(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，安徽 蕪湖 241000)

膠質(zhì)肉瘤(gliosarcoma，GS)是一種罕見的高度惡性的中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，約占膠質(zhì)母細胞瘤的1.8%～8.0%，多見于中年男性，男女發(fā)病率比例大約為2∶1，臨床預(yù)后極差[1]。本文作者收集本科室自2010年1月—2017年12月收治的7例GS患者，將其臨床特點及診療經(jīng)過匯報如下，以便讓大家更進一步的了解GS。

1 對象與方法

1.1研究對象 ①入選條件： 2010年1月—2017年12月于皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院神經(jīng)外科接受治療的GS患者，一共7例，其中男5例，女2例。年齡35～63歲，平均50.8歲。病程4 h～3個月。②臨床特征：就診時首發(fā)癥狀為頭痛的2例，3例表現(xiàn)為抽搐，以記憶力減退、肢體乏力、意識障礙為首發(fā)癥狀的各1例，無明顯癥狀因外傷后查頭顱CT偶然發(fā)現(xiàn)1例。7例中5例是原發(fā)性膠質(zhì)肉瘤，其余2例是繼發(fā)性膠質(zhì)肉瘤，均繼發(fā)于WHO分級中的Ⅲ級膠質(zhì)瘤。

1.2方法 ①收集資料：包括患者個人基本信息、發(fā)病情況、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征、診療經(jīng)過、病理學(xué)特征及隨訪資料。 ②分析總結(jié)： 通過查找最新的文獻對收集的資料進行系統(tǒng)的分析，以加深大家對GS的認識。在患者首次就診出院后即開始隨訪，若患者隨訪途中死亡，則本次隨訪終止。隨訪方式多種多樣，具體有電話、短信、微信、QQ及上門隨訪等，本次首選電話隨訪，輔以短信、微信及QQ隨訪，個別特殊患者選擇上門隨訪。 最后一次隨訪時間是2017年12月。

2 結(jié)果

2.1影像學(xué)結(jié)果 入選的7例患者均有完整的影像學(xué)資料，包括CT及MRI等。影像學(xué)資料顯示所有患者的病灶均位于幕上，且單發(fā)病灶居多，有6例，多發(fā)病灶很少，僅有1例。7例患者中有4例病灶位于顳葉，其中左側(cè)顳葉3例，右側(cè)顳葉1例，余下的3例中，額葉、頂葉及枕葉各占1例。病灶體積為2 cm×2 cm×1 cm～6 cm×5 cm×4 cm之間。CT掃描示7例腫瘤主要表現(xiàn)為混雜密度、低或略高密度影，邊界不清(見圖1a)，強化后呈不規(guī)則狀，常伴有壞死灶，周邊腦組織明顯水腫。7例腫瘤在MRI上主要表現(xiàn)為囊實性異常信號影，形狀不規(guī)則，T1WI呈不均一的長T1信號(見圖1b)，T2WI呈不均一的長T2信號(見圖1c)，腫瘤實體強化后呈橢圓形環(huán)狀，未被強化的為囊變區(qū)或壞死區(qū)(見圖1d)。

2.2病理檢查結(jié)果 ①肉眼觀：腫瘤大體呈暗紅或灰褐色，邊界欠清或不清，腫瘤實體血供豐富，質(zhì)地較硬韌；囊變腔內(nèi)可見陳舊性出血或壞死。②鏡下觀：見呈彌散性混雜排列的膠質(zhì)及肉瘤兩種細胞成分(圖2a)，其中圖 2a膠質(zhì)細胞瘤成分呈梭形或多形性，束帶狀或柵欄狀排列，核圓形或畸形，多見核分裂象，可見瘤巨細胞，腫瘤內(nèi)皮血管增生明顯，壞死、出血多見。肉瘤細胞成分呈彌散性分布，呈長梭形、多角形，核大、染色深，核分裂象多見。免疫組化染色顯示:對GFAP呈強陽性反應(yīng)是膠質(zhì)瘤成分，對GFAP呈陰性反應(yīng)的是肉瘤成分，兩者相互交錯排列形成較為明顯的巢團狀區(qū)(見圖2b)。

圖1 神經(jīng)膠質(zhì)肉瘤的影像學(xué)表現(xiàn)

注：a.右側(cè)額葉見團狀稍高密度影，周圍見不規(guī)則片狀低密度影，中線結(jié)構(gòu)局部左偏(箭頭所示)；b.右側(cè)額葉可見團塊狀囊實性異常信號影，邊界不清，T1WI呈等、稍低混雜信號(箭頭所示)；c.T2WI呈高、稍高混雜信號，瘤周有大片水腫(箭頭所示)；d.增強掃描示：腫瘤實體強化后呈橢圓形環(huán)狀，邊界較清，瘤內(nèi)囊變及壞死區(qū)無強化(箭頭所示)。

圖2 神經(jīng)膠質(zhì)肉瘤的病理學(xué)表現(xiàn)

注：a.HE染色：兩種瘤細胞呈彌漫性混雜排列，異型性明顯，可見核分裂象(×200)；b.免疫組化染色：膠質(zhì)瘤成分GFAP(+)，膠質(zhì)細胞被染色，肉瘤成分GFAP(-)，肉瘤細胞不被染色，兩種瘤細胞成分相互交錯排列(×200)

2.3診療方法與結(jié)果 7例腫瘤患者手術(shù)指征明確，無明顯手術(shù)禁忌，在術(shù)前檢查完善的前提下均行手術(shù)治療，全切除腫瘤6例，另外1例因腫瘤多發(fā)及位置較深等因素行次全切除。手術(shù)中未見死亡病例。術(shù)后行輔助放化療的6例，另外1例因個人體質(zhì)原因未行放化療。本組實驗中的7例患者已有5例死亡，2例存活中。5例死亡病例隨訪時間為6～14個月，存活病例將繼續(xù)隨訪，直至患者死亡。多發(fā)的1例患者次全切除術(shù)后行放化療存活6個月后死亡。單發(fā)的6例患者全切除術(shù)后5例行放化療，其中有3例分別于術(shù)后第6個月、9個月、14個月死亡，2例存活，存活時間分別為2個月、4個月，另外1例單發(fā)患者術(shù)后因個人體質(zhì)原因未行放化療，于術(shù)后第3個月死亡。本組5例患者均死于腫瘤復(fù)發(fā)形成的腦疝，其余2例目前仍存活。

3 討論

膠質(zhì)肉瘤是顱內(nèi)高度惡性腫瘤，相當(dāng)于WHO分級Ⅳ級，其特點為腫瘤內(nèi)包含膠質(zhì)瘤和肉瘤兩種成分。國內(nèi)曾有學(xué)者報道，GS多發(fā)于額葉，其次是頂葉，而鞍區(qū)、小腦等部位較為少見[2]，國外文獻報道與之相似[3]。GS臨床表現(xiàn)可以有多種表現(xiàn)形式，如頭痛、癱瘓、嘔吐、癲癇發(fā)作及視力障礙等，GS易發(fā)生轉(zhuǎn)移，且多為顱外轉(zhuǎn)移，多轉(zhuǎn)移至肺、肝、淋巴結(jié)等部位[4]。

GS的影像學(xué)表現(xiàn)也缺乏特異性[5-6]。其CT主要表現(xiàn)為混雜密度、低或略高密度影，大多邊界不清，其內(nèi)可見囊性壞死，偶有鈣化，周邊有水腫，被中等程度強化后呈不規(guī)則狀，強化后的腫瘤實體邊界較清。本組7例腫瘤CT主要表現(xiàn)為混雜密度影，高密度影少見，常伴有壞死灶，周邊可見明顯水腫的腦組織。其MRI表現(xiàn)有兩種類型，分別為團塊狀和結(jié)節(jié)狀，前者呈分葉狀，形態(tài)不規(guī)則，呈現(xiàn)長T1、T2信號，伴有壞死、囊變，病灶可被明顯強化，強化后可見含有條紋狀強化帶的大小各異的壁結(jié)節(jié)；后者多為橢圓形，形態(tài)較規(guī)則，邊界多清楚，呈長T1、長T2信號，瘤旁有輕中度水腫帶，增強掃描后可見明顯強化的病灶。本組7例腫瘤MRI主要表現(xiàn)為不規(guī)則囊實性高、低或者混雜信號影，實體強化后呈橢圓形環(huán)狀，壞死及囊變區(qū)則不被強化，部分病變周圍可見水腫，這和膠質(zhì)母細胞瘤的影像學(xué)表現(xiàn)十分相似，故術(shù)前影像學(xué)診斷多不能確診，并且還有可能誤診為腦膠質(zhì)瘤、腦膜瘤等。因此，僅僅依靠影像學(xué)資料不能確診GS。

GS的確診只能通過病理學(xué)檢查。光鏡下膠質(zhì)肉瘤可觀察到核分裂象及異型性明顯的兩種成分，分別為膠質(zhì)瘤成分(主要是膠質(zhì)母細胞瘤或星形細胞瘤)和肉瘤成分(主要是惡性間葉組織細胞瘤)。GS典型的鏡下特征是肉瘤成分和膠質(zhì)瘤成分呈彌漫性交錯排列。但只用HE染色診斷困難，有時要用對診斷GS有重大意義的網(wǎng)絡(luò)纖維染色、GFAP和Mac387免疫組化染色。對GFAP呈強陽性反應(yīng)的是膠質(zhì)瘤細胞，對GFAP呈陰性反應(yīng)的則是肉瘤細胞，而Mac387及網(wǎng)絡(luò)纖維染色則與前者恰恰相反，這就是形成較為明顯的相互交錯排列的兩種巢團狀圖像的原因[7]。本組7例患者，HE染色可見到異型性明顯的兩種腫瘤細胞，所有病例均行免疫組化染色，對GFAP呈陰性反應(yīng)是間葉組織細胞瘤，對GFAP呈強陽性反應(yīng)是膠質(zhì)細胞瘤或星型細胞瘤，這兩種腫瘤成分在鏡下相互交叉排列。憑此較為典型的病理檢查結(jié)果可確診GS。

目前GS首選治療方法是手術(shù)切除腫瘤，根據(jù)具體情況，術(shù)后予以放化療。近來有學(xué)者主張基因治療，但還在基礎(chǔ)研究階段[8]?；颊咝g(shù)后平均生存期與手術(shù)中腫瘤切除程度密切相關(guān)[1，9-10]，在不影響患者重要功能的前提下，應(yīng)盡量全切除腫瘤。術(shù)后放化療對延長患者生存時間或許有幫助，Walker等[11]研究發(fā)現(xiàn)，運用烷化劑如替莫唑胺化療聯(lián)合放療可明顯提高患者2年生存率。而Han等[12]卻發(fā)現(xiàn)烷化劑對GS的療效有待進一步研究。至于放療，國外有學(xué)者把其作為GS術(shù)后常規(guī)治療方案，但并未延長患者生存時間及減少復(fù)發(fā)率。國內(nèi)有學(xué)者認為，放療有可能會導(dǎo)致繼發(fā)性GS，放療既是GS的治療手段，但又和顱內(nèi)新病灶的產(chǎn)生有一定的因果關(guān)系，應(yīng)特別關(guān)注[2]。即使是經(jīng)過個體化治療的GS患者，也只能存活6.25～11.5個月[12]。因此，膠質(zhì)肉瘤的發(fā)生發(fā)展過程、規(guī)范化放化療以及分子靶向治療等相關(guān)的轉(zhuǎn)化仍需要進一步研究。