任健丹，丁森君，范芳華

(1.浙江醫(yī)院檢驗(yàn)科；2.婦產(chǎn)科，浙江 杭州 310030)

妊娠屬于女性特殊的生理時(shí)期，妊娠期間鈣缺乏會(huì)造成胎兒骨發(fā)育障礙，影響孕婦和新生兒健康，導(dǎo)致不良的妊娠結(jié)局。有研究顯示孕產(chǎn)期女性體內(nèi)激素和骨代謝出現(xiàn)變化[1]。骨骼是人體重要組成部分，在人的一生中骨骼在持續(xù)不斷地生長(zhǎng)，骨骼的發(fā)育為人體重要器官提供保護(hù)與支持，骨骼組織在形成與吸收過程中產(chǎn)生較多代謝物質(zhì)，這些物質(zhì)被稱為骨代謝標(biāo)記物。骨密度(bone density，BMD)則能反映人體骨骼礦物質(zhì)密度水平，可以準(zhǔn)確測(cè)定骨量。孕婦自身的骨骼代謝狀態(tài)對(duì)胎兒的骨骼生長(zhǎng)發(fā)育可產(chǎn)生極大的影響。因此監(jiān)測(cè)孕婦骨骼代謝、骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物可觀察其骨骼的代謝狀態(tài)，對(duì)胎兒骨發(fā)育具有重要意義[2]。本研究觀察了妊娠期女性骨代謝指標(biāo)和BMD變化情況，以期為臨床提供指導(dǎo)依據(jù)，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

選取2014年4月至2018年2月在浙江醫(yī)院產(chǎn)科門診建卡，并進(jìn)行常規(guī)產(chǎn)前檢查的妊娠婦女300例，妊娠早期組(～13+6孕周)100例、妊娠中期組(14～27+6孕周)100例、妊娠晚期組(≥28孕周)100例，另選取同期健康未孕婦女100例為對(duì)照組。四組的年齡及孕周比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

表1各組的年齡及孕周比較結(jié)果

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①孕11周前在本院建卡并進(jìn)行常規(guī)產(chǎn)前檢查；②患者年齡范圍22～39歲；③均為單胎、宮內(nèi)妊娠；④對(duì)照組為未孕健康婦女；⑤知情同意參與本研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有血液系統(tǒng)疾??；②患全身感染性疾病；③精神及認(rèn)知功能疾??；④風(fēng)濕性疾病、結(jié)締組織疾病患者；⑤既往有骨質(zhì)疏松、骨代謝性疾?。虎藁既焉锲谔悄虿　⑷焉锲诟哐獕杭膊?、妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退合并癥。

1.3指標(biāo)檢測(cè)方法

檢測(cè)四組的血清25-羥維生素D、骨鈣素N端片段(osteocalcin N terminal fragment，N-MID)、Ⅰ型膠原氨基端延長(zhǎng)肽(type I collagen N-terminal extension peptide，TP1NP)、堿性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)、BMD、骨鈣素(osteocalcin，BGP)、血清鈣、血清磷。

BMD的測(cè)定采用美國(guó)Sahara公司生產(chǎn)的M402348超聲骨密度儀進(jìn)行測(cè)量，檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)為T-score，T值越小，BMD越低，選取部位為橈骨和尺骨中遠(yuǎn)1/3交界處(前臂中下1/3)作為測(cè)量點(diǎn)，一般右手為主的人測(cè)量左前臂，左手為主的人測(cè)量右前臂。抽取患者空腹靜脈血10mL，離心后分離血清待檢，采用鄰甲酚肽絡(luò)合酮法測(cè)定血清鈣(試劑批號(hào)：20150615)濃度，采用鉬銨酸法測(cè)定血清磷(試劑批號(hào)：20150211)濃度，采用放射免疫法測(cè)定BGP(試劑批號(hào)：2015322)濃度，采用硝基苯胺酸法測(cè)定ALP(試劑批號(hào)：2015816)濃度，采用電化學(xué)發(fā)光法測(cè)定血清25-羥維生素D(試劑批號(hào)：20150830)、N-MID(試劑批號(hào)：20150401)、TP1NP(試劑批號(hào)：20150511)濃度。所有試劑盒均由北京博奧森生物技術(shù)有限公司提供。嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行操作。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1各組骨代謝相關(guān)指標(biāo)的比較

妊娠早期組、中期組和晚期組的25-羥維生素D水平均低于對(duì)照組(均P<0.05)，早期組、中期組的N-MID、TP1NP、ALP水平均低于晚期組(均P<0.05)，晚期組的TP1NP、ALP水平均高于對(duì)照組(均P<0.05)，見表2。

表2各組骨代謝相關(guān)指標(biāo)的比較結(jié)果

注：t1、P1為早期組與中期組比較，t2、P2為早期組與晚期組比較，t3、P3為早期組與對(duì)照組比較，t4、P4為中期組與晚期組比較，t5、P5為中期組與對(duì)照組比較，t6、P6為晚期組與對(duì)照組比較。

2.2各組BMD、BGP、血清鈣、磷水平的比較

妊娠早期組、中期組和對(duì)照組的BMD、血清鈣水平均高于晚期組(均P<0.05)，早期組、中期組和對(duì)照組的BGP均低于晚期組(P<0.05)，見表3。

表3各組BMD、BGP、血清鈣、磷水平的比較結(jié)果

注：t1、P1為早期組與中期組比較，t2、P2為早期組與晚期組比較，t3、P3為早期組與對(duì)照組比較，t4、P4為中期組與晚期組比較，t5、P5為中期組與對(duì)照組比較，t6、P6為晚期組與對(duì)照組比較。

2.3各指標(biāo)的相關(guān)性分析

妊娠期，血清25-羥維生素D與BMD呈正相關(guān)關(guān)系(P<0.05)；TP1NP、ALP、BGP與BMD均呈負(fù)相關(guān)關(guān)系(均P<0.05)，見表4。

表4 各指標(biāo)與BMD的相關(guān)性分析

3討論

3.1妊娠骨代謝的變化

妊娠是女性正常的生理過程，女性妊娠期骨代謝及體內(nèi)的骨礦物質(zhì)含量會(huì)出現(xiàn)變化。女性在妊娠期導(dǎo)致骨骼代謝變化的影響因素較多，胎兒的生長(zhǎng)和發(fā)育需要大量的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，在妊娠期主要是由母體轉(zhuǎn)移至胎兒[3-4]。鈣攝入不足也會(huì)造成骨骼代謝出現(xiàn)紊亂，我國(guó)人群鈣攝入量為500mg/d，無法滿足孕婦和胎兒對(duì)鈣的需求[5]。此外妊娠期女性的內(nèi)分泌功能出現(xiàn)了變化，雌激素可維持骨細(xì)胞正常功能，而在妊娠期間鈣缺乏嚴(yán)重則會(huì)引發(fā)甲狀旁腺激素和ALP分泌增多，骨吸收增加，骨量出現(xiàn)下降[6-7]。有學(xué)者報(bào)道妊娠早期母體內(nèi)雌激素、催乳素分泌增多，成骨細(xì)胞會(huì)增加鈣吸收并導(dǎo)致骨鹽形成，雖然早期不會(huì)出現(xiàn)明顯的骨量丟失，但到妊娠中晚期，由于母體內(nèi)骨吸收的速度加快，因胎兒發(fā)育鈣需求量顯著增多，必然會(huì)導(dǎo)致骨丟失情況的出現(xiàn)[8-9]。

3.2骨代謝指標(biāo)和BMD在妊娠過程中的變化

本研究對(duì)骨代謝生化指標(biāo)及BMD變化進(jìn)行了分析，骨骼主要的礦物質(zhì)成分為鈣、磷、鎂等。骨代謝生化指標(biāo)靈敏度高，能夠反映近期骨代謝情況，其中維生素D是重要的調(diào)節(jié)骨骼代謝的因素，一旦攝入不足，會(huì)導(dǎo)致胎兒畸形及骨骼發(fā)育異常。因此在妊娠期通過提升維生素D攝入水平能夠減少骨骼相關(guān)疾病的發(fā)生[10]。N-MID是由BGP在室溫裂解形成的穩(wěn)定氨基酸片段，可反映出體內(nèi)BGP水平，BGP則是人體成骨細(xì)胞合成并分泌的鈣離子結(jié)合谷氨酸膠原蛋白，反映了骨細(xì)胞活性，在骨代謝中具有調(diào)節(jié)作用[11]。TP1NP則是成骨細(xì)胞形成的膠原纖維被酶裂解形成的氨基末端肽鏈，屬于人體內(nèi)特異性I型膠原纖維沉積的標(biāo)記物，其水平降低提示造骨細(xì)胞合成減少，同時(shí)間接地反映了人體骨生成量的多少[12]。ALP主要來自骨骼和肝臟，其濃度高低與成骨細(xì)胞的活性有關(guān)，是反映骨形成的重要指標(biāo)，其濃度升高提示了人體內(nèi)成骨細(xì)胞活性增強(qiáng)。BGP屬于骨中最豐富的非膠原蛋白，主要由成骨細(xì)胞分泌，目前認(rèn)為其生理作用是維持骨的正常礦化率，是成骨細(xì)胞的特異產(chǎn)物，是反映骨形成和骨轉(zhuǎn)換的敏感生化指標(biāo)。BGP升高提示成骨細(xì)胞的細(xì)胞活性增加，骨轉(zhuǎn)換加快。本研究顯示BGP含量進(jìn)行性下降，考慮與妊娠期血容量擴(kuò)大、腎臟對(duì)于BGP排出增多有關(guān)[13]。

3.3妊娠期25-羥維生素D的變化

本研究顯示，早期組、中期組和晚期組的25-羥維生素D水平均低于對(duì)照組。25-羥維生素D是維生素D在人體存在的主要形式，屬于類固醇衍生物，主要由人體皮膚經(jīng)紫外線照射后合成，其濃度影響鈣磷代謝，且具有廣泛的生理作用，是維持人體健康、細(xì)胞生長(zhǎng)和發(fā)育的必不可少的物質(zhì)。血清25-羥維生素D水平可反映人體維生素D的儲(chǔ)存水平，并且與維生素D缺乏的臨床癥狀相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，妊娠期，血清25-羥維生素D與BMD呈正相關(guān)關(guān)系；TP1NP、ALP、BGP與BMD均呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，說明在妊娠期骨代謝加速滿足了胎兒生長(zhǎng)發(fā)育，因此補(bǔ)充骨營(yíng)養(yǎng)元素維生素D極為重要，同時(shí)可通過檢測(cè)骨代謝生化指標(biāo)觀察評(píng)判妊娠期女性骨骼代謝狀況。

3.4妊娠期鈣磷代謝的變化

人體內(nèi)的鈣和磷在一定程度上反映了骨骼代謝狀況，妊娠早期女性血漿容積增加和妊娠反應(yīng)造成攝入鈣不足，腎小球的濾過作用增加，因此鈣排出體外增加，而在妊娠中晚期女性注重補(bǔ)充鈣和維生素D會(huì)刺激腸道對(duì)鈣的吸收，因此鈣的含量呈現(xiàn)升高趨勢(shì)；磷則是骨生長(zhǎng)和骨礦化的重要條件之一，人體中4/5的磷存在于骨骼，可以促進(jìn)骨基質(zhì)合成，磷濃度下降會(huì)促進(jìn)破骨細(xì)胞的活躍，造成骨吸收增多，成骨細(xì)胞合成膠原速率降低[14]。本研究顯示妊娠期女性體內(nèi)磷含量未出現(xiàn)明顯變化，說明孕期磷含量不會(huì)隨著鈣攝入量而出現(xiàn)改變。有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，鈣磷比例低于1:2時(shí)，鈣從骨骼中溶解和脫出增加，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松[15]。因此在圍產(chǎn)期保健中應(yīng)注意孕期膳食結(jié)構(gòu)的指導(dǎo)，科學(xué)地?cái)z入鈣、磷等無機(jī)鹽。BMD的檢測(cè)可利用超聲測(cè)定外周骨的聲速數(shù)值及超聲衰減數(shù)值，并進(jìn)行計(jì)算得到定量超聲指數(shù)，對(duì)人體外周骨的BMD進(jìn)行估算。本研究發(fā)現(xiàn)，孕期BMD雖然呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，但并不明顯，不及骨代謝指標(biāo)水平的變化顯著，考慮主要由于孕期女性骨吸收與骨形成一般處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，但本研究納入人數(shù)有限，而且骨重建也是緩慢的過程，BMD發(fā)生變化需要的周期較長(zhǎng)，因此還應(yīng)進(jìn)一步研究證實(shí)。本研究的優(yōu)勢(shì)在于分析了妊娠期女性體內(nèi)骨代謝指標(biāo)的變化情況，為妊娠期如何滿足胎兒骨骼生長(zhǎng)發(fā)育提供依據(jù)，但是由于觀察時(shí)間較短，納入孕婦數(shù)量較少，未能進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，因此還有待進(jìn)一步深入論證分析。

綜上所述，妊娠期婦女骨代謝活躍加強(qiáng)，25-羥維生素D缺乏可能會(huì)增加妊娠婦女發(fā)生BMD降低的風(fēng)險(xiǎn)。