(1. 廣西醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院，廣西 南寧 530000；2. 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530000)

妊娠劇吐(hyperemesis gravidarum)是指在妊娠早期出現(xiàn)的，以頻繁的惡心嘔吐，不能進(jìn)食為主的癥候群，能導(dǎo)致孕婦發(fā)生嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂，其中以低鉀血癥和低鈉血癥最常發(fā)生。低鈉血癥(hyponatremia)指血清鈉濃度<135 mmol/L，是臨床最常見的水鹽失衡類型，約占住院患者的30%，不同的低鈉血癥有不同的治療原則，不恰當(dāng)?shù)闹委熆赡軙?huì)引發(fā)神經(jīng)滲透性脫髓鞘疾病。腦橋中央髓鞘溶解癥(central pontine myelinolysis，CPM)是一種罕見的以腦橋基底部出現(xiàn)對(duì)稱性脫髓鞘為病理特征的脫髓鞘疾病，是治療低鈉血癥過程中的主要并發(fā)癥。CPM患者病情危重，預(yù)后差，為提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)將我院收治的低鈉血癥并CPM 1例報(bào)告如下并進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

1 病歷資料

患者，女，20歲，因“反復(fù)四肢抽搐、意識(shí)障礙10 d”于2017年5月25日入我院。既往史：停經(jīng)83 d，頻繁嘔吐1個(gè)月余。家屬代訴患者于10 d前凌晨2點(diǎn)左右無明顯誘因下出現(xiàn)呼之不應(yīng)、四肢抽搐、牙關(guān)緊閉、口吐白沫，雙眼上翻、凝視。持續(xù)約1 min后抽搐自行緩解，但仍呼之不應(yīng)。遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，2017年5月18日08:41查血WBC 14.31×109/L，中性粒細(xì)胞百分比88.4%，Hb 141.0 g/L，PLT 210.0×109/L。電解質(zhì)：K+2.0 mmol/L，Na+115.0 mmol/L，Cl-53.0 mmol/L；葡萄糖5.3 mmol/L；T33.15 ng/ml，T412.5 μg/ml，F(xiàn)T310.75 pg/ml，F(xiàn)T44.97 ng/ml，TSH 0.42 μIU/ml；孕酮：27.79 ng/ml；血清HCG-B>1000 mIU/ml；HCG(稀釋)>269800 mIU/ml。血?dú)夥治觯簆H 7.63，CO2-CP 5.39 kPa，PO211.05 kPa，AB 41.30 mmol/L，SB 20.1 mmol/L，SpO297.6%。14:59復(fù)查電解質(zhì)：K+1.7 mmol/L，Na+111.0 mmol/L，Cl-64.0 mmol/L；葡萄糖：4.88 mmol/L。19:47復(fù)查電解質(zhì)：K+2.3 mmol/L，Na+122.0 mmol/L，Cl-87.0 mmol/L。2017年5月18日08:34復(fù)查K+2.2 mmol/L，Na+136.0 mmol/L，Cl-92.0 mmol/L。診斷：①妊娠劇吐；②低鉀血癥；③低鈉、低氯血癥；④早孕；⑤顱內(nèi)感染？腦水腫？⑥癲癇。予補(bǔ)鉀補(bǔ)鈉、抗癲癇、抗感染等治療，患者仍有抽搐發(fā)作及反復(fù)發(fā)熱。為進(jìn)一步診治于2017年5月25日至我院就診。查體：T：37.4℃，P：120次/分，R：21次/分，BP：15.30/9.84 kPa。神志模糊，兩肺呼吸音粗，可聞及大量痰鳴音，心、腹查體未見明顯異常。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約5 mm，直接、間接對(duì)光反射靈敏。雙眼向左凝視，直接、間接角膜反射存在，右側(cè)肢體肌張力增高，肌力不能配合檢查，腱反射+++，可引出不持續(xù)踝陣攣，霍夫曼征(+)，巴氏征(+)，腦膜刺激征(-)。查血常規(guī)：WBC 9.27×109/L，中性粒細(xì)胞百分比94.1%，Hb 88.5 g/L，PLT 289.9×109/L；D-二聚體定性陽性；血清HCG 106048.00 mIU/ml。尿妊娠試驗(yàn)(+)。余二便常規(guī)、肝腎功能、心肌酶、空腹血糖、凝血功能、感染性疾病綜合檢查、超敏肌鈣蛋白、自身免疫性腦炎相關(guān)抗體等檢查未見明顯異常。腰椎穿刺：腦壓22.61 kPa，腦脊液常規(guī)：外觀透明清亮，潘氏試驗(yàn)(-)，有核細(xì)胞數(shù)2×106/L，腦脊液生化：糖、氯、蛋白均正常范圍。2017年5月26日顱腦MRI平掃+MRV血管成像：兩側(cè)尾狀核頭部、豆?fàn)詈思扒鹉X局部呈對(duì)稱性信號(hào)異常；兩側(cè)篩竇及蝶竇炎癥(見圖1)。婦科超聲：早孕(相當(dāng)于孕13周+)。入院診斷“抽搐查因、癲癇持續(xù)狀態(tài)、電解質(zhì)紊亂、吸入性肺炎、早孕、妊娠劇吐”。入院后予呼吸機(jī)輔助呼吸，地西泮、苯巴比妥控制癲癇，甘露醇脫水降顱壓，補(bǔ)鈉、補(bǔ)鉀、補(bǔ)充B族維生素，器官保護(hù)、營養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥支持治療?；颊咭庾R(shí)障礙伴反復(fù)抽搐，不能除外感染性腦炎，且病程中出現(xiàn)發(fā)熱，血象升高，CT示兩肺炎癥，先后予頭孢西丁、舒普深、克林霉素、哌拉西林他唑巴坦、甲硝唑、美羅培南、阿奇霉素抗感染，予阿昔洛韋抗病毒治療。經(jīng)以上處理，患者癲癇發(fā)作基本控制，但意識(shí)狀態(tài)無明顯好轉(zhuǎn)，2017年5月31日開始激素診斷性治療(先予甲潑尼龍500 mg/d靜脈滴注沖擊治療，后逐漸減量至醋酸潑尼松30 mg/d口服)。2017年6月6日開始高壓氧治療(6/6-9/6，12/6)。2017年6月7日復(fù)查頭顱MRI+增強(qiáng)+DWI提示橋腦見斑片狀、兩側(cè)尾狀核頭部、豆?fàn)詈?、丘腦及兩側(cè)顳葉邊緣部呈對(duì)稱性信號(hào)異常，T1低信號(hào)、T2及FLAIR高信號(hào)，符合腦橋中央溶解綜合癥(見圖2)。綜上，修正診斷“腦橋中央髓鞘溶解癥、低鈉血癥、癲癇、中孕、肺部感染”。繼續(xù)上述治療3周多后，患者神志仍模糊，四肢肌力粗側(cè)4+，肌張力不能配合，雙足內(nèi)翻，左上肢不自主抖動(dòng)，右下肢踝陣攣(+)。2017年6月24日復(fù)查婦科超聲：中孕，相當(dāng)于孕15周。2017年6月25日復(fù)查頭顱+胸部CT：①橋腦、兩側(cè)顳葉邊緣部改變，符合橋腦中央髓鞘溶解癥；②兩肺炎癥。于2017年6月30日辦理出院。

圖1 顱腦MRI平掃+MRV血管成像

出院后電話隨訪(2017年11月1日)，家屬訴患者意識(shí)已恢復(fù)，但遺留智力障礙，大小便失禁，生活無法自理?；颊哂?017年10月24日自行產(chǎn)下一胎兒，出生胎兒胎膜未破，家人發(fā)現(xiàn)時(shí)胎兒沒有生命跡象。

圖2 頭顱MRI+增強(qiáng)+DWI

2 討論

低鈉血癥在臨床上極為普遍，抗利尿激素分泌失調(diào)綜合征(syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion , SIADH)、胃腸道丟失、腎上腺皮質(zhì)功能減退、腎小管酸中毒、糖尿病酮癥酸中毒、腫瘤、噻嗪類利尿劑的使用、器官功能衰竭等均可導(dǎo)致低鈉血癥的發(fā)生，其中妊娠劇吐是低鈉血癥常見病因之一。我國鄭焱[1]對(duì)2014年1月—2014年4月住院的525例低鈉血癥患者病因進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)6.7%原發(fā)疾病為妊娠，國外學(xué)者Kabir S等[2]在一項(xiàng)關(guān)于妊娠婦女血生化特征的研究中發(fā)現(xiàn)，36名妊娠劇吐患者中，有13名(36.11%)患有低鈉血癥。低鈉血癥又與CPM的發(fā)病密切相關(guān)，早在1992年和2002年，國外學(xué)者Dieterle等和Lampl C等[3-4]分別回顧分析了315例和424例CPM患者，其病因中低鈉血癥所占比例分別是32.0%和21.5%，國內(nèi)郭筱華等[5]總結(jié)了1999—2005年文獻(xiàn)報(bào)道的72例CPM發(fā)現(xiàn)，其首位病因?yàn)楦鞣N水電解質(zhì)平衡紊亂(特別是低鈉血癥)及快速糾正史(占54.0%)。

CPM由Adams和Victor在1959年首次報(bào)道[6]，病變位于腦橋中央，髓鞘破壞但神經(jīng)元相對(duì)完好，不伴炎癥反應(yīng)。CPM以往多靠尸體病理診斷，隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，目前CPM的診斷除典型的臨床表現(xiàn)外，主要依賴中樞神經(jīng)系統(tǒng)特征性的 MRI改變，即T1WI呈低信號(hào)，T2WI及T2Flair呈高、稍高信號(hào)，DWI呈高信號(hào)或等信號(hào)，增強(qiáng)后周邊輕度強(qiáng)化或無強(qiáng)化，病灶呈“凸”字形，栗形或斑片狀，冠狀位上典型表現(xiàn)為蝙蝠翼形，病變無占位效應(yīng)，少數(shù)累及基底節(jié)、皮層、小腦等腦橋外結(jié)構(gòu)[7]。其中要注意的是，影像學(xué)的改變與臨床癥狀的出現(xiàn)并不同步，常延遲1～2周。該病例發(fā)病后第9 d查頭顱MRI腦橋并未見明顯病變。發(fā)病后第20 d復(fù)查頭顱MRI橋腦可見斑片狀、兩側(cè)尾狀核頭部、豆?fàn)詈?、丘腦及兩側(cè)顳葉邊緣部呈對(duì)稱性信號(hào)異常，T1低信號(hào)、T2及FLAIR高信號(hào)，與發(fā)病后第9 d比較，橋腦病變較前明顯，呈蝠翼狀，符合腦橋中央溶解綜合癥。

目前，CPM的發(fā)病機(jī)制仍未明確，有學(xué)者搜集近年來的CPM的相關(guān)報(bào)道和研究，結(jié)果表明其發(fā)病與快速糾正低鈉血癥導(dǎo)致的腦細(xì)胞內(nèi)外水電解質(zhì)失衡、血腦屏障受損及特殊細(xì)胞因子的分泌有關(guān)，可繼發(fā)于多種原因?qū)е碌牡外c血癥，低鈉血癥時(shí)腦組織處于低滲狀態(tài)，過快地補(bǔ)充高滲鹽水、糾正低鈉血癥使血漿滲透壓迅速升高，引起腦組織脫水和血-腦脊液屏障破壞，有害物質(zhì)透過血-腦脊液屏障可導(dǎo)致髓鞘脫失[8]。此外，酗酒、營養(yǎng)不良、腫瘤、肝腎功能衰竭、移植后、免疫抑制、低血糖、高磷血癥和低鉀血癥等均會(huì)增加其發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[9-10]。該病例患者病程中外院多次查血電解質(zhì)提示低鈉血癥，既往史提示停經(jīng)83 d，頻繁嘔吐1月余，曾有1 d內(nèi)血鈉濃度由115 mmol/L上升至136 mmol/L，24 h內(nèi)血鈉升高達(dá)21 mmol/L，血漿晶體滲透壓變化超過30 mmol/L?；颊叩外c血癥原因考慮與妊娠劇吐相關(guān)，而補(bǔ)鈉速度過快導(dǎo)致患者血腦屏障受損，并發(fā)腦橋中央髓鞘溶解癥。正確補(bǔ)鈉可以避免CPM的發(fā)生，在糾正低鈉血癥過程中，無論何時(shí)，血鈉離子濃度升高的速度24 h內(nèi)都不宜超過8 mmol/L，48 h內(nèi)不能超過18 mmol/L[11]，在補(bǔ)鈉期間，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)變化及有無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)，對(duì)于出現(xiàn)相應(yīng)可疑癥狀的患者，應(yīng)及早完善頭顱CT及MRI檢查，以便早診斷，早治療，提高預(yù)后。

CPM為少見病，表現(xiàn)多種多樣，主要包括意識(shí)障礙、癲癇發(fā)作、四肢遲緩性癱、吞咽及言語障礙、眼震及眼球凝視障礙、精神及神經(jīng)癥狀等，可呈閉鎖綜合征，需與腦橋梗死、腦橋炎、中毒、腦橋腫瘤及多發(fā)性硬化等疾病鑒別，典型MRI表現(xiàn)往往在病后1～2周才顯像，臨床極易漏診、誤診。此外，嚴(yán)重低鈉血癥亦可導(dǎo)致譫妄、癲癇發(fā)作、腦干疝、呼吸抑制、昏迷等嚴(yán)重不可逆性神經(jīng)損傷，甚至死亡[12]。本病例發(fā)病初期血鈉曾低至111.0 mmol/L，屬于嚴(yán)重低鈉血癥，發(fā)病初期表現(xiàn)為癲癇發(fā)作伴意識(shí)障礙，考慮為嚴(yán)重低鈉血癥時(shí)腦脊液轉(zhuǎn)移量無法代償顱內(nèi)壓的增加所致，而發(fā)病后快速補(bǔ)鈉，導(dǎo)致了患者腦橋中央髓鞘溶解，嚴(yán)重低鈉血癥及腦橋中央髓鞘溶解的雙重打擊，是導(dǎo)致患者預(yù)后不佳的重要原因之一。通過對(duì)本例臨床資料進(jìn)行回顧性分析，臨床醫(yī)生應(yīng)對(duì)低鈉血癥患者提高警惕，提高對(duì)CPM的認(rèn)識(shí)，同時(shí)在臨床工作中及時(shí)與影像學(xué)醫(yī)生交流信息，減少CPM的漏診、誤診率。

CPM沒有特異性的治療方法，主張以預(yù)防為主，目前明確推薦的治療方案是支持治療，此外，在國內(nèi)外病例報(bào)道中，急性期使用脫水劑、糖皮質(zhì)激素沖擊治療、應(yīng)用促甲狀腺激素釋放激素、血漿置換、靜脈注射免疫球蛋白、高壓氧治療、補(bǔ)充B族維生素等能改善其預(yù)后，但是缺乏臨床大樣本病例研究的支持。還有研究表明，重新誘導(dǎo)低鈉血癥也許是一種潛在的治療方案[13]，這些都有待未來的研究證實(shí)。CPM預(yù)后較差，患者往往遺留永久性的神經(jīng)精神癥狀，本病例住院期間經(jīng)抗癲癇、抗感染、營養(yǎng)神經(jīng)、激素沖擊、補(bǔ)充維生素B、高壓氧等治療，出院時(shí)仍意識(shí)模糊，四肢不自主抖動(dòng)，出院4個(gè)月后隨訪，患者雖然恢復(fù)意識(shí)，但是智力受損，大小便失禁，生活無法自理，預(yù)后欠佳。

妊娠期間發(fā)生CPM的報(bào)道較少，本例患者發(fā)病后意識(shí)障礙，對(duì)患者的既往史、家族史等采集具有一定的局限性，患者低鈉血癥是急性還是慢性，其病因真的是妊娠劇吐所致，還是存在其他原因，這些目前都難以求證。該病例提示在臨床工作中要認(rèn)真對(duì)待電解質(zhì)紊亂問題，對(duì)于妊娠期婦女的嘔吐，不應(yīng)放松警惕，同時(shí)，在糾正低鈉血癥過程中，要嚴(yán)格控制補(bǔ)鈉速度，治療應(yīng)以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為依據(jù)，嚴(yán)禁補(bǔ)鈉過快，對(duì)于突發(fā)癲癇、意識(shí)障礙、言語障礙、四肢癱瘓等患者，應(yīng)該警惕CPM發(fā)生的可能，及早積極治療，以獲得最佳治療效果。