不敷出，此外，參保之后，人們的健康意識降低，不注重鍛煉，暴飲暴食，養(yǎng)成不好的生活習(xí)慣，加大患病概率，因為有醫(yī)療保險的報銷，在患病后有意識地選擇昂貴的醫(yī)療服務(wù)。甚至有時出現(xiàn)投保人與未投保人相互勾結(jié)騙取醫(yī)療保險金的現(xiàn)象。最后是醫(yī)療服務(wù)供需雙方合謀給醫(yī)療保險供給方造成的道德風(fēng)險。在醫(yī)療保險過程中，醫(yī)療費用的大部分都是由醫(yī)療保險機構(gòu)來進行支付的，因此供需雙方相互勾結(jié)，通過制造假的單據(jù)和病歷等方式，騙取醫(yī)療保險金。

2.2?控制論

控制論是研究如何保持平衡狀態(tài)或穩(wěn)定狀態(tài)的科學(xué)。“控制”就是為了改善某些或某個對象的功能或者發(fā)展，需要獲得并使用的信息，以這種信息為基礎(chǔ)選出的運用于該對象的作用。控制論的應(yīng)用領(lǐng)域非常廣泛，幾乎涉及所有的科學(xué)領(lǐng)域。而醫(yī)療保險費用控制是控制論在醫(yī)療保險領(lǐng)域的探索和實踐，其中既涉及社會控制論的特征，也包含經(jīng)濟控制論的信息。通過采取各種措施加強對醫(yī)療保險以及醫(yī)療服務(wù)供需雙方的控制，將醫(yī)療保險費用支出控制在國家財政或居民可以承受的范圍之內(nèi)，達到降低醫(yī)療費用、減輕醫(yī)療負擔(dān)的目的，讓更多的人享受醫(yī)療保險的待遇，維護好參保人員的基本權(quán)益。

3?國外醫(yī)療保險費用控制經(jīng)驗

英國、美國、德國三國醫(yī)療保險發(fā)展歷史悠久、經(jīng)驗豐富，面對醫(yī)療保險費用的不斷增長各自都采取了一系列的措施，且取得了不錯的效果。本文將介紹英美德三國的醫(yī)療保險費用的控制機制做得比較出色的方面，供國內(nèi)借鑒。

3.1?英國

英國于1948年建立起了世界上第一個福利國家，成為西歐各國的效仿對象。如今，在世界醫(yī)療保險費用持續(xù)增長的情況下，英國的醫(yī)療保險費用的控制效果遠高于西歐各國甚至美國，與它的福利國家一樣成為各國效仿的對象，而這與其采取積極有效的醫(yī)療保險費用控制機制是離不開的。英國在醫(yī)療保險費用控制方面做得最出色的莫過于社區(qū)醫(yī)療。

政府非常重視基礎(chǔ)醫(yī)療，每年都有75%的政府預(yù)算投入到社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)之中。每位居民或者外國人都要去就近的社區(qū)診所進行登記注冊，然后診所會為每個人指定一名全科醫(yī)生對其負責(zé)。全科醫(yī)生由醫(yī)學(xué)院校的高材生組成，經(jīng)過了專門的訓(xùn)練，醫(yī)療水平和道德素質(zhì)水平都要高于一般的醫(yī)生，一定程度上可以避免醫(yī)療服務(wù)供給方道德風(fēng)險的發(fā)生。居民患非急診類的疾病，首先要經(jīng)過全科醫(yī)生的診治，由全科醫(yī)生根據(jù)患者實際情況決定是在社區(qū)醫(yī)療點治療，還是去高一層次的大醫(yī)院治療。如果是在大醫(yī)院治療，做完手術(shù)之后還是要回社區(qū)醫(yī)療點進行后期的治療和護理，這樣既緩解了大醫(yī)院的壓力，也有效地控制了醫(yī)療保險費用的增長。同時，每年議會還會組建專業(yè)的考核評估組對社區(qū)醫(yī)療點進行考核評估，考核評估分為三個部分，首先是社區(qū)醫(yī)療點填寫申報材料交由考核組審閱。其次是召開座談會，將社區(qū)醫(yī)療點的人員、患者及家屬、其他人員集聚在一起。了解患者入院后具體的治療細節(jié)，綜合各方情況打分，有效地減少了道德風(fēng)險的發(fā)生。最后是根據(jù)考核結(jié)果進行獎懲。

3.2?德國

19世紀末，德國頒布了一系列的社會保險法，從而建立起了社會保險型模式的社會保障制度。德國社會保障制度最大的特點就是強制性，這與當(dāng)時德國的強權(quán)政治是分不開的。而這種強制性在醫(yī)療保險方面也是表現(xiàn)得非常突出，它實行是一種以法定保險（帶有濃厚的強制性）為主，私人保險為輔的醫(yī)療保險體系，政府在醫(yī)療保險領(lǐng)域發(fā)揮著重要的作用。這種帶有強制性的醫(yī)療保險制度對控制醫(yī)療費用的增長起到了很好的效果。

首先，德國的醫(yī)療保險是依靠政府立法強制實施的。一方面，法律規(guī)定所有國民都必須參加法定醫(yī)療保險或者私人醫(yī)療保險。低于國家最低收入標準的人必須參加法定醫(yī)療保險，對于一些高收入群體可以選擇參加私人保險，這極大地提高了參保率，避免了道德風(fēng)險的發(fā)生，使得醫(yī)療保險有穩(wěn)定的資金來源;另一方面，通過立法規(guī)定了每年醫(yī)療支出的上限、對醫(yī)生實行固定薪水制，并且由疾病基金會依法對公共醫(yī)療保險機構(gòu)進行監(jiān)管。其次，實行嚴格醫(yī)藥分離制。德國的醫(yī)藥分離制在12世紀就已經(jīng)建立起來，經(jīng)過幾百年的發(fā)展已經(jīng)形成了一套完整的體系。對同為醫(yī)療服務(wù)供給方的藥業(yè)和醫(yī)業(yè)分開經(jīng)營管理，醫(yī)療機構(gòu)只負責(zé)診斷給出藥方，由患者自由選擇去藥店買藥，且費用都是由醫(yī)療保險機構(gòu)按照政府統(tǒng)一制度的藥品參考定價制度進行結(jié)算，有效地防止了以藥養(yǎng)醫(yī)等現(xiàn)象的發(fā)生。最后，德國醫(yī)療保險制度強制性還體現(xiàn)在政府的主導(dǎo)作用上。德國的公共衛(wèi)生服務(wù)體系由政府直接規(guī)劃組織實施，政府強制實施社會保險籌資，并且對醫(yī)療機構(gòu)進行嚴格的監(jiān)管。同時政府還鼓勵多元競爭，通過醫(yī)療保險在醫(yī)療市場引入市場競爭機制，強調(diào)自我經(jīng)營、自負盈虧的理念，提高了醫(yī)療資源的配置和利用效率。

3.3?美國

美國作為全球經(jīng)濟最發(fā)達的國家，其醫(yī)療水平也是遙遙領(lǐng)先于世界，但是隨之而來的卻是醫(yī)療保險費用的不斷增長。相對于2016年來說，2017年美國醫(yī)療費用增長速度卻高達3.9%，比起GDP增長速度還要高1.6%，而這還是近幾年的最低水平。美國在20世紀70年代就已經(jīng)開始對醫(yī)療保險費用進行控制，雖然如今醫(yī)療費用依然持續(xù)高漲，但是經(jīng)過50年發(fā)展歷程，在醫(yī)療保險費用控制方面也積累了讓許多國家效仿的經(jīng)驗。其中就包括商業(yè)醫(yī)療保險競爭制以及按病種付費制度。

美國在1972年頒布實施了《需求證明法》，對于醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)制定了嚴格的市場準入制度，某種醫(yī)療需求只有被認定為必須時，才允許醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)營相關(guān)業(yè)務(wù)，有效地化解了醫(yī)療服務(wù)供給方產(chǎn)能過剩的問題。同時美國的醫(yī)療保險是以商業(yè)醫(yī)療保險為主，完善的市場經(jīng)濟體制給商業(yè)醫(yī)療保險提供了廣闊的發(fā)展空間，商業(yè)醫(yī)療保險自由競爭。此外，美國成立了健康維護組織，它規(guī)定投保人必須去保險公司指定的醫(yī)院就診，并且限制了醫(yī)療服務(wù)的范圍，在市場競爭中商業(yè)保險公司為了實現(xiàn)自身利益的最大化，必然會尋求質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)院作為自己的簽約機構(gòu)，這就鼓勵醫(yī)療機構(gòu)之間相互競爭，提升服務(wù)質(zhì)量、降低成本，從而達到降低醫(yī)療保險費用的目的。除了開展商業(yè)醫(yī)療保險競爭外，美國還推出了一種先進的支付方式——按病種付費。其本質(zhì)上也屬于預(yù)付制，它首先將各種疾病進行分類，然后按照病人性別、年齡、疾病嚴重程度等確定住院日數(shù)，同時按照當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟發(fā)展水平確定醫(yī)療費用標準，通過對醫(yī)療費用進行宏觀預(yù)測，有效地改進了醫(yī)療機構(gòu)的不良行為，對控制醫(yī)療保險費用的增長起到了一定的作用。

4?對我國的啟示

4.1?英國經(jīng)驗的啟示

4.1.1?加強基層醫(yī)療建設(shè)

目前我國的基層醫(yī)療還不夠完善，國家統(tǒng)計局最新數(shù)據(jù)顯示，2017年我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)有933024.0個，人均只有0.067%，這還只是數(shù)量上，基層醫(yī)療機構(gòu)的質(zhì)量更是差強人意，設(shè)備落后、人員素質(zhì)低、服務(wù)質(zhì)量差。導(dǎo)致人們只要是生病都更愿意去大醫(yī)院，這進一步拉大了醫(yī)療保險費用的增長。根據(jù)英國的經(jīng)驗我們知道，社區(qū)醫(yī)院對于分流患病人群、病人轉(zhuǎn)診等都有不錯的影響。因此，我們要加大對基層醫(yī)療機構(gòu)的建設(shè)，政府需要重視基層醫(yī)療機構(gòu)的作用，一方面要加大對基層醫(yī)療的基金投入，另一方面政府要加強和教育機構(gòu)的合作共同培養(yǎng)專業(yè)人才，鼓勵他們?nèi)セ鶎俞t(yī)療機構(gòu)工作，同時實施一定的優(yōu)惠政策。

4.1.2?加快推進家庭醫(yī)生建設(shè)

英國的醫(yī)療保險費用控制的成功之處，還在于它的全科醫(yī)生制度。我國在2016年已經(jīng)提出了進一步推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的要求，對居民的就醫(yī)、轉(zhuǎn)診、用藥、醫(yī)保都做了相關(guān)的規(guī)定，這與英國的全科醫(yī)生制度有著異曲同工之處。但是目前我國的家庭醫(yī)生還處于試點狀態(tài)，覆蓋面還比較低。應(yīng)該根據(jù)各地的試點的經(jīng)驗教訓(xùn)，及時作出相關(guān)調(diào)整，逐步擴大家庭醫(yī)生的覆蓋范圍，通過政府、學(xué)校和社會的相互合作，培養(yǎng)一支具有高素質(zhì)的家庭醫(yī)生隊伍，緩解我國保險醫(yī)療費用過快增長問題。

4.2?德國經(jīng)驗的啟示

4.2.1?加強醫(yī)療保險法制建設(shè)，實行嚴格的監(jiān)管

目前我國的醫(yī)療保險法律還不夠完善，有些法律條文已經(jīng)不符合實際，如只對用人單位的醫(yī)療單位作出了具體規(guī)定，而對于農(nóng)民等群體則完全是自愿繳費，沒有做強制性規(guī)定。德國的醫(yī)療保險費用的控制與其依靠立法強制實施是分不開的。因此，我國目前要加強醫(yī)療保險的法律建設(shè)，根據(jù)實際情況不斷完善法律。對于醫(yī)療保險的繳費要做出明確的規(guī)定，當(dāng)然我們不可能像德國一樣讓每個人都參加醫(yī)保，但可以立法強制規(guī)定收入達到一定水平的人必須參加醫(yī)保。同時加強對醫(yī)療市場的監(jiān)管，制定統(tǒng)一的收費標準，不定期的對醫(yī)院的處方、費用支出、設(shè)備采購等進行檢查，對患者進行訪問，一旦發(fā)現(xiàn)違規(guī)操作，及時作出處罰。

4.2.2?實行醫(yī)藥分離

醫(yī)藥亂象是我國醫(yī)療保險費用控制需要解決的問題之一，一些醫(yī)生或醫(yī)療機構(gòu)出于自身利益，故意給病人開高價藥，藥品銷售方通過減少藥品劑量等種種不道德手段牟取利益。這些都一定程度上造成了醫(yī)療保險費用的不斷增長。2017年黨的十九大提出全面取消以藥養(yǎng)醫(yī)，健全藥品供應(yīng)保障制度。借鑒德國實行醫(yī)藥分離對此有一定的推動作用。讓醫(yī)療機構(gòu)只負責(zé)看病，除了一些急用藥品可以由醫(yī)院提供外，其他藥品全部由藥店來負責(zé)銷售，同時制定統(tǒng)一的藥品定價標準，及時向社會公布藥品信息。

4.3?美國經(jīng)驗的啟示

4.3.1?引入市場競爭機制

目前，我國的醫(yī)療市場缺乏市場競爭機制，效率低下。一方面，公立醫(yī)院有著政府的投入，醫(yī)療資源充足，公立醫(yī)院之間不存在真實的市場競爭，而民營醫(yī)院沒有足夠的資源，無力與公立醫(yī)院競爭，公立醫(yī)院幾乎處于壟斷地位，以致不注重自身的成本控制，導(dǎo)致醫(yī)療保險費用的增長;另一方面，我國的醫(yī)療保險是以社會醫(yī)療保險為主，商業(yè)醫(yī)療保險的占有率比較低。根據(jù)美國的經(jīng)驗，我國政府應(yīng)該鼓勵商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展，給予商業(yè)醫(yī)療保險更多的發(fā)展空間，讓保險機構(gòu)自由選擇簽約醫(yī)院，同時加強對民營醫(yī)院的支持力度，給予民營醫(yī)院一些優(yōu)惠政策，創(chuàng)造公平的社會條件，加強民營醫(yī)院與公立醫(yī)院的競爭，通過自由競爭的方式，迫使醫(yī)療機構(gòu)降低醫(yī)療服務(wù)成本，改善服務(wù)質(zhì)量。

4.3.2?加強醫(yī)療費用支付方式改革

我國的醫(yī)療支付方式目前還是以后付制為主，這種支付方式便于簡單化管理，然而卻無法達到醫(yī)療機構(gòu)控制成本的目的。而美國的按病種付費是預(yù)付制的一種，對于控制醫(yī)療成本有著不錯的影響。我國在2004年已經(jīng)推行了按病種付費改革的試點，到現(xiàn)在為止已經(jīng)遴選了320 個病種，為按病種付費的推廣打下了基礎(chǔ)，未來一段時間我們要加大按病種付費覆蓋范圍。以此為基礎(chǔ)推動我國醫(yī)療支付方式由后付制向預(yù)付制的轉(zhuǎn)變。

5?結(jié)?論

醫(yī)療保險費用的控制是許多國家都存在的問題，各個國家都根據(jù)自己的實際情況不斷地改革和完善，我們需要向一些經(jīng)驗豐富的國家學(xué)習(xí)，但不是照搬照抄，而是要結(jié)合我國具體國情提出行之有效的對策，加強對醫(yī)療保險費用的控制。

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[作者簡介]彭雲(yún)峰（1997—），男，漢族，江西贛州人，就讀于江西師范大學(xué)政法學(xué)院。