吳婷婷，高山2，袁婧瑋2，胡德旺

(1. 佳木斯大學(xué)，黑龍江 佳木斯 154000；2. 佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 佳木斯 154000)

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)的出現(xiàn)，給了急性心肌梗死患者生存的曙光，由于這項(xiàng)技術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快,很快傳遍全世界。在1973年，我國(guó)進(jìn)行了首例冠狀動(dòng)脈造影，1985年，鄭曉蓮教授進(jìn)行了首例PCI。從此，國(guó)內(nèi)PCI的發(fā)展開始，過程雖有曲折，依然呈上升趨勢(shì)，技術(shù)也越來越完善。經(jīng)過幾十年來的發(fā)展，PCI已經(jīng)是我國(guó)急性心肌梗死患者開通血管的首選方式。然而，PCI術(shù)后慢血流、無復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生，直接影響了患者的預(yù)后[1]。術(shù)后無復(fù)流的發(fā)生，導(dǎo)致患者術(shù)后惡性心律失常發(fā)生率、心力衰竭發(fā)生率以及死亡率大大增加[2]。

纖維蛋白肽 A(FPA)[3]和纖維蛋白肽 B(FPB)是在纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白的過程中，凝血酶水解纖維蛋白原釋放出來的，分別含有 16 和 14 個(gè)氨基酸的多肽，是凝血酶活力和診斷血栓前狀態(tài)的兩個(gè)分子標(biāo)志物。是反映體內(nèi)凝血活性及纖維蛋白最終形成血栓的可靠指標(biāo)。本研究旨在通過檢測(cè)冠狀動(dòng)脈慢血流、無復(fù)流患者血清FPA、FPB水平變化，觀察兩者與冠狀動(dòng)脈慢血流、無復(fù)流的關(guān)系并初步探討其可能的臨床意義。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 選取2017年12月—2018年12月就診于佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院以急性冠脈綜合征收入院后擇期行PCI術(shù)的患者。選取術(shù)中出現(xiàn)慢血流及無復(fù)流者18例為試驗(yàn)組，選取正常血流者39例為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(ACC)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)指南中急性冠脈綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)冠脈造影檢查證明有支架指征(一支或者多支血管狹窄程度≥75%)且置入支架的患者；③擇期行PCI術(shù)，臨床相關(guān)資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有嚴(yán)重肝腎疾病、惡病質(zhì)患者；②近期有腦血管意外史、外科大手術(shù)、使用止血藥物者；③難以控制的高血壓病、外周血管疾病等；④血液系統(tǒng)疾病及具有凝血功能障礙、重度貧血及嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者；⑤患有器質(zhì)性心臟病者；⑥除糖尿病外的其他內(nèi)分泌疾病[4-5]。通過ELISA方式檢測(cè)PCI術(shù)前后FPA、FPB值并進(jìn)行分析。

1.2冠狀動(dòng)脈慢血流、無復(fù)流判斷標(biāo)準(zhǔn) 本次試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)1996年Gibson等[6]提出的校正TIMI幀數(shù)(CTFC)法進(jìn)行判斷。由于左前降支較長(zhǎng)，將幀數(shù)除以1.7納入標(biāo)準(zhǔn)，校正后獲得TIMI血流分級(jí)[7]，0～2級(jí)收入試驗(yàn)組，3級(jí)收入對(duì)照組。以上判斷由兩名或兩名以上有經(jīng)驗(yàn)的介入治療醫(yī)師判斷。

2 結(jié)果

2.1兩組患者一般資料比較分析 兩組患者在年齡、性別、是否吸煙、是否患有糖尿病、血脂等差異比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但兩組患者之間血同型半胱氨酸、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(NLR)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料

注：NLR:中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值;TG:甘油三脂；CHOL：膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；sd LDL-C：小而密低密度脂蛋白膽固醇；HCY：同型半胱氨酸

2.2兩組患者FPA、FPB比較 對(duì)照組患者血FPA、FPB術(shù)前與術(shù)后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，試驗(yàn)組患者血FPA、FPB術(shù)前與術(shù)后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。兩組患者組間術(shù)前比較血FPA、FPB差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組患者組間術(shù)后血FPA、FPB比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后血FPA、FPB比較

3 討論

伴隨著PCI技術(shù)迅猛地發(fā)展，國(guó)內(nèi)醫(yī)院開設(shè)胸痛中心數(shù)量呈持續(xù)上升趨勢(shì)。目前我國(guó)已經(jīng)有32個(gè)地區(qū)(包括省、直轄市、自治區(qū))建立了胸痛中心約685家，這個(gè)數(shù)據(jù)充分說明了國(guó)內(nèi)PCI術(shù)的地位。與之而來的冠脈慢血流、無復(fù)流現(xiàn)象成為不可忽視的問題，目前冠脈慢血流、無復(fù)流現(xiàn)象的機(jī)制尚不明確。學(xué)者們經(jīng)過大量的試驗(yàn)研究認(rèn)為這種現(xiàn)象的機(jī)制可能與心肌梗死面積大小，缺血性損傷，缺血-再灌注損傷，凝血系統(tǒng)、血小板系統(tǒng)的激活，遠(yuǎn)端微血栓栓塞[8]，個(gè)體易感性因素[9]等有關(guān)?，F(xiàn)階段，關(guān)于冠脈慢血流、無復(fù)流現(xiàn)象的研究多集中于內(nèi)皮因子、炎癥因子、支架植入數(shù)量與長(zhǎng)短、缺血-再灌注損傷等方面，而關(guān)于冠脈內(nèi)凝血系統(tǒng)激活、遠(yuǎn)端微血栓栓塞造成的動(dòng)脈遠(yuǎn)端微循環(huán)障礙的研究較國(guó)外而言相對(duì)較少。本試驗(yàn)為冠脈慢血流、無復(fù)流現(xiàn)象的研究提供了一個(gè)新的思路。

本試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，在試驗(yàn)組中術(shù)后較術(shù)前FPA、FPB明顯升高，提示在PCI術(shù)中冠脈內(nèi)機(jī)械操作及反復(fù)預(yù)擴(kuò)張下斑塊碎裂脫落激活凝血系統(tǒng)，破損的內(nèi)皮為微血栓的形成提供“溫室”條件，激活的凝血酶使纖維蛋白原分解增多，纖維蛋白原分解為FPA、FPB、纖維蛋白單體，纖維蛋白單體在FXIIIa作用下形成不溶于水的交聯(lián)纖維多聚體凝塊，與血小板、紅細(xì)胞等形成血栓，堵塞遠(yuǎn)端血管。組間比較發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組術(shù)后FPA和FPB較對(duì)照組術(shù)后升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，從收集的患者基礎(chǔ)數(shù)據(jù)來看試驗(yàn)組較對(duì)照組患者血HCY、NLR明顯升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示試驗(yàn)組患者內(nèi)皮損傷、炎癥反應(yīng)較對(duì)照組情況嚴(yán)重，內(nèi)皮損傷、炎癥反應(yīng)促進(jìn)了微血栓形成，加劇了冠脈遠(yuǎn)端血運(yùn)障礙，以上結(jié)論符合Tambe[10]與Niccoli G等[11]的研究成果。但由于本試驗(yàn)樣本量較小，有待于進(jìn)一步擴(kuò)大研究。關(guān)于冠脈慢血流、無復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生的機(jī)制仍需要在這條道路上不斷前行的學(xué)者進(jìn)行摸索、探尋。