付東宏

【摘要】目的：探討分析肺癌根治術(shù)后乳糜胸保守治療的臨床療效。方法：回顧分析我院2010年8月-2018年8月共18例肺癌根治術(shù)后乳糜胸的患者臨床資料。結(jié)果：18例乳糜胸患者均經(jīng)保守治療治愈。結(jié)論：肺癌根治術(shù)后乳糜胸多數(shù)可通過保守治療治愈，若術(shù)后經(jīng)保守治療仍持續(xù)乳糜漏應(yīng)盡早行手術(shù)治療。

【關(guān)鍵詞】乳糜胸;肺癌根治術(shù);并發(fā)癥;胸導(dǎo)管

Comparison of the clinical efficacy in conservative treatment of chylothorax after lung cancer resection

[Abstract] Objective：To explore the clinical efficacy of conservative treatment of postoperative chylothorax after pulmonary resection. Methods：The subjects of this retrospective study were 18 patients suffered postoperative chylothorax， who underwent pulmonary resection between 2010 August and 20186 August from our hospital. Results：All patients were cured conservatively treatment. Conclusion：Most of postoperative chylothorax after pulmonary resection can be cured by conservative treatment. If the chylous leakage continued after conservative treatment， early surgical treatment should conducted.

[Key words] Chylothorax; Lung cancer surgery; Complication; Thoracic duct

【中圖分類號(hào)】R181.3+2【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】2095-6851（2019）04-069-01

近年來，肺癌的發(fā)病率逐年增高，國內(nèi)大的肺癌中心年手術(shù)量超過一萬臺(tái)。肺葉切除加淋巴結(jié)清掃術(shù)仍是肺癌治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。乳糜胸是指術(shù)中胸導(dǎo)管或其分支損傷致乳糜液在胸膜腔內(nèi)積聚所致，隨著近年來肺癌手術(shù)中系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃的廣泛開展，肺癌術(shù)后乳糜胸的發(fā)生率逐漸上升。乳糜胸的主要治療方法包括胸腔閉式引流、低脂飲食、腸外營養(yǎng)支持治療和二次手術(shù)結(jié)扎胸導(dǎo)管等。本文探討分析肺癌根治術(shù)后乳糜胸保守治療的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文研究數(shù)據(jù)均來自安陽市腫瘤醫(yī)院病案信息管理系統(tǒng)，收集2010年8月至2018年8月共胸外科18例肺癌手術(shù)后乳糜胸患者的相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.2 研究方法 分別對(duì)肺癌根治術(shù)后出現(xiàn)乳糜胸患者的基本資料、術(shù)前臨床特點(diǎn)、術(shù)中情況及術(shù)后并發(fā)癥等相關(guān)因素進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 乳糜胸患者基本臨床特征 肺癌術(shù)后發(fā)生乳糜胸共18例，其中男性11例，女性7例，患者年齡41～77歲，體質(zhì)指數(shù)為19.26～30.56。術(shù)前合并有高血壓6例、、糖尿病5例、冠心病3例、心電圖ST段異常4例、慢性阻塞性肺炎（COPD）2例。所有患者均未接受過新輔助治療（放化療、免疫治療等）。其中發(fā)生在右側(cè)肺癌根治術(shù)后的乳糜胸15例，左側(cè)3例。發(fā)生在開胸手術(shù)后10例，電視輔助胸腔鏡手術(shù)（VATS）后8例;手術(shù)時(shí)間90～270min，術(shù)后住院日8～30天。術(shù)后病理：腺癌12例、鱗癌5例、小細(xì)胞肺癌1例。依據(jù)第8版肺癌TNM分期，術(shù)后病理分期：I期2例、II期4例、III期12例。腫瘤位置：右肺上葉12例，右肺中葉1例，右肺下葉2例，左肺上葉1例，左肺下葉2例。袖狀切除術(shù)后9例。發(fā)現(xiàn)乳糜胸距術(shù)后最早為第1天，最晚在術(shù)后第8天。18例患者予以保守治療治愈，其中予以單純低脂飲食治愈5例;全腸外營養(yǎng)支持治愈9例，由低脂飲食無效改為禁食水+全腸外營養(yǎng)支持治愈為4例。

2.2 乳糜胸發(fā)生后臨床診療流程 所有肺癌根治術(shù)后患者均術(shù)中留置胸腔閉式引流管。術(shù)后第一天如無出血等特殊情況予以恢復(fù)飲食。乳糜胸早期胸水多呈淡血性或淡黃色漿液性，進(jìn)食患者呈典型的乳白色，乳糜試驗(yàn)陽性者可確診，但是乳糜試驗(yàn)陰性也不能完全排除乳糜胸。術(shù)后無明顯原因的胸腔引流量增多或術(shù)后胸腔引流量減少后又增加、或消失后又出現(xiàn)是乳糜胸的典型癥狀。術(shù)后胸腔引流中甘油三酯含量大于110mg/dL，且引流顏色呈乳白色，則高度懷疑術(shù)后并發(fā)乳糜胸。確診為乳糜胸患者，如術(shù)后第一天胸腔引流量<300ml，予以低脂飲食，以中鏈脂肪酸為主;如術(shù)后第一天引流量≥300ml，則直接禁食水，給予奧曲肽皮下注射，予以全腸外營養(yǎng)支持治療。低脂飲食的患者繼續(xù)觀察胸腔引流液的變化情況，如果胸腔引流顏色逐漸變清亮，且每日胸腔引流量逐漸減少，在病人恢復(fù)正常飲食后沒有明顯增加后予以拔除胸管;如果胸腔引流量無明顯減少，禁食水，給予奧曲肽皮下注射，予以全腸外營養(yǎng)支持治療。

3 討論

胸導(dǎo)管由于解剖結(jié)構(gòu)的特殊性及較高的變異率，術(shù)中損傷胸導(dǎo)管時(shí)有發(fā)生。乳糜胸是胸外科術(shù)后常見的并發(fā)癥，食管癌術(shù)后發(fā)生乳糜胸的幾率遠(yuǎn)大于肺癌術(shù)后乳糜胸的發(fā)生幾率。肺癌根治術(shù)行系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃時(shí)導(dǎo)致胸導(dǎo)管受損引起乳糜胸，其主要治療方法包括低脂飲食、禁食水聯(lián)合全腸外營養(yǎng)、胸膜粘連術(shù)以及使用奧曲肽、生長抑素等藥物，必要時(shí)行手術(shù)結(jié)扎胸導(dǎo)管等，保守治療通常作為肺癌術(shù)后乳糜胸的首選治療方法[1]。

本組有9例患者發(fā)生于袖狀肺葉切除術(shù)后，主要原因是因?yàn)閺氐浊鍜呗⊥幌录皻夤芘粤馨徒Y(jié)所致，本組15例發(fā)生于右肺癌切除術(shù)后，主要原因是因?yàn)閺氐浊鍜?+4R區(qū)淋巴結(jié)所致。肺癌由于患者術(shù)前禁食水時(shí)間較長，術(shù)中胸導(dǎo)管損傷無法及時(shí)發(fā)現(xiàn)。術(shù)中清掃淋巴結(jié)常使用超聲刀，變異的細(xì)小分支無法確認(rèn)，術(shù)后患者進(jìn)食后可發(fā)生乳糜胸。食管癌患者由于術(shù)前標(biāo)記胸導(dǎo)管的方法應(yīng)用于臨床，無明顯外侵犯的患者術(shù)中損傷胸導(dǎo)管的幾率明顯下降。

化學(xué)性胸膜粘連術(shù)被認(rèn)為可以增加保守治療的成功率，其主要胸膜腔內(nèi)注射藥物包括四環(huán)素、博來霉素、滑石粉、順鉑、高滲葡萄糖、重組白細(xì)胞介素-2等，造成臟層胸膜與壁層胸膜粘連，閉鎖胸膜腔，從而治愈乳糜胸，但并不是常規(guī)治療手段，因?yàn)檫@樣會(huì)增加再次手術(shù)時(shí)尋找乳糜漏出點(diǎn)的難度。辛向兵等[2]研究報(bào)道，早期胸膜固定術(shù)有助于乳糜胸病人康復(fù)，縮 短漏氣或胸引量較高的病人的住院時(shí)間

如果術(shù)后乳糜胸患者在禁食水的情況下每日引流仍超過500ml，一般建議盡早行二次手術(shù)。事實(shí)上早期的外科手術(shù)干預(yù)可以減少乳糜胸的死亡率，縮短患者住院時(shí)間[3]。目前因?yàn)榉伟┬g(shù)后乳糜胸發(fā)生多為變異的胸導(dǎo)管側(cè)枝損傷為主，多數(shù)乳糜胸均可通過保守治療治愈，建議術(shù)后乳糜胸在保守治療無效時(shí)再次手術(shù)結(jié)扎胸導(dǎo)管，但具體手術(shù)干預(yù)的指征和方法并沒有達(dá)成共識(shí)。Akin等[4]覺得如果保守治療后每日胸腔引流量未減少至500ml或者隨后超過1000ml需二次手術(shù)治療。

綜上所述，肺癌根治術(shù)后乳糜胸多數(shù)可通過保守治療治愈，若術(shù)后經(jīng)保守治療仍持續(xù)乳糜漏應(yīng)盡早行手術(shù)治療。

參考文獻(xiàn)：

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[2] 辛向兵， 賈建博， 盧強(qiáng)， 等. 46例肺癌肺葉切除術(shù)后乳糜胸回顧性分析[J]. 臨床外科雜志， 2018， 26（7）：524-526.

[3] 張國超， 趙格非， 高樹庚， 等. 肺癌術(shù)后乳糜胸保守治療與手術(shù)治療的臨床療效比較 肺癌術(shù)后乳糜胸保守治療與手術(shù)治療的臨床療效比較[J]. 癌癥進(jìn)展， 2018， 16（13）：1597-1600.

[4] Akin H， Olcmen A， Isgorucu 0， et a1. Approach to patients with chylothorax complicating pulmonary resection[J]. Thorac Cardiovasc Surg， 2012， 60（2）：135-139.