徐瓊 李媚娟 李妹燕

【摘要】妊娠和分娩是一種特殊的生理狀態(tài)，輸血在婦產(chǎn)科臨床活動(dòng)領(lǐng)域是一種重要的治療手段。自體輸血是指適時(shí)采集患者或健康人的全血或成分血，在手術(shù)或緊急情況下回輸本人的一種輸血技術(shù)。其包括三種方式，儲(chǔ)存式、稀釋式和回收式。本文旨在概述自體輸血在婦產(chǎn)科的臨床應(yīng)用的進(jìn)展。

【關(guān)鍵詞】婦產(chǎn)科;自體輸血;臨床應(yīng)用;進(jìn)展

【中圖分類號(hào)】R715【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】2095-6851（2019）04-253-01

前言：按照血源分類，輸血可以分為自體輸血和異體輸血兩類。臨床上通常所說的輸血，其實(shí)是指異體輸血。輸注異體血的危害類似于器官移植，同種異體血可長期影響人體的免疫功能，同時(shí)由于窗口期、檢測(cè)技術(shù)限制等問題的存在，受血者面臨血液傳染性疾病的巨大風(fēng)險(xiǎn)。日漸嚴(yán)峻的血液資源短缺問題，或?qū)㈤L期影響臨床外科手術(shù)等醫(yī)療領(lǐng)域的正常發(fā)展。自體輸血不僅安全性較高，而且極度程度提高了用血效率，在現(xiàn)代醫(yī)療領(lǐng)域占有舉足輕重的地位。下面將自體輸血在婦產(chǎn)科的臨床應(yīng)用進(jìn)展綜述如下。

1 自體輸血的分類及優(yōu)勢(shì)

1.1 自體輸血的方式 自體輸血包含三種形式：儲(chǔ)存式自體輸血 （ PABD）、稀釋式自體輸血（ANH）及回收式自體輸血 （SBA）。PABD適用于：預(yù)估出血量較大的擇期手術(shù)患者;孕婦（避免生孩子或剖腹產(chǎn)時(shí)輸異體血）;嚴(yán)重輸血反應(yīng)患者;稀有血型患者。ANH是通過在麻醉后進(jìn)行血液稀釋，達(dá)到相同出血量時(shí)，血細(xì)胞的丟失量明顯減少的目的。適用于絕大多數(shù)患者。SBA 按處理方式不同分為非洗滌回收式和洗滌回收式。臨床上較多使用的是洗滌回收式。

1.2 自體輸血的優(yōu)勢(shì)：

1.2.1 提供血源 血液的供受體均為本人，不僅能夠減少異體血的輸入量，緩解血液供需矛盾。還可以給稀有血型者及時(shí)提供血源

1.2.2 安全性高 對(duì)于受血者而言，自體血回輸，減少了血源性疾病的危險(xiǎn)，避免了免疫抑制反應(yīng)，降低術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)。就血液本身而言，避免了窗口期、檢測(cè)技術(shù)局限性帶來的失誤風(fēng)險(xiǎn)。

2 自體輸血在婦產(chǎn)科中的應(yīng)用

2.1 儲(chǔ)存式自體輸血

2.1.1 稀有血型孕婦 儲(chǔ)存式自體輸血在臨床上應(yīng)用較多，有研究表明[1]，PABD的應(yīng)用可以減少85%的患者對(duì)異體血的需要量。對(duì)于孕婦也有相關(guān)的研究，Kruskall[2]提出，孕晚期末3個(gè)月的孕婦可以進(jìn)行自體輸血，這是由于妊娠期母體血容量及紅細(xì)胞大量增加，紅細(xì)胞壓積正常的孕婦在失血1 000～1 500 mL的情況下，其腹中胎兒的安全不受影響 。對(duì)于“Rh （D） 陰性和其他稀有血型患者，其原則是自身輸血、同型輸血或者配合性輸血。林甲進(jìn)等抽取40例妊娠晚期Rh （D） 陰性孕婦的血樣分別在采血、輸血及分娩三個(gè)階段進(jìn)行前后對(duì)比，其的血液主要指標(biāo)RBC、Hb、Hct、Plt數(shù)量等均無明顯異常，且母嬰結(jié)局不受影響。認(rèn)為PABD適用于孕晚期孕婦，這樣一種安全有效的輸血方式，在稀有血型患者同樣可行，值得推廣[3]。

2.2.2 婦科擇期手術(shù) 沈有華[4]等選取65例擇期手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前儲(chǔ)存式自體輸血，觀察到PABD不僅能及時(shí)補(bǔ)充術(shù)中失血，并且避免了異體血的免疫反應(yīng)影響，值得在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣。周強(qiáng)[5]等研究了83例婦科擇期手術(shù)患者，發(fā)現(xiàn)PABD可有效回復(fù)患者術(shù)后Hb含量，減少異體血輸注，尤其對(duì)采血前低Hb患者效果更佳。本研究中的部分婦科腫瘤患者，在無禁忌癥時(shí)進(jìn)行自體輸血，能夠避免異體血的免疫抑制，更有部分患者可觀察到免疫功功能抑制狀態(tài)得到一定改善，對(duì)降低術(shù)后感染及腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)起到積極作用。

2.2 回收式自體輸血

2.2.1 產(chǎn)科出血 分娩過程隨時(shí)可能發(fā)生無法預(yù)計(jì)的出血隱患，特別是在剖宮產(chǎn)率及高齡產(chǎn)婦增多的當(dāng)代醫(yī)療環(huán)境下， 這就對(duì)孕產(chǎn)婦分娩前備血工作提出新的要求。我國及全球孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一就是產(chǎn)科出血，其最主要的原因無外乎前置胎盤和胎盤植入[6]。由于羊水污染及免疫反應(yīng)等影響，SBA在產(chǎn)科的應(yīng)用一直受到限制，基于最新的基礎(chǔ)和臨床研究證據(jù)，回收式自體輸血可以減少產(chǎn)婦輸注異體血的并發(fā)癥，產(chǎn)科應(yīng)用具有高效性、安全性[6]。陳代娟[7]等回顧分析了70例兇險(xiǎn)性前置胎盤孕產(chǎn)婦進(jìn)行回顧分析究，根據(jù)是否使用SBA將她們分成了兩組，觀察兩組患者的血液出入量，血樣指標(biāo)，母嬰結(jié)局等內(nèi)容，研究發(fā)現(xiàn)自體輸血后血紅蛋白的恢復(fù)程度不低于異體輸血的患者。由于SBA組患者對(duì)異體血的需要量明顯減少，同時(shí)說明SBA能顯著減少異體血帶來的血液源性疾病的傳播風(fēng)險(xiǎn)，通過對(duì)血液蛋白成分的分析，得出自體輸血可能對(duì)患者的肝臟功能影響較小的結(jié)論。

2.2.2 婦科手術(shù) 婦科腫瘤并發(fā)癥（卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、卵巢腫瘤破裂），婦科內(nèi)出血（異位妊娠及黃體破裂）， 可迅速發(fā)生腹腔內(nèi)大出血， 急性失血性休克，應(yīng)立即應(yīng)急診手術(shù)止血及補(bǔ)充血容量，搶救生命。對(duì)于回收血的成分，有研究表明，血液回收過程中，排除了破碎細(xì)胞及有害物質(zhì)后，回收血中保留了大量的網(wǎng)織紅細(xì)胞及平均年齡較輕的紅細(xì)胞，具有較高的血液品質(zhì)，對(duì)患者免疫功能影響較小。[8]。Yamada對(duì)回收血的相關(guān)研究證實(shí)，回收紅細(xì)胞的有效成分2， 3-二磷酸甘油酸（2，3-DPG）的含量不受影響，回收血的攜氧能力正常[9]。對(duì)于異位妊娠的輸血研究不斷更新，楊文麗[10]等觀察了33例采用術(shù)中回收式自體輸血患者，從血液需要量、生命征，血流動(dòng)力學(xué)、凝血功能、不良反應(yīng)及經(jīng)濟(jì)角度進(jìn)行全面比對(duì)，得出回收式自體輸血在異位妊娠手術(shù)患者中應(yīng)用，具有安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性的結(jié)論。

2.3 稀釋式自體輸血 血紅蛋白（Hb）減少是患者失血的主要禍?zhǔn)?，根?jù)氧動(dòng)力學(xué)公式，DO2（氧供）= CaO2（單位容積動(dòng)脈氧含量）×CO（心排量）得知，Hb丟失后，CaO2明顯減少，但通過稀釋血液可以降低血液粘稠度及周圍循環(huán)阻力，心排血量得以增加， 從而保證組織氧供。詹鴻等通過臨床研究，心肺功能良好的患者，術(shù)中紅細(xì)胞壓積（HCT）維持在 2 3%以上，實(shí)施ANH是安全有效的，對(duì)氧代謝無明顯影響[11]。

前置胎盤是妊娠期較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，主要引起妊娠晚期大出血，危機(jī)母嬰安全，一旦發(fā)生，需要立即急診手術(shù)，迅速補(bǔ)充血容量。有研究[12]表明，血液稀釋聯(lián)合血液回收技術(shù)，不僅可以減少術(shù)中失血時(shí)紅細(xì)胞等有效有形成分的丟失，同時(shí)對(duì)在稀釋后的血液進(jìn)行過濾、洗滌、凈化等處理過程中，減少了有害廢物，相應(yīng)提高了紅細(xì)胞濃度，為組織供氧提供保證。

無獨(dú)有偶，張麗娟[13]等則對(duì)比分析了ANH與PABD在產(chǎn)科前置胎盤手術(shù)中臨床應(yīng)用效果，發(fā)現(xiàn)兩組患者的手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)無明顯差異，其母嬰安全均不受影響。同時(shí)提出PABD一定程度上增加了患者住院時(shí)間及經(jīng)濟(jì)成本，由于術(shù)前預(yù)判的失誤，可能會(huì)造成血液資源的浪費(fèi)，但是術(shù)前的多次采血，可以刺激患者骨髓造血功能，增強(qiáng)造血能力。于此同時(shí)，ANH的優(yōu)點(diǎn)則表現(xiàn)為常規(guī)環(huán)境下短期提供較為新鮮的全血，保證血液中年輕紅細(xì)胞的濃度，但其受限于患者自身血紅蛋白濃度的影響，無法一次取得較大的備血量。綜述來看，婦產(chǎn)科臨床用血需要科學(xué)、謹(jǐn)慎綜合評(píng)估，遵循因人而異，因事而別的原則，條件允許的情況下，可采取兩種或多種自體輸血相結(jié)合的方式，揚(yáng)長避短，制定出更高效、更安全的臨床用血方案。

綜上所述，自體輸血在婦產(chǎn)科已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用，而新的研究也在不斷進(jìn)展。作為醫(yī)務(wù)工作者，必須深刻理解自體輸血各項(xiàng)方式的優(yōu)劣，遵循合理利用，避免浪費(fèi)的輸血原則，靈活運(yùn)用自體輸血方法。

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