胡路琴，鄭玉華，袁惠芝，謝慶煌，潘秀英

(佛山市婦幼保健院，廣東 佛山 528000)

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(cesarean scar pregancy,CSP)是指胚胎著床于子宮下段原剖宮產(chǎn)切口瘢痕處。CSP是剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，最早由Larsen等提出[1]。由于剖宮產(chǎn)率的逐年上升，目前CSP的發(fā)病率也有上升趨勢(shì)[2]。如果不能及時(shí)、正確診治，可能導(dǎo)致子宮大出血、子宮破裂，甚至最終切除子宮，導(dǎo)致患者喪失生育功能。CSP治療的方法有很多，本研究回顧性分析了78例在佛山市婦幼保健院實(shí)施經(jīng)陰道剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶切除術(shù)相關(guān)臨床資料，評(píng)價(jià)這種方法治療CSP的可行性、安全性和治療效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

收集2012年1月1日至2016年5月期間佛山市婦幼保健院婦科收治的CSP患者，選取其中78例外生型行經(jīng)陰道剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶切除及子宮修補(bǔ)術(shù)者作為研究對(duì)象。患者年齡21～41歲，平均(28.5±7.6)歲；孕次2～6次，平均(3.3±6.6)次；產(chǎn)次1～3次，平均(1.7±0.8)次；流產(chǎn)次數(shù)0～4次，平均(1.9±1.6)次；66例有1次剖宮產(chǎn)史，12例有2次及以上剖宮產(chǎn)史。剖宮產(chǎn)均采用子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。78例患者分別按子宮瘢痕處肌壁組織厚度、β-人絨毛膜促性腺激素(β-hCG)值、包塊大小各分為兩組。兩組患者的停經(jīng)時(shí)間、血紅蛋白含量等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 CSP的診斷標(biāo)準(zhǔn)及分型

患者有停經(jīng)史及剖宮產(chǎn)史，β-hCG升高或尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性。超聲檢查提示：①宮腔內(nèi)、宮頸管內(nèi)均無(wú)孕孕囊位于剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處；②孕囊位于剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處；③膀胱和孕囊之間肌壁薄弱或連續(xù)性中斷；④彩色多普勒血流顯示孕囊周邊有豐富彩色血流，而且血液供應(yīng)來(lái)源于子宮下段前壁肌層。根據(jù)CSP孕囊生長(zhǎng)形式分為兩種類型，內(nèi)生型：胚胎表淺，種植于子宮瘢痕部位，孕囊向子宮峽部及宮腔方向生長(zhǎng)；外生型：孕卵絨毛深部植入子宮瘢痕部位，不斷向肌層發(fā)展，向膀胱及腹腔方向生長(zhǎng)。

1.3治療方法

1.3.1術(shù)前評(píng)估

根據(jù)CSP病灶大小、子宮前壁瘢痕處肌層厚度、血清β-hCG升高程度及血供情況，以及全身狀況進(jìn)行綜合評(píng)估。

1.3.2手術(shù)方法

患者取膀胱截石位，消毒外陰、陰道，鋪無(wú)菌巾。固定雙側(cè)小陰唇，以陰道拉鉤暴露宮頸，以宮頸鉗鉗夾宮頸。導(dǎo)尿后，于宮頸、陰道黏膜交界處黏膜下注入腎上腺素稀釋液，于宮頸膀胱溝處橫行切開陰道黏膜，深達(dá)筋膜層，并環(huán)繞宮頸向兩側(cè)稍延期長(zhǎng)切口。提起陰道前壁黏膜，用彎剪鈍性并銳性分離子宮膀胱間隙。探及孕囊所在部位，有時(shí)有丘陵樣外突包塊。子宮肌壁注射垂體后葉素，切開疤痕妊娠處病灶，清除妊娠物及積血塊。沖洗子宮切口。修剪子宮下段疤痕組織，用可吸收線連續(xù)縫合子宮肌壁切口。檢查子宮創(chuàng)面無(wú)出血后，連續(xù)縫合陰道前壁黏膜切口。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩樣本總體方差相等，可采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1一般資料

78例CSP患者中有1例因子宮與前壁粘連，瘢痕妊娠位置較高，局部組織菲薄，出血多改開腹手術(shù)。另有1例孕10周術(shù)中病灶周圍血管豐富，經(jīng)宮頸吸取痕痕處妊娠物后出血洶涌，行全子宮切除術(shù)。其余76例經(jīng)陰式手術(shù)成功。成功率為97.4%(76/78)。隨訪所有患者2個(gè)月內(nèi)血清β-hCG均轉(zhuǎn)為正常。復(fù)查B超剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處妊娠包塊均消失。

2.2各組患者手術(shù)結(jié)果比較

76例患者根據(jù)疤痕厚度分為2～3mm組及<2mm組。兩組患者術(shù)前β-hCG值及CSP分型比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)。兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后β-hCG值下降至正常時(shí)間比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t值分別為0.37、1.56、1.21、0.42，均P>0.05)，見表1。

76例患者根據(jù)β-hCG水平分為≤50 000IU/L組和>50 000IU/L組。兩組患者術(shù)前疤痕厚度及CSP分型比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)。兩組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后β-hCG值下降至正常時(shí)間比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t值分別為0.98、0.04、0.22，均P>0.05)。>50 000IU/L組術(shù)中出血量高于≤50 000IU/L組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=5.89，P<0.01)，見表1。

76例患者根據(jù)病灶大小分為≤5cm組和>5cm組。兩組患者β-hCG值及CSP分型比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)。兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后β-hCG值下降至正常時(shí)間比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t值分別為0.76、1.08、0.28、1.12，均P>0.05)，見表1。

表1 各組CSP患者臨床結(jié)果比較

3討論

3.1剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠概述

CSP是一種特殊的異位妊娠，如果不能及早診治，可能導(dǎo)致患者大出血，甚至休克。必要時(shí)需切除子宮，對(duì)患者身心都可能造成極大傷害[3]。Jurkovic等于2005年報(bào)道CSP的發(fā)生率為1：1 800，其病因尚未明確。其可能的機(jī)制是：子宮下段剖宮產(chǎn)切口處缺少血供，造成纖維化和修復(fù)不全，疤痕處產(chǎn)生細(xì)微縫隙，從而導(dǎo)致妊娠組織侵入該處內(nèi)膜。Allornuvor等于2013年研究認(rèn)為在剖宮產(chǎn)切口愈合過(guò)程中，由于子宮內(nèi)膜層及肌層在修復(fù)過(guò)程中出現(xiàn)了不連續(xù)，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)瘢痕處缺損，形成憩室，甚至造成CSP。

大部分CSP無(wú)癥狀，有部分患者表現(xiàn)為陰道流血、下腹不適、下腹痛。因而常誤認(rèn)為先兆流產(chǎn)、不全流產(chǎn)、難免流產(chǎn)。本組研究76例患者中，45例患者無(wú)任何癥狀，29例有陰道少量流血，18例有下腹隱痛。大部分內(nèi)生型CSP患者早期可能無(wú)癥狀。如果不能早期發(fā)現(xiàn)CSP，則易發(fā)展為胎盤植入[4]，出現(xiàn)難治性出血[5]。因而早期診斷、治療是非常重要的。

3.2剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的診斷

早期診斷CSP并不容易。超聲檢查被認(rèn)為是最有價(jià)值的檢查手段。孕囊著床于子宮前壁下段瘢痕部位，彩色多普勒可檢測(cè)出瘢痕處病灶周邊的血流信號(hào)、膀胱與瘢痕處病灶之間薄弱或缺失的子宮肌層。由于患者肥胖及腹部疤痕的干擾，以及膀胱過(guò)度充盈使得孕囊周圍的血流顯示不滿意，易將CSP誤診為流產(chǎn)。而經(jīng)陰道超聲檢查，不受上述因素的干擾，易于探及彩色血流信號(hào)，從而確定孕卵著床部位。Nguyen-Xuan等[6]學(xué)者認(rèn)為經(jīng)陰道彩色超聲檢查是診斷CSP的金標(biāo)準(zhǔn)。本研究76例患者全部由超聲檢查診斷，21例行經(jīng)腹彩色超聲檢查，55例行經(jīng)陰道彩色超聲檢查，準(zhǔn)確率為100%。當(dāng)超聲檢查有困難或不能確定時(shí)，核磁共振成像技術(shù)(MRI)不失為一種有效的診斷手段。MRI對(duì)軟組織的分辨率較高，可以多平面成像，清晰地顯示孕囊與瘢痕及鄰近器官之間的結(jié)構(gòu)關(guān)系，以及孕囊侵入子宮肌層的深度、疤痕處血流灌注情況等[7]。除了超聲、MRI檢查外，我國(guó)臺(tái)灣有學(xué)者于2014年還報(bào)道了三維CT血管造影在評(píng)估CSP的子宮胎盤間血管形成中有潛在的價(jià)值。

3.3剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的保守治療

目前對(duì)于CSP仍無(wú)統(tǒng)一規(guī)范的治療方案，學(xué)者們較為一致的觀點(diǎn)是，一旦明確診斷應(yīng)盡早終止妊娠，促進(jìn)妊娠物的排出，保留生育功能。治療方案的選擇應(yīng)根據(jù)患者生命體征、孕周、血清β-hCG水平、孕囊大小、瘢痕處子宮肌層厚度、CSP類型等情況綜合分析。藥物治療可用于部分病情穩(wěn)定、孕囊未破裂的患者，常用的藥物有甲氨蝶呤(MTX)、氯化鉀、米非司酮等。根據(jù)用藥途徑不同，分為全身藥物治療及局部藥物治療。Peng等[8]對(duì)104例患者局部或全身使用MTX治療的有效性及安全性進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)兩組治愈率相似，但全身用藥組β-hCG恢復(fù)正常時(shí)間相對(duì)較短，且包塊消失快。Cheung等[9]研究了96例CSP患者，73.9%患者經(jīng)超聲引導(dǎo)下局部MTX成功治愈。通過(guò)二次補(bǔ)充治療或肌注MTX，成功率可達(dá)88.5%。11.5%MTX治療失敗，改手術(shù)治療。Wang等于2009年研究表明單純應(yīng)用MTX者相對(duì)于用藥物后聯(lián)合吸宮術(shù)者妊娠囊消失及血清β-hCG下降所需時(shí)間明顯延長(zhǎng)，但兩者在治療CSP成功率及子宮切除率方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。單純吸宮術(shù)不推薦作為CSP的常規(guī)治療方法，因?yàn)槊つ课鼘m，可能因?yàn)樽訉m疤痕處肌纖維薄弱，難以有效收縮止血，而造成大出血等[10]。吸宮術(shù)需聯(lián)合其它治療方法。Polt等[11]學(xué)者回顧性分析了26例CSP患者，其中22例(84.6%)接受了宮腔鏡檢查+吸宮術(shù)。4例(15.4%)行MTX治療。19例患者首先采取吸宮術(shù)，其中6例因出血不止，予以球囊壓迫止血，12例吸宮成功。

3.4剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的手術(shù)治療

手術(shù)是治療CSP的主要方式。剖宮產(chǎn)瘢痕明顯向腹腔生長(zhǎng)或高度懷疑子宮破裂時(shí)應(yīng)手術(shù)治療。子宮瘢痕妊娠病灶切除修補(bǔ)術(shù)能夠完全去除病灶、切除瘢痕處微小腔隙、修復(fù)子宮瘢痕，減少再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)血清β-hCG下降快。剖腹手術(shù)因?yàn)閯?chuàng)傷大、住院時(shí)間長(zhǎng)，目前已逐步被腹腔鏡手術(shù)及陰式手術(shù)所取代。腹腔鏡手術(shù)要求手術(shù)者技術(shù)嫻熟、患者病情穩(wěn)定，其缺點(diǎn)是手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，且術(shù)中仍有大出血等風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)陰道剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶切除術(shù)有以下特點(diǎn)：①術(shù)中可以在直視下觸摸病灶所在，在妊娠病灶外突不明顯時(shí)，可以準(zhǔn)確定位病灶；②通過(guò)夾閉子宮動(dòng)脈下行支及鉗夾子宮切緣，能起到迅速止血的目的，避免大出血；③清除妊娠組織后，可修剪瘢痕組織薄弱處，修補(bǔ)子宮，減少再次CSP的機(jī)會(huì)；④手術(shù)創(chuàng)傷小，設(shè)備要求不高，術(shù)后恢復(fù)快，療效肯定，住院時(shí)間短。本研究提示手術(shù)中出血量與病灶大小、疤痕厚度無(wú)明顯相關(guān)性，而與β-hCG水平相關(guān)。β-hCG值大于50 000IU/L時(shí)要警惕術(shù)中出血多的可能性大。對(duì)于孕周超過(guò)9周，病灶周圍血管豐富，尤其是胚胎存活者，建議術(shù)前先行預(yù)處理，可予以MTX殺胚治療或行子宮動(dòng)脈栓塞，阻斷妊娠病灶的血供?？梢詼p少術(shù)中大出血的幾率，避免子宮切除術(shù)。術(shù)前婦科檢查子宮活動(dòng)度也很重要，如果感覺(jué)子宮活動(dòng)度差，或B超下定位病灶距離宮頸外口大于3.5cm，手術(shù)難度則增加。

綜上所述，隨著CSP發(fā)生率的提高，臨床醫(yī)生應(yīng)提高對(duì)CSP的診斷水平，爭(zhēng)取早診斷早治療。治療前要對(duì)患者的β-hCG值、疤痕厚度、病灶大小、CSP分型等進(jìn)行合理評(píng)估，必要時(shí)采取預(yù)處理?？傊?jīng)陰道剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶切除術(shù)治療外生型CSP具有術(shù)中出血少、手術(shù)時(shí)間短的特點(diǎn)。手術(shù)清除妊娠組織的同時(shí)還可以進(jìn)行疤痕的修補(bǔ)，是治療CSP的一種安全有效的術(shù)式，是值得推廣的微創(chuàng)手術(shù)方式。