黃妹丹1，張文燕1，何鳳珍1，陳宇晴1，周尚蓉1，潘興壽，劉莉，程初勇

(1. 右江民族醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院，廣西 百色 533000；2. 右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，廣西 百色 533000)

擴張型心肌病(dilated cardiomyopathy，DCM)多伴心力衰竭，臨床上80%的DCM患者以心衰為首發(fā)癥狀，多數(shù)患者在就診時心衰癥狀均較重，心功能可達Ⅲ級及以上。研究表明，心肌重塑和心室重構(gòu)是心力衰竭發(fā)生發(fā)展的決定性機制，病理學(xué)表現(xiàn)為心肌細胞肥大、變性、壞死、凋亡，心肌細胞外基質(zhì)纖維化、質(zhì)和量的改變，臨床上表現(xiàn)為心肌肥厚、心腔擴大、容量增加、收縮力減退等[1]。心力衰竭是心源性猝死的危險因素，也是造成DCM患者死亡的主要原因之一。由于DCM患者心衰癥狀多不典型，可合并多器官、多系統(tǒng)并發(fā)癥，往往易誤診、漏診，從而延誤病情，能夠及時判斷疾病的嚴(yán)重程度及作出正確的治療至關(guān)重要。臨床上常用于評估心衰程度的指標(biāo)有美國紐約心臟協(xié)會(New York heart association，NYHA)心功能分級、血漿腦利鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)、左心室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)等。新近研究表明，血漿同型半胱氨酸(homocysteine，HCY)、多項心臟彩超測量值等可用于預(yù)測心功能分級和心力衰竭嚴(yán)重程度，且BNP、HCY與心臟重構(gòu)改變密切相關(guān)。本研究對我院收集的138例DCM患者，依據(jù)NYHA心功能分級標(biāo)準(zhǔn)及患者臨床表現(xiàn)分為3組，對影響心功能的相關(guān)因素進行比較分析，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1研究資料 選擇我院2015年1月—2018年10月住院治療的DCM患者138例，依據(jù)NYHA心功能分級標(biāo)準(zhǔn)[2]及患者臨床表現(xiàn)，分為心功能Ⅱ級組(n=22)、心功能Ⅲ級組(n=86)、心功能Ⅳ級組(n=30)，回顧性分析影響DCM患者心功能相關(guān)指標(biāo)的差異是否具有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2診斷及排除標(biāo)準(zhǔn) 參照2018年臨床心血管病雜志頒布的中華醫(yī)學(xué)會《中國擴張型心肌病診斷和治療指南》中DCM診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：①臨床常用左心室舒張末內(nèi)徑(LVEDd)>5.0 cm(女性)和>5.5 cm(男性)。②左室射血分數(shù)(LVEF)<45%和(或)左心室短軸縮短速率(LVFS)<25%。以超聲心動圖作為診斷依據(jù)。排除高血壓(重復(fù)測量血壓均≥19.95/13.30 kPa)、冠心病(左主干、前降支、回旋支和右冠狀動脈至少有一支血管狹窄≥50%)、缺血性心肌病、酒精性心肌病、圍生期心肌病、瓣膜性心臟病、先天性心臟病、肺源性心臟病、心肌致密化不全、心包疾病、代謝性和內(nèi)分泌性疾病等。

1.3收集、整理患者的臨床資料 臨床資料包括BNP、HCY、左心房收縮末期內(nèi)徑(LAESd，或LAS)、LVEDd、右心房收縮末期內(nèi)徑(RAESd，或RAS)、右心室舒張末內(nèi)徑(RVEDd，或RVD)、室間隔厚度(IVSD)、左室后壁厚度(LVPWTd)、LVEF、左心室短軸縮短率(LVFS)、肺動脈收縮壓(PASP)等。

2 結(jié)果

2.1三組DCM患者BNP、HCY水平的比較 心功能Ⅳ級組的平均值高于Ⅱ、Ⅲ級組，Ⅲ級組的平均值高于Ⅱ級組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2三組DCM患者心臟彩超測量值的比較 心功能Ⅲ級組、Ⅳ級組的LVEDd平均值大于Ⅱ級組，LVEF、LVFS平均值小于Ⅱ級組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；心功能Ⅳ級組的PASP平均值大于Ⅱ級組、Ⅲ級組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。而三組LAESd、RAESd、RVEDD、IVSD、LVPWTd比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 三組DCM患者臨床指標(biāo)比較 (n，%)

注：a：與心功能Ⅱ級組比較，P<0.05；b：與心功能Ⅲ級組比較，P<0.05

2.3BNP、HCY和心臟彩超測量值的相關(guān)性分析 BNP與LVEDd(r=0.166，P<0.05)、LVEF(r=-0.166，P<0.05)、LVPWTd(r=-0.207，P<0.05)存在相關(guān)性，而HCY與各項測量值無相關(guān)性。見表2。

表2 BNP、HCY與心臟彩超測量值的相關(guān)性分析

3 討論

BNP是由于發(fā)生心衰時，心室容量負荷增加、心室壁張力增高，心肌細胞快速合成并釋放入血，起到排鈉利尿、擴張血管、降低血壓的作用。研究表明，BNP與全因死亡率和心衰死亡率呈正相關(guān)，可作為評價心功能狀態(tài)、評定心衰嚴(yán)重程度及判斷預(yù)后的重要指標(biāo)[4]。在疑似發(fā)生急性心衰時，BNP值≤100 pg/ml具有快速、準(zhǔn)確排除診斷的能力，在最低閾值<100 ng/L時，敏感性很高，隨著閾值增加，敏感性降低，容易漏診，同時BNP增高程度與心衰嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，對慢性心衰患者心功能的嚴(yán)重程度、危險分層及判斷預(yù)后亦具有重要診斷價值[5]。本研究表明BNP水平隨著心功能分級的增加而升高，證實BNP是反映和評價心功能的重要指標(biāo)，在BNP與心室重構(gòu)的相關(guān)性分析中，BNP與LVEDd呈正相關(guān)，與LVEF、LVPWTd呈負相關(guān)，這與黃穎等[6]的研究結(jié)果相同：DCM患者心功能分級越高，心衰程度越重，血漿BNP水平越高，BNP是評估心功能分級和判斷心衰程度的敏感指標(biāo)，尤其是中重度心衰(心功能Ⅱ～Ⅲ級)的DCM患者具有重要診斷價值；但其BNP與LAESd、LVEDd、LVEF無相關(guān)性，不能反映心臟結(jié)構(gòu)改變，LVEF雖作為評價心功能的重要指標(biāo)之一，但不具備鑒別心功能嚴(yán)重程度的能力。孫婷等[7]的研究結(jié)果也表明：BNP與心肌擴張程度呈正相關(guān)，與LVEF、IVSD、LVPWTd呈負相關(guān)，BNP參與DCM患者心力衰竭的心室重構(gòu)過程，不僅能預(yù)測心功能分級，且能反映心室重構(gòu)程度。

HCY可通過氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)、損傷血管內(nèi)皮細胞、改變凝血功能、影響脂質(zhì)代謝等途徑促進動脈粥樣硬化形成，參與心腦血管疾病發(fā)生發(fā)展，是心腦血管等多種外周血管疾病及慢性心力衰竭的獨立危險因子，增加5年死亡率，可作為預(yù)測疾病預(yù)后和判斷心衰嚴(yán)重程度的臨床指標(biāo)[8-10]。影響血漿HCY濃度的因素有性別、年齡、基因、遺傳、藥物、食物、疾病、代謝及肝腎功能不全等[10]。雖然HCY與DCM的相關(guān)研究較少，但已有研究表明HCY與心臟重量指數(shù)、LVEDd、IVSD、LVPWTd等左心室重構(gòu)指數(shù)呈明顯正相關(guān)，與心衰嚴(yán)重程度及預(yù)后顯著相關(guān)[11]。新近研究也表明，HCY水平隨著心功能分級的增加而升高，與LVEDd呈正相關(guān)，與LVEF、LVFS、LVPW呈負相關(guān)[12-13]，充分說明HCY通過參與心室重構(gòu)過程對DCM心力衰竭的發(fā)生發(fā)展產(chǎn)生重要影響。本研究表明HCY水平隨著心功能分級的增加而升高，證實HCY是反映和評價心功能的重要指標(biāo)，但HCY與心室重構(gòu)指標(biāo)無明顯相關(guān)性。

心室重構(gòu)是由于長期容量、壓力負荷過重，合并心肌細胞損傷、心肌基質(zhì)纖維化而導(dǎo)致心臟大小、形態(tài)和功能改變，研究表明DCM患者心室重構(gòu)程度越重，預(yù)后越差，也更容易發(fā)生心力衰竭和心源性死亡[14]。左心室形狀指數(shù)(SI=左室舒張末長軸徑L/短軸徑D)為衡量左心室重構(gòu)和球形變程度的重要指標(biāo)，本研究表明，SI與LVEF、LVFS呈顯著正相關(guān)，與LVEDd、LAD顯著負相關(guān)，左心室球形化程度與活動耐量及心功能減退程度相關(guān)，左心室重構(gòu)相關(guān)的各心臟測量值能夠反映DCM患者心力衰竭嚴(yán)重程度、判斷左室重構(gòu)程度和評估預(yù)后，心功能分級、LAD及SI對DCM患者心衰的生存時間及病情預(yù)后有重要預(yù)測價值[15-16]。研究表明，LVEDd、PASP隨著心功能分級的升高而增加，LVEF、LVFS隨著心功能分級的升高而下降，表明LVEDd、LVEF、LVFS、PASP等代表心臟重構(gòu)的指標(biāo)與心功能密切相關(guān)，可間接反映心功能分級和心衰嚴(yán)重程度。

綜上所述，BNP、HCY、LVEDd、LVEF、LVFS、PASP可隨著心功能分級的增加而改變，是評估心功能分級和判斷心力衰竭嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)，同時BNP與LVEDd、LVEF、LVPWTd密切相關(guān)，在臨床中缺少心臟彩超時用于預(yù)測左心室重構(gòu)程度具有重要指導(dǎo)意義。