(廣西靖西市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，廣西 靖西 533800)

食管胃底靜脈曲張破裂出血(esophageal gastric varices bleeding，EVB)是肝硬化的嚴重并發(fā)癥，年發(fā)生率為5%～15%,病死率可達20%[1-2]。目前EVB內(nèi)鏡下治療主要包括套扎術(shù)(EVL)、組織黏合劑栓塞術(shù)及硬化劑注射術(shù)(EIS)。單純應(yīng)用套扎術(shù)、硬化劑注射術(shù)或組織黏合劑栓塞術(shù)治療食管曲張靜脈破裂出血都不能取得良好效果。 因此我們根據(jù)文獻報道[3-4]，采用內(nèi)鏡下硬化劑聯(lián)合組織黏合劑治療食管胃底靜脈曲張破裂出血，觀察曲張靜脈改善率、并發(fā)癥等情況，獲得較好療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 本院2015年11月—2018年11月消化科收治的住院患者67例，其中男48例，女19例，年齡23～72歲，平均51歲，所有患者均經(jīng)胃鏡檢查，診斷為重度食管及胃底靜脈曲張伴有活動性出血或有新近出血征象患者，實驗室及影像學(xué)檢查診斷為肝硬化失代償期Child-Pugh C級，PT>6 s，血紅蛋白在65 g/L～95 g/L，無合并有感染、休克、肝性腦病現(xiàn)象。其中酒精性肝硬化18例，肝炎后肝硬化47例，其他病因2例。其中11例為急診胃鏡發(fā)現(xiàn)正在出血時即行內(nèi)鏡下治療，30例于出血后3 d內(nèi)行內(nèi)鏡下治療，26例為擇期內(nèi)鏡下治療。術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)、凝血功能、肝功能、心電圖，60歲以上或懷疑心臟病變者進行超聲心動圖檢查，所有患者術(shù)前均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1器械與材料 Olympus GIF-H290電子胃鏡，注射針(OlympusNM2001-0421 及 0423) ，硬化劑為聚桂醇注射液，100毫克/支 (陜西天宇制藥有限公司生產(chǎn))，人體組織黏合劑，0.5毫升/支(北京康派特醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn))，生理鹽水。

1.2.2操作方法 患者行常規(guī)胃鏡檢查，觀察食道胃底靜脈曲張、破裂情況并通過胃鏡尋找曲張靜脈破裂處、破口周圍1 cm內(nèi)或曲張靜脈最隆起處作為注射點。一般先行胃底靜脈硬化劑聯(lián)合組織黏合劑注射，采用聚桂醇與組織黏合劑“三明治夾心注射法”[5]，即注射針預(yù)充聚桂醇注射液，選好注射點，每點快速注入聚桂醇注射液3 ml，再注入組織黏合劑0.5～2.0 ml，再注入空氣2.5 ml+生理鹽水3 ml。組織黏合劑的注射劑量根據(jù)曲張靜脈團的直徑?jīng)Q定，一般為1 ml/cm，每次注射1～4點。如靜脈封堵未完全，或仍有未變硬的靜脈團，則需重復(fù)進行組織黏合劑注射。食管靜脈曲張硬化治療時，只需在曲張靜脈內(nèi)注射聚桂醇，一般每條5～10 ml。如退針后有滲血，量不大，無需特別處理，多可自行止血；如有靜脈噴血，則可在同條靜脈遠端再次注射，或?qū)⑽哥R鏡身壓迫針孔，直至出血停止。術(shù)后臥床休息，嚴密觀察血壓和脈搏變化，禁食24～72 h，并給予抗生素治療3 d。

1.3療效判定標準[6]顯效：靜脈曲張消失，有時食管上中段可見藍色血栓形成殘留靜脈，下段可見潰瘍愈合瘢痕。有效：曲張靜脈成一直線，食管下段近賁門區(qū)可見白色、壁厚靜脈柱。無效：曲張靜脈無變化或不能有效控制出血，需轉(zhuǎn)外科或介入治療。治療的總有效率=顯效率+有效率。

2 結(jié)果

2.1臨床療效 67例食管胃底曲張靜脈破裂出血中，有11例為急診胃鏡正在出血時即行內(nèi)鏡下治療，均全部止血，急診止血率100%。治療4周后胃鏡復(fù)查，食管曲張靜脈硬化治療后多數(shù)患者靜脈曲張消失或成直線，部分可見殘留靜脈，其中顯效13例，有效21例，無效6例，總有效率為85.00%。胃底靜脈曲張患者經(jīng)硬化劑與組織黏合劑注射治療后，多數(shù)患者胃底曲張靜脈變硬， 靜脈直徑有所減小，黏膜呈灰色，可有部分黏膜水腫及黏合劑固化物部分排除，其中顯效8例，有效12例，無效7例，總有效率為74.07%。見表1。

表1 治療4周后胃鏡復(fù)查療效 (n，%)

2.2并發(fā)癥 治療4周內(nèi)，出現(xiàn)輕中度胸痛16例(23.88%) ，出現(xiàn)上腹不適8例(11.94%)，出現(xiàn)發(fā)熱4例(5.97%)，出現(xiàn)胸腔積液1例(1.49%) ，多數(shù)患者經(jīng)對癥治療后癥狀消失，無異位栓塞及其他嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

食管胃底靜脈曲張破裂出血(EVB)是肝硬化門脈高壓癥常見的嚴重并發(fā)癥，是肝硬化患者死亡的主要原因。內(nèi)鏡下治療已廣泛應(yīng)用于臨床，是預(yù)防和治療EVB的重要手段[7]。目前EVB內(nèi)鏡下治療主要包括套扎術(shù)(EVL)、組織黏合劑栓塞術(shù)及硬化劑注射術(shù)(EIS)。經(jīng)內(nèi)鏡套扎術(shù)或硬化劑注射術(shù)治療單純食管靜脈曲張和經(jīng)組織黏合劑栓塞術(shù)治療孤立性胃底靜脈曲張都取得了滿意的療效，但臨床上同時出現(xiàn)食管、胃底靜脈曲張時，僅行食管靜脈套扎或硬化注射治療將導(dǎo)致胃底靜脈曲張加重，而僅行胃底靜脈栓塞治療亦不能有效的控制食管曲張靜脈出血，因此臨床上多采用內(nèi)鏡下聯(lián)合治療[8-9]。

本科室采用內(nèi)鏡下硬化劑聯(lián)合組織黏合劑治療食管胃底靜脈曲張破裂出血，主要是采用硬化劑聯(lián)合組織黏合劑“三明治夾心注射法”治療胃底靜脈曲張出血及硬化劑注射治療食管靜脈曲張出血?！叭髦螉A心注射法”的硬化劑為聚桂醇，組織黏合劑為康派特，且采用生理鹽水代替?zhèn)鹘y(tǒng)的碘化油，大大降低了由碘化油導(dǎo)致異位栓塞的風(fēng)險。硬化劑栓塞原理主要是通過破壞靜脈內(nèi)皮，迅速形成血栓伴靜脈炎癥，使組織壞死形成潰瘍，而后形成肉芽組織及纖維化進而閉塞靜脈腔，從而使患者再發(fā)出血減少[10]。組織黏合劑主要是在血液和組織液中陰離子的作用下，迅速固化，封堵血管，阻斷血流，達到栓塞止血的目的。硬化劑的注射劑量，要根據(jù)靜脈曲張程度及范圍、靜脈交通支等情況來決定，硬化治療間隔時間也要根據(jù)點曲張靜脈大小、注射點有無糜爛或潰瘍出血等實際情況來決定，一般前三次每次間隔約1 w， 后面的因食管潰瘍形成可間隔1～2 w，間隔時間過長，易發(fā)生注射點糜爛或潰瘍出血。組織黏合劑的注射劑量根據(jù)曲張靜脈團的直徑?jīng)Q定，一般為1 ml/cm，每次注射1～4點。

不良反應(yīng)方面，主要是部分患者出現(xiàn)輕中度胸痛、上腹不適、發(fā)熱、胸腔積液等情況，多數(shù)患者經(jīng)對癥治療后癥狀消失。研究表明[11-14]：硬化劑注射主要是可出現(xiàn)食管狹窄、穿孔、出血、發(fā)熱、敗血癥及異位栓塞等并發(fā)癥。通常情況下，先行胃底曲張靜脈“三明治夾心注射法”治療，減輕食管曲張靜脈內(nèi)的壓力后再給予硬化治療，可降低風(fēng)險，術(shù)后應(yīng)嚴密觀察，可酌情使用降低門脈壓力藥物。組織黏合劑注射最常見的嚴重并發(fā)癥是異位栓塞，其栓塞程度與血流速度、注射速度、組織黏合劑濃度、形成凝固物顆粒大小有關(guān)。通常固化的組織黏合劑在治療1.5～3個月開始排除，可引起少量或中量出血，給予抑酸及降低門脈壓力藥物治療后多可停止。

我科應(yīng)用內(nèi)鏡下硬化劑聯(lián)合組織黏合劑治療67 例食管胃底靜脈曲張破裂出血患者，急診止血率100%，對胃底靜脈曲張的總有效率為74.07%，食管曲張靜脈總有效率為85.00%，止血療效確切，靜脈曲張減輕或消失，且無異位栓塞及其他嚴重并發(fā)癥，值得臨床推廣應(yīng)用。