程 昇，沈曉燕

(紹興市婦幼保健院，浙江 紹興 312000)

胎兒宮內(nèi)窘迫是產(chǎn)科多發(fā)、常見性的并發(fā)癥之一，由諸多因素綜合作用引起，多見于孕晚期和分娩時(shí)。嚴(yán)重的宮內(nèi)窘迫會(huì)導(dǎo)致胎兒出現(xiàn)缺氧缺血性腦病，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致死胎，所以早期預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)窘迫顯得尤為重要。既往研究報(bào)道[1]，胎兒出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫時(shí)，其血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)會(huì)出現(xiàn)明顯變化，并且彩超對(duì)孕晚期胎兒臍動(dòng)脈(umbilical artery，UA)、大腦中動(dòng)脈(middle cerebral artery，MCA)血流動(dòng)力學(xué)具有較高的診斷價(jià)值，可準(zhǔn)確地動(dòng)態(tài)顯示血流阻力指標(biāo)的變化情況，對(duì)胎兒宮內(nèi)窘迫的預(yù)測(cè)具有良好的評(píng)估價(jià)值。本研究選取206例胎兒宮內(nèi)窘迫的孕晚期孕婦與318例正常妊娠者作為研究對(duì)象，分析胎心監(jiān)護(hù)結(jié)合胎兒MCA和UA各項(xiàng)阻力指標(biāo)比值對(duì)胎兒宮內(nèi)窘迫的診斷價(jià)值，旨在通過構(gòu)建診斷胎兒宮內(nèi)窘迫的預(yù)測(cè)方法，進(jìn)而為臨床干預(yù)，減少胎兒出生缺陷和死亡，改善新生兒生存質(zhì)量提供一定診斷依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年1月至2016年12月在紹興市婦幼保健院就診的206例胎兒宮內(nèi)窘迫孕晚期孕婦為觀察組(臨產(chǎn)前初步診斷，且產(chǎn)后證實(shí)為宮內(nèi)窘迫：羊水檢測(cè)污染度超過Ⅱ度，胎死宮內(nèi)，新生兒血氧飽和度下降，產(chǎn)后新生兒1min、5min Apgar評(píng)分皮膚低于7分，若出現(xiàn)上述情況即可判為宮內(nèi)窘迫)，318例正常妊娠者為對(duì)照組。觀察組的年齡為22～30歲，平均為(27.24±2.95)歲；孕周為36～40周，平均為(38.20±0.97)周。對(duì)照組年齡為23～32歲，平均為(27.35±2.89)歲；孕周為36～41周，平均為(38.43±1.02)周。兩組的年齡和孕周比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：孕婦年齡>18歲，孕周為36～41周；單胎頭位，初產(chǎn)；孕婦無任何器質(zhì)性疾?。痪邆渫暾呐R床資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：胎兒為臀位或橫位；胎膜早破或已破；伴有遺傳性疾??；胎兒伴有腦積水或先天性心臟病等。

1.3方法

1.3.1胎心監(jiān)護(hù)

采用胎兒監(jiān)護(hù)儀(韓國博特公司，型號(hào)為BT 250)檢測(cè)兩組胎心監(jiān)護(hù)的異常狀況，準(zhǔn)確記錄紙速為每分鐘3cm。取孕婦半臥位，監(jiān)測(cè)20min，在胎兒睡眠狀態(tài)時(shí)，監(jiān)測(cè)40min，或緩慢平推孕婦腹部以喚醒胎兒。

1.3.2彩超檢查

采用彩超診斷儀(飛利浦公司，型號(hào)為HD7EX)，探頭頻率為4～8MHz，檢查前囑孕婦禁飲酒類或咖啡等，同時(shí)在安靜休息15～20min后進(jìn)行檢查。取孕婦仰臥位或側(cè)臥位進(jìn)行檢查，全方位掃描胎兒及其附屬物。

UA各項(xiàng)阻力指標(biāo)的測(cè)量：在常規(guī)超聲檢查結(jié)束后，通過二維超聲檢查判定臍帶位置，經(jīng)彩色超聲顯示UA。于臍血流近胎盤入口的位置，對(duì)取樣點(diǎn)的位置進(jìn)行選取，超聲取樣容積2mm，脈沖取樣線與血管夾角低于30°或接近0°，在連續(xù)穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)波形>5個(gè)時(shí)，截取圖像，獲取兩組胎兒UA的各項(xiàng)阻力指標(biāo)，包括收縮期峰值流速與舒張末期血流速度的比值(peak-systolic/diastolic-ratio，S/D)、阻力指數(shù)及搏動(dòng)指數(shù)。

MCA各項(xiàng)阻力指標(biāo)的測(cè)量：以MCA中段為取樣點(diǎn)，超聲取樣容積為2mm，截取頻譜圖像標(biāo)準(zhǔn)及測(cè)量指標(biāo)與UA相同。

1.3.3胎心監(jiān)護(hù)異常的判斷

采用無應(yīng)激試驗(yàn)[2]對(duì)兩組胎兒的胎心監(jiān)護(hù)異常狀況進(jìn)行判定。①有反應(yīng)型：連續(xù)20min內(nèi)胎心基線均保持120～160次/min，細(xì)變異振幅超過6次/min，胎動(dòng)在連續(xù)20min內(nèi)超過3次，且胎心加速征象明顯，幅度超過15次/min，持續(xù)時(shí)間15s。②無反應(yīng)型：胎動(dòng)時(shí)胎心率加速不明顯，或時(shí)間持續(xù)較短，或加速振幅在反應(yīng)型標(biāo)準(zhǔn)之下，或連續(xù)監(jiān)測(cè)40min未見胎動(dòng)。③可疑型：胎心率存在上述兩種表現(xiàn)，但胎動(dòng)次數(shù)與加速幅度在反應(yīng)型標(biāo)準(zhǔn)之下。胎心監(jiān)護(hù)異常率=(無反應(yīng)型+可疑型)/例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組胎兒的胎心監(jiān)護(hù)情況

觀察組胎心監(jiān)護(hù)異常率為69.42%，明顯高于對(duì)照組的28.62%(P<0.01)，見表1。

表1 兩組胎兒的胎心監(jiān)護(hù)比較結(jié)果[n(%)]

2.2兩組胎兒MCA與UA各阻力指標(biāo)情況

觀察組胎兒UA中S/D值、阻力指數(shù)及搏動(dòng)指數(shù)均明顯高于對(duì)照組(均P<0.01)，MCA中S/D值、阻力指數(shù)及搏動(dòng)指數(shù)均明顯低于對(duì)照組(均P<0.01)，MCA與UA各項(xiàng)阻力指標(biāo)比值均明顯低于對(duì)照組(均P<0.01)，見表2。

表2兩組胎兒MCA與UA各阻力指標(biāo)的比較結(jié)果

2.3胎心監(jiān)護(hù)單獨(dú)或聯(lián)合各項(xiàng)指標(biāo)監(jiān)測(cè)對(duì)胎兒宮內(nèi)窘迫的預(yù)測(cè)價(jià)值

胎心監(jiān)護(hù)結(jié)合胎兒MCA與UA各項(xiàng)阻力指標(biāo)比值的受試者工作特征曲線下面積最大為0.91，且敏感度和約登指數(shù)最高，分別為95.15%、80.68，見表3。

表3 單獨(dú)與聯(lián)合診斷胎心監(jiān)護(hù)和胎兒MCA、UA各項(xiàng)指標(biāo)比值對(duì)胎兒宮內(nèi)窘迫的預(yù)測(cè)價(jià)值

3討論

3.1胎心監(jiān)護(hù)與彩超檢查對(duì)胎兒宮內(nèi)窘迫的診斷價(jià)值分析

因胎心對(duì)缺氧的敏感反應(yīng)較高，通過連續(xù)性監(jiān)測(cè)胎心的變化狀況，可用于判斷胎兒宮內(nèi)缺氧狀況，故此通過胎心監(jiān)護(hù)可用于判斷胎盤功能與胎兒宮內(nèi)窘迫狀況[3]。彩超技術(shù)可動(dòng)態(tài)地顯示血管內(nèi)血流狀況，采用超聲儀器的頻譜多普勒可有效測(cè)定胎兒UA和MCA的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，故此可直接反映胎盤、胎兒及腦循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)特征[4]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組胎心監(jiān)護(hù)異常率為69.42%，明顯高于對(duì)照組的28.62%。需要指出的是，胎心監(jiān)護(hù)過程容易受諸多因素的干擾，如胎兒先天性神經(jīng)發(fā)育異常、使用具有鎮(zhèn)靜類作用的藥物、胎兒處于睡眠狀態(tài)等。有研究指出，胎心監(jiān)護(hù)結(jié)果亦會(huì)受心率周期性變化功能喪失、心臟傳導(dǎo)功能障礙、胎兒重度窒息等方面的影響[5]。因此，單一通過胎心監(jiān)護(hù)對(duì)胎兒結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值較低。

3.2胎兒MCA血流動(dòng)力學(xué)改變對(duì)宮內(nèi)窘迫的預(yù)測(cè)價(jià)值分析

檢測(cè)MCA血流阻力指標(biāo)可用于反映胎兒大腦血供狀況。胎兒出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫時(shí)，其MCA血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)亦會(huì)出現(xiàn)明顯變化。在正常妊娠過程中，胎兒在成熟過程中腦血管進(jìn)一步增粗，血流阻力明顯降低，血液供氧量增多。在發(fā)生宮內(nèi)窘迫時(shí)，胎兒機(jī)體會(huì)出現(xiàn)腦保護(hù)效應(yīng)，以確保大腦與心臟等重要臟器的供氧量，此時(shí)UA中的血流阻力指標(biāo)升高，而MCA血流阻力指標(biāo)則低于正常水平，使得胎兒大腦血流量增多，進(jìn)而起到保障胎兒腦部血液供應(yīng)的作用[6]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組胎兒MCA中S/D值、阻力指數(shù)及搏動(dòng)指數(shù)明顯低于對(duì)照組，與既往研究報(bào)道相符[7]，表明MCA血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化可用于評(píng)估妊娠晚期胎兒發(fā)生宮內(nèi)窘迫的可能性。

3.3胎兒UA血流動(dòng)力學(xué)改變對(duì)宮內(nèi)窘迫的預(yù)測(cè)價(jià)值分析

處于孕晚期的正常妊娠孕婦，胎盤絨毛血管增多且增粗，使得胎盤血液循環(huán)處在高速低阻狀態(tài)。部分孕婦在孕晚期時(shí)會(huì)出現(xiàn)小動(dòng)脈痙攣，此時(shí)血液濃度提高，造成血管閉塞，使得胎兒顱腦循環(huán)與胎盤出現(xiàn)異常[8]。臍帶是胎兒與母體進(jìn)行交換獲取營養(yǎng)的主要血管通道，起到連接胎盤與胎兒的重要作用。UA血流動(dòng)力學(xué)的改變可用于反映胎兒與胎盤之間的生理改變情況。UA阻力升高，則意味著胎盤循環(huán)阻力增加，而胎兒血供減少。有研究表明，胎兒UA血流阻力指標(biāo)升高，對(duì)預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)窘迫、生長受限和圍產(chǎn)兒結(jié)局等具有重要的評(píng)估價(jià)值[9]。本研究結(jié)果顯示，觀察組胎兒UA中S/D值、阻力指數(shù)及搏動(dòng)指數(shù)明顯高于對(duì)照組，與既往研究報(bào)道一致[10]，表明UA血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化可作為評(píng)估妊娠晚期胎兒出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫的重要依據(jù)。但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，因妊娠晚期胎兒常出現(xiàn)多種胎動(dòng)，并且加之彩超探頭取樣位置等方面的影響，單一檢測(cè)UA血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)胎兒宮內(nèi)窘迫的判斷可能容易產(chǎn)生偏差。

3.4胎心監(jiān)護(hù)結(jié)合胎兒MCA和UA各項(xiàng)阻力指標(biāo)比值對(duì)胎兒宮內(nèi)窘迫的診斷價(jià)值分析

本研究聯(lián)合使用胎心監(jiān)護(hù)及胎兒MCA與UA各項(xiàng)阻力指標(biāo)比值，對(duì)胎兒宮內(nèi)窘迫進(jìn)行判斷，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其受試者工作特征曲線下面積最大為0.91，且敏感度和約登指數(shù)最高，分別為95.15%、80.68，表明相比單一使用胎心監(jiān)護(hù)或彩超檢測(cè)胎兒MCA和UA各項(xiàng)阻力指標(biāo)比值，二者聯(lián)合診斷更有助于判斷胎兒宮內(nèi)窘迫，利于早期發(fā)現(xiàn)及處理，最終利于提高新生兒的生存質(zhì)量。

綜上所述，胎心監(jiān)護(hù)結(jié)合彩超檢查胎兒MCA和UA各項(xiàng)阻力指標(biāo)比值對(duì)診斷胎兒宮內(nèi)窘迫具有較高的評(píng)估價(jià)值，值得臨床應(yīng)用。