吳 燕1,李會英1,史 春1,郭仁妃1,凌 奕,黃元華,張宏玉
(1.海口市婦幼保健院,海南 海口571002;2.海南醫(yī)學(xué)院,海南 ???71119)
世界衛(wèi)生組織正常分娩指南(2016)中要求等待1~3分鐘,在臍帶搏動停止后斷臍(晚斷臍),可提高新生兒血紅蛋白水平,預(yù)防貧血,減少早產(chǎn)兒并發(fā)癥。生后60秒鐘即斷臍者稱為早斷臍,沒有顯示對母親和新生兒帶來任何益處,不應(yīng)再在臨床中推行[1]。雖然晚斷臍顯示了諸多的益處,但對足月新生兒黃疸影響的研究結(jié)果尚不一致。有研究表明,晚斷臍會增加新生兒需要光療的比率[2],也有研究報道,足月陰道分娩的延遲斷臍與早斷臍的新生兒在膽紅素值、病理性黃疸和膽紅素腦病發(fā)生率的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義[3]。Cernadas等[4]進行的一項隨機對照研究中,276名足月陰道分娩新生兒,隨機分配到3組,分別于產(chǎn)后15秒、1分鐘、3分鐘斷臍。結(jié)果顯示,晚斷臍至3分鐘,可增加新生兒血紅蛋白水平,并不增加新生兒膽紅素水平,未增加病理性黃疸的發(fā)生率。同時,剖宮產(chǎn)中晚斷臍對新生兒的影響國內(nèi)鮮有報道。為此,本文采用隨機對照的方法,探討在足月兒剖宮產(chǎn)中晚斷臍與早斷臍對母兒結(jié)局的影響,重點觀察晚斷臍對新生兒黃疸水平的影響,為臨床實踐提供依據(jù)。
收集2016年1月至2017年12月在??谑袐D幼保健院產(chǎn)科住院分娩的足月剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦638例,隨機分為給予即刻斷臍(早斷臍)和等待臍帶搏動停止后斷臍(晚斷臍)兩組,每組319例。
納入標(biāo)準(zhǔn):①分娩孕周≥37~42周,單胎,剖宮產(chǎn);②母親無嚴(yán)重疾?。虎坌律鷥簾o嚴(yán)重畸形、疾病,出生后評分≥7分;④新生兒完全母乳喂養(yǎng);⑤產(chǎn)婦及其家屬入院時簽署知情同意書。本研究報醫(yī)院倫理委員會通過。
排除標(biāo)準(zhǔn):①分娩孕周<37周,雙胎,陰道分娩者;②母親有嚴(yán)重心臟病、重度貧血、重癥肝炎、嚴(yán)重腎臟疾病、精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病或其它嚴(yán)重疾??;③術(shù)中出血超過1 000mL者,手術(shù)時間超過2小時者,有急性胎盤早剝、子宮破裂需要搶救者;④新生兒有嚴(yán)重疾病,出生后評分<7分,需要搶救者,喂養(yǎng)不足需要增加奶粉者,生后48小時未排出胎便者;⑤拒絕參與試驗者。
隨機對新生兒常規(guī)執(zhí)行生后10秒鐘的早斷臍和等待臍帶搏動停止后晚斷臍。晚斷臍組:胎兒剖出后,常規(guī)清理呼吸道,放置在母親兩腿間保持母子接觸,用無菌單保暖,等待臍帶搏動停止后斷臍。早斷臍組:胎兒剖出后,常規(guī)清理呼吸道,放置在母親兩腿間保持母子接觸,用無菌單保暖,10秒鐘內(nèi)斷臍。兩組其他處理措施一致,均在距臍輪處4cm處雙結(jié)扎,無菌斷臍。
①臍血血紅蛋白、紅細胞壓積:斷臍后抽臍血2mL送檢;②產(chǎn)后出血量:采集盤收集產(chǎn)后出血量和稱重紗布重量估計產(chǎn)后出血量,以出血超過1 000mL診斷為剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血[5];③胎盤殘余血量:胎盤自然剝離娩出后,用采集盤收集胎盤殘余血量;④第3天新生兒足跟血血紅蛋白、紅細胞壓積:出生72小時后扎足跟采集虹吸血后送檢;⑤新生兒膽紅素:在新生兒額部和前胸用經(jīng)皮膽紅素測定儀測定,每天1次。記錄是否進行藍光治療。
兩組母親年齡、產(chǎn)后出血量及新生兒體重比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05),孕周雖有統(tǒng)計學(xué)差異,但無臨床意義,見表1。新生兒評分均>8分,健康存活。
表1兩組母親及新生兒一般情況比較結(jié)果
兩組新生兒出生時臍血中血紅蛋白和紅細胞壓積比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05);出生3天足跟血中血紅蛋白和紅細胞壓積比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05);新生兒第3天、第5天、第7天的膽紅素水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05);早斷臍組的胎盤殘血量顯著高于晚斷臍組,兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。兩組均未出現(xiàn)嚴(yán)重病理性黃疸,均健康存活。
表2兩組新生兒的血紅蛋白和膽紅素水平及胎盤殘血量的比較結(jié)果
有研究顯示,胎兒娩出后不夾閉和切斷臍帶,在3分鐘內(nèi)約有80mL血液可供于新生兒,并為此獲得約50g鐵儲備[6]。國內(nèi)外的研究結(jié)果均支持延遲斷臍時間以增加新生兒血紅蛋白濃度和鐵儲備[7]。本研究發(fā)現(xiàn),兩組間新生兒出生時臍血中的血紅蛋白水平無差異,而晚斷臍組3天后足跟血的血紅蛋白水平顯著高于早斷臍組。鄭君等[8]對足月陰道分娩的新生兒研究表明,晚斷臍組新生兒出生第3天的血紅蛋白和紅細胞壓積水平均顯著高于對照組(均P<0.001),提示延遲斷臍在陰道分娩中和剖宮產(chǎn)中均顯示了同樣的效果。另有一項研究分別觀察了出生后15秒、1~2分鐘和臍帶搏動停止后斷臍新生兒臍血中血紅蛋白水平及3天后外周血血紅蛋白水平,研究結(jié)果支持延遲到臍帶搏動消失后斷臍,可增加血紅蛋白水平[4],提示新生兒血紅蛋白的正常值有待進一步研究確定。本研究在國內(nèi)首先探討了剖宮產(chǎn)術(shù)中晚斷臍后測量胎盤殘血量的方法,發(fā)現(xiàn)晚斷臍組胎盤殘血量顯著低于早斷臍組,提示有更多的胎盤新生兒輸血;新生兒出生后的血液動力學(xué)改變、生理性體重丟失等因素都會影響到血紅蛋白水平的測定,而胎盤的殘血量是一個比較客觀并容易觀察的指標(biāo)。有研究報道,血清鐵的含量是比較穩(wěn)定的指標(biāo),其反映了體內(nèi)鐵的儲備情況,在以后的研究中可考慮使用該指標(biāo)進行監(jiān)測。
新生兒膽紅素水平升高是生理現(xiàn)象,異常情況下,膽紅素透過血腦屏障時可引起新生兒核黃疸的發(fā)生,影響新生兒腦部發(fā)育,導(dǎo)致新生兒生后智力低下等問題。因此對晚斷臍主要的擔(dān)憂是會增加新生兒黃疸的程度。有研究表明,延遲斷臍可提高新生兒的血容量,增加血紅蛋白的濃度,而且不會發(fā)生紅細胞增多癥及高膽紅素血癥[9]。延長斷臍可使足月新生兒期紅細胞壓積增高,在新生兒生后2~3個月血紅蛋白仍然會比早斷臍者增高;如果母親是貧血其增高差異就更加明顯[10]。有研究顯示,晚斷臍組比早斷臍組產(chǎn)后出血少,生后最高一次經(jīng)皮測膽紅素水平的峰值低,而不是增高,兩組接受光療的新生兒無統(tǒng)計學(xué)差異,也無發(fā)生核黃疸的病例[11]。一項剖宮產(chǎn)中晚斷臍的研究發(fā)現(xiàn),新生兒轉(zhuǎn)兒科治療的發(fā)生率小于早斷臍組[12]。足月單胎順產(chǎn)的新生兒晚斷臍比早斷臍者血紅蛋白水平有所升高,而病理性黃疸的發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異[11],與本研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果證明,在剖宮產(chǎn)時晚斷臍增加了血紅蛋白的水平,且未增加新生兒膽紅素水平。
本研究發(fā)現(xiàn)在剖宮產(chǎn)中晚斷臍者胎盤殘余血量少于早斷臍者,出生后第3天血紅蛋白水平高于早斷臍者,提示晚斷臍增加了胎盤對新生兒的輸血。兩組間新生兒膽紅素水平無統(tǒng)計學(xué)差異,對母兒是安全的。其結(jié)果支持在剖宮產(chǎn)中實施晚斷臍。晚斷臍對新生兒出生后半年內(nèi)患貧血的影響還有待進一步研究。