(廣西北海市結(jié)核病防治院，廣西 北海 536000)

卡介苗是由人工減毒但又能產(chǎn)生特異性細胞免疫的牛型結(jié)核桿菌活菌苗，是一種用于預(yù)防兒童結(jié)核病的預(yù)防接種疫苗[1]?？ń槊缃臃N主要對象是新生嬰幼兒，卡介苗補種對象是4周歲以下的嬰幼兒或用5 IU結(jié)核菌素試驗(PPD)陰性的兒童，接種后可使人體獲得對結(jié)核病的免疫力，體質(zhì)增強，特別是能防止結(jié)核菌初次感染的血行播散，因此可以減少兒童粟粒性肺結(jié)核和結(jié)核性腦膜炎的發(fā)病率[2]。實踐證明，接種卡介苗對兒童的保護效果超過80%[3]。在我國，結(jié)核感染率和發(fā)病率還比較高，要減少兒童結(jié)核性腦膜炎和粟粒性肺結(jié)核的發(fā)病率，就要接種卡介苗。兒童接種卡介苗后，一般不會得肺結(jié)核，萬一得了結(jié)核病，病情也比未接種者輕得多。經(jīng)過100年的接種歷史，證實卡介苗是一種安全疫苗。但是，許多嬰幼兒及兒童在接種卡介苗之后會出現(xiàn)全身發(fā)熱及淋巴結(jié)炎等不良反應(yīng)，采取科學(xué)有效的治療及護理措施，可提高接種卡介苗效果，對減少不良反應(yīng)發(fā)生率具有積極意義[4-5]。本研究選取2016年1月—2018年5月我院接診的進行卡介苗補接種后并發(fā)淋巴結(jié)炎和發(fā)熱患兒58例為研究對象，分析其不良反應(yīng)的特點及原因，給予有效的治療及護理措施，取得很好的效果?，F(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 2016年1月—2018年5月在我院行卡介苗接種的新生兒1428例，期間我院接診卡介苗接種后并發(fā)淋巴結(jié)炎和發(fā)熱的不良反應(yīng)患兒58例，接種后不良反應(yīng)發(fā)生率為4.06%，其中淋巴結(jié)炎患兒16例、發(fā)熱患兒42例。男性患兒30例，女性患兒28例，患兒年齡是3 d～2歲，平均年齡是(3.60±0.60)個月。納入標準：正常出生、出生后24 h、體重在2500 g以上的健康嬰兒。排除標準：排除有結(jié)核病接觸史及卡介苗接種禁忌證患兒，如急性傳染病、腎炎、心臟病、免疫缺陷癥、早產(chǎn)、難產(chǎn)、先天性畸形及出生體重低于2500 g的嬰兒等。

1.2卡介苗接種方法 本院均采用成都生物制品研究所生產(chǎn)的卡介苗，國藥準字s20013057，規(guī)格為60 mg(6.0×107CFU)/瓶。于2016年1月5日—2016年12月16日，采用產(chǎn)品批號201408a047卡介苗接種，接種人數(shù)為420人；于2016年12月20日—2017年10月10日，采用產(chǎn)品批號201505a042卡介苗接種，接種人數(shù)為482人；于2017年10月10日—2018年5月31日，采用產(chǎn)品批號201608a061卡介苗接種，接種人數(shù)為526人。接種年齡為出生24 h后至2歲，均在新生兒左上臂外側(cè)三角肌中部略下處皮內(nèi)注射卡介苗0.1 ml，新生兒接種卡介苗滿3個月后，擇期做機體免疫測定，結(jié)核菌素皮膚試驗為陽性視為接種成功。

1.3不良反應(yīng)臨床表現(xiàn)及治療護理 ①在58例出現(xiàn)不良反應(yīng)患兒中，出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)42例。大多數(shù)患兒接種后出現(xiàn)輕度發(fā)熱反應(yīng)，如體溫在≤37.5℃時，一般不需要特別處理，持續(xù)1～2 d后自行緩解，護理人員應(yīng)給予多觀察，多喂水，注意休息。對于中度發(fā)熱反應(yīng)或發(fā)熱時間超過48 h者，發(fā)熱>37.5℃或≤37.5℃并伴有其他全身癥狀、異常哭鬧等情況，應(yīng)遵醫(yī)囑酌情為患兒喂服適量的退燒劑，多喝水。一般患兒出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)持續(xù)時間不會很長，護理人員應(yīng)做好患兒病情監(jiān)測。如發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師，采取有效的治療及護理措施[6]。②16例淋巴結(jié)炎患兒均為卡介苗接種后2～6個月發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)炎，表現(xiàn)為接種同側(cè)腋下淋巴結(jié)腫大超過1 cm或發(fā)生膿瘍破潰，分泌物涂片檢查可發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌，培養(yǎng)陽性，菌型鑒定為卡介苗株，淋巴結(jié)組織病理檢查為結(jié)核病變。處理方法：單純淋巴結(jié)腫大，且無其它臨床癥狀時，可局部熱水敷，3～4次/天，以幫助消散。若局部淋巴結(jié)繼續(xù)增大，可遵醫(yī)囑給予口服異煙肼或加用利福平，局部用異煙肼粉末或加用利福平涂敷[7]，最好采用油紗布，開始每天換藥1次，待好轉(zhuǎn)后改為2～3 d換藥1次。膿瘍有破潰趨勢，應(yīng)及早切開，用20%對氨基水楊酸油膏紗條或利福平紗條引流。若膿瘍自發(fā)破潰，用20%對氨基水楊酸軟膏或利福平粉劑涂敷，每1～2 d換藥1次，直至創(chuàng)口愈合。

2 結(jié)果

2.1不良反應(yīng)治療及結(jié)局

2.1.1接種卡介苗后發(fā)熱反應(yīng)的治療效果 通過詳細詢問患兒的病史，仔細檢查身體情況，進行結(jié)核菌素試驗和相關(guān)輔助檢查，42例發(fā)熱患兒在護理人員的細心照護及耐心觀察指導(dǎo)下，發(fā)熱癥狀很快消退，患兒生命體征恢復(fù)正常。

2.1.2接種卡介苗并發(fā)淋巴結(jié)炎反應(yīng)的治療效果 根據(jù)患兒淋巴結(jié)腫塊大小、不同類型進行針對性的治療，在16例接種卡介苗并發(fā)淋巴結(jié)炎患兒中，經(jīng)過局部熱敷，11例患兒在1個月后腫塊完全消失；3例患兒腫塊逐漸液化；2例患兒出現(xiàn)腫塊破裂，將壞死組織和膿液清除干凈后用生理鹽水沖洗，然后用20%對氨基水楊酸軟膏或利福平粉劑涂敷；2例患兒在膿瘍有破潰趨勢時，給予切開排膿，用20%對氨基水楊酸油膏紗條或利福平紗條引流，經(jīng)過精心治療及護理，16例患兒均痊愈，隨訪3個月，無后遺癥出現(xiàn)。

2.2不同年齡組嬰幼兒接種卡介苗后不良反應(yīng)發(fā)生率比較 本組1428例新生兒， 3 d～6個月1010例，6個月～2歲418例?？ń槊缃臃N后并發(fā)淋巴結(jié)炎或發(fā)熱58例患兒中，3 d～6個月齡組新生兒不良反應(yīng)發(fā)生率高于6個月～2歲組嬰兒，見表1。

表1 不同年齡嬰幼兒卡介苗接種后不良反應(yīng)發(fā)生率比較 (n，%)

2.3不良反應(yīng)誘因構(gòu)成比 接種劑量過大、卡介苗接種部位過深或淺、受接種嬰幼兒免疫狀態(tài)、在注射前未被充分溶解或搖晃不均勻、接種齡疫苗菌株的殘余毒力等因素引起的不良反應(yīng)發(fā)生率各有不同，見表2。

表2 不同因素誘發(fā)的58例卡介苗接種不良反應(yīng)構(gòu)成比 (n，%)

3 新生兒接種卡介苗后引發(fā)不良反應(yīng)的分析及對策

3.1新生兒接種卡介苗后的反應(yīng)特點 卡介苗接種被稱為“出生第一針”，在醫(yī)院產(chǎn)科新生嬰兒一出生就進行卡介苗接種，如果出生時因早產(chǎn)、難產(chǎn)、低體重(體重在2500 g以下的嬰兒)、嚴重皮膚病、急性傳染病、腎炎、心臟病、免疫缺陷癥等疾病未能及時接種，應(yīng)盡量爭取在3個月內(nèi)到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生防疫站進行補種。如果超過3個月未能接種，在接種前要先做結(jié)核菌素試驗，確定未被結(jié)核感染后方可補種卡介苗[8]。卡介苗是一種無毒牛型結(jié)核分枝桿菌活菌疫苗，用于預(yù)防兒童期結(jié)核性腦膜炎和粟粒性結(jié)核病，卡介苗接種后可使兒童產(chǎn)生對結(jié)核病的特殊抵抗力，可以降低兒童結(jié)核病的發(fā)病率，特別是對結(jié)核性腦膜炎有重要防疫作用[9]?？ń槊缃臃N是很安全的，但是，由于疫苗具有的生物特性，人體產(chǎn)生免疫時的特異過程及個體差異，在接種卡介苗后會出現(xiàn)各種不良反應(yīng)，如發(fā)熱反應(yīng)多在接種后24 h內(nèi)出現(xiàn)，體溫≤37.5℃，一般持續(xù)1～2 d，很少超過3 d，給予多喝水和適當(dāng)休息，一般很快恢復(fù)正常生命體征。少數(shù)患兒卡介苗接種后數(shù)小時至24 h或稍后，局部出現(xiàn)紅腫，伴疼痛。紅腫范圍一般不大，僅有少數(shù)患兒紅腫直徑>3 mm，一般在24～48 h逐步消退。通常在接種卡介苗后3周左右，接種部位會出現(xiàn)紅腫，中間逐漸軟化，形成白色小膿皰，膿皰破潰后，膿汁排出，如出現(xiàn)膿泡或潰爛時，不必擦藥或包扎，可用無菌紗布或棉花輕輕拭凈，局部保持清潔干凈。經(jīng)過1～2周后逐漸結(jié)痂，痂皮脫落后留有輕微疤痕，這是卡介苗的正常反應(yīng)[10]。少數(shù)患兒在接種卡介苗后1～2個月左右出現(xiàn)接種部位附近的淋巴結(jié)腫大，這是正常反應(yīng)，隨著接種部位的愈合，腫大的淋巴結(jié)也會自行消退，也可以用熱敷方法促其消退，如果有膿瘍形成，可用注射器將膿液抽出，促進愈合，一般不會對孩子的健康有影響[11]。

3.2新生兒接種卡介苗后異常反應(yīng)的原因分析 新生兒接種卡介苗后出現(xiàn)異常反應(yīng)原因多與接種劑量過大、卡介苗接種部位過深或過淺、受接種嬰幼兒的年齡過小及免疫狀態(tài)、在注射前未被充分溶解或搖晃不均勻、接種疫苗菌株的殘余毒力等因素有關(guān)，如果患兒已經(jīng)有結(jié)核病或感染結(jié)核病菌的新生兒也會出現(xiàn)加重反應(yīng)[12]。因此，在接種卡介苗時，接種人員在疫苗搖勻的情況下，接種方法及劑量準確，兒童免疫狀態(tài)越好，發(fā)生卡介苗接種后的異常反應(yīng)概率越小?？ń槊缡怯蓽p毒牛型結(jié)核桿菌懸浮液制成的活菌苗，在出現(xiàn)接種后異常反應(yīng)時，如果不及時采取處理措施，將會造成很嚴重后果[13]。國內(nèi)外曾報道[14-15]使用卡介苗致死的病例，因此，接種卡介苗后應(yīng)密切觀察被接種者情況，出現(xiàn)異常及時采取有效措施，避免造成不良后果。

3.3新生兒接種卡介苗后出現(xiàn)異常反應(yīng)的對策 由于卡介苗是活的菌苗，正常使用量接種后也能使注射部位產(chǎn)生紅腫、化膿。在操作過程中稍有不慎，就有可能導(dǎo)致嚴重的不良反應(yīng)或接種失敗[16]。在接種卡介苗時應(yīng)注意:①接種前應(yīng)做好相關(guān)宣教工作，告知家長卡介苗接種的相關(guān)知識，特別是接種后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，囑家長發(fā)現(xiàn)異常及時到醫(yī)院就診治療。②接種人員要定期進行崗前培訓(xùn)，由經(jīng)驗豐富的人接種注射，嚴格掌握接種部位及劑量。接種前要充分將卡介苗溶解后再注射，如果未能充分溶解，導(dǎo)致濃度不均勻，有的菌落成團注入容易引起淋巴結(jié)炎，有的濃度過低，則起不到免疫作用。③注意注射深淺度，要求準確無誤地注射于皮內(nèi)，如注射到皮下或肌肉，容易發(fā)生不良反應(yīng)?？ń槊缃臃N應(yīng)在左上臂外側(cè)三角肌中部略下處皮內(nèi)注射。④接種劑量準確。接種卡介苗時，注射劑量一定要準確，劑量為0.1 ml(含卡介菌0.05 mg)時可獲得好的免疫力，又能產(chǎn)生適當(dāng)?shù)木植糠磻?yīng)。若劑量過大就會引起局部強反應(yīng)或淋巴結(jié)炎。⑤菌苗保存?？ń槊缫娣旁?～8℃的暗處。溫度過高容易引起活菌苗死亡，而導(dǎo)致卡介苗接種失敗[11]。⑥對于異常反應(yīng)要及時治療及護理，減少患兒的痛苦，確保患兒身心健康。

綜上所述，卡介苗是一種用于預(yù)防兒童結(jié)核病的預(yù)防接種疫苗，接種后可使兒童產(chǎn)生對結(jié)核病的特殊抵抗力。在為新生兒接種時，應(yīng)做好家長卡介苗接種相關(guān)知識的宣教工作，特別要告知接種后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，及時采取有效的治療及護理措施。加強接種卡介苗臨床醫(yī)護人員培訓(xùn)，嚴格掌握接種部位及劑量，有效地減少不良反應(yīng)發(fā)生，提高卡介苗接種成功率，達到預(yù)防結(jié)核病的效果。