閆斌斌 賀晨宇 賀建業(yè) 侯迎晨

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院普外科 北京市心肺血管疾病研究所，北京 100029)

甲狀腺乳頭狀癌是常見的內(nèi)分泌惡性腫瘤，約占甲狀腺癌的90%[1]。手術(shù)是甲狀腺乳頭狀癌的主要治療方法。2012年中國《甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌診治指南》和2016版《甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療中國專家共識(shí)》指出分化型甲狀腺癌至少行一側(cè)腺葉切除加同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)[2,3]。Berry韌帶區(qū)域是甲狀腺腺葉切除術(shù)的解剖重點(diǎn)，也是最容易發(fā)生出血和喉返神經(jīng)損傷的區(qū)域，對(duì)此區(qū)域的解剖是保護(hù)喉返神經(jīng)(recurrent laryngeal nerve,RLN)的關(guān)鍵[4]。

20世紀(jì)80年代，超聲刀首次應(yīng)用于外科領(lǐng)域，因其同時(shí)具有分離、切割和止血的功能，熱損傷小，煙霧少，無電流通過身體，狹小空間內(nèi)操作性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，超聲刀在甲狀腺外科領(lǐng)域迅速推廣應(yīng)用。盡管超聲刀熱損傷比較小，但Berry韌帶與喉返神經(jīng)關(guān)系緊密，尤其是入喉處，在此區(qū)域使用超聲刀容易發(fā)生難以掌控的熱損傷，從而導(dǎo)致喉返神經(jīng)功能受損[5]。本研究的目的是比較超聲刀與以手術(shù)刀為主聯(lián)合超聲刀輔助止血解剖Berry韌帶在手術(shù)安全性指標(biāo)方面的差異，評(píng)估手術(shù)刀和超聲刀聯(lián)合應(yīng)用在Berry韌帶解剖中的安全性和可行性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年6月～2018年7月我治療組收治的術(shù)前針吸細(xì)胞學(xué)活檢(fine needle aspiration biopsy，F(xiàn)NAB)或術(shù)中活檢快速病理檢查診斷單側(cè)甲狀腺乳頭狀癌患者。本研究設(shè)計(jì)入組62例，因均為住院期間觀察指標(biāo)，未擴(kuò)大10%樣本量。本研究經(jīng)過我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2017049X)，所有患者簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前FNAB或術(shù)中活檢診斷單側(cè)甲狀腺微小乳頭狀癌，擬行單側(cè)甲狀腺葉加峽部切除和同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)；②年齡20～70歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前FNAB或術(shù)中活檢診斷多灶甲狀腺癌；②甲狀腺癌侵犯喉返神經(jīng)，需要切除部分喉返神經(jīng)以保證手術(shù)根治；③有凝血功能障礙；④身體條件不能耐受手術(shù)；⑤甲狀腺手術(shù)史或頸部放射史；⑥術(shù)前有聲帶活動(dòng)減弱。

隨機(jī)分組：將抽取的62個(gè)隨機(jī)數(shù)字按照隨機(jī)分組原則分成2組各31例，將隨機(jī)數(shù)字和相對(duì)應(yīng)的分組分別封存于62個(gè)不透明信封。同意入組時(shí)已有甲狀腺乳頭狀癌穿刺病理結(jié)果，手術(shù)前直接抽取信封分組；沒有甲狀腺癌病理診斷結(jié)果，待術(shù)中切除病灶送術(shù)中快速病理診斷，確認(rèn)甲狀腺微小乳頭狀癌診斷后，抽取信封分組。2組一般資料差異無顯著性(表1)。

表1 2組一般資料比較(n=31)

A組：單純應(yīng)用超聲刀；B組：聯(lián)合應(yīng)用手術(shù)刀和超聲

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前FNAB診斷單側(cè)甲狀腺乳頭狀癌患者，直接行腔鏡輔助下單側(cè)甲狀腺葉加中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)；術(shù)前無FNAB診斷者先行腔鏡輔助病灶切除活檢，術(shù)中快速冰凍檢查診斷為甲狀腺乳頭狀癌后再行腺葉切除加中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)[6]。所有手術(shù)由同一外科醫(yī)生帶領(lǐng)治療組完成。

氣管插管全身麻醉，肩部適度墊高仰臥位，在胸骨上窩上方一橫指適當(dāng)皮紋處做2.5～3 cm切口，封套筋膜前皮瓣游離至甲狀軟骨水平，中線位置縱向切開，胸骨舌骨肌拉向兩側(cè)，胸骨舌骨肌和胸骨甲狀肌之間游離建腔，置入5 mm腹腔鏡，行腔鏡輔助單側(cè)甲狀腺葉加中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。病灶對(duì)側(cè)氣管旁離斷甲狀腺峽部，患側(cè)腺體內(nèi)注射納米碳0.1 ml，負(fù)顯影甲狀旁腺同時(shí)淋巴管和區(qū)域淋巴結(jié)黑染。清除喉前淋巴結(jié)，分離解剖環(huán)甲間隙和外側(cè)腺體被膜，顯露甲狀腺上極并離斷，不游離甲狀腺后被膜。于胸骨切跡平面，沿帶狀肌與中央?yún)^(qū)脂肪組織間分離，于頸總動(dòng)脈內(nèi)側(cè)緣疏松組織間隙向椎前筋膜分離，于無名動(dòng)脈水平顯露喉返神經(jīng)，沿喉返神經(jīng)向頭側(cè)解剖至Berry韌帶下緣，U型拉鉤側(cè)向拉開腺體。A組在顯露喉返神經(jīng)的基礎(chǔ)上應(yīng)用超聲刀解剖離斷Berry韌帶；B組在顯露喉返神經(jīng)的基礎(chǔ)上用超聲刀功能面靠近甲狀腺葉凝閉韌帶表面細(xì)小血管，用手術(shù)刀解剖離斷Berry韌帶。局部止血以超聲刀為主，保持超聲刀功能頭與喉返神經(jīng)相距3 mm以上且兩者間以吸引器相隔，吸引高溫氣體和液滴，以防熱損傷。于喉返神經(jīng)入喉處外上方尋找上位甲狀旁腺，沿周圍組織分離，原位保留上位甲狀旁腺，切除患側(cè)甲狀腺葉及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)。手術(shù)創(chuàng)面止血，術(shù)野放置負(fù)壓引流管，逐層關(guān)閉切口。

術(shù)后常規(guī)靜脈輸注地塞米松5 mg，每日一次，連續(xù)2天。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)常規(guī)行纖維喉鏡檢查，由同一耳鼻喉科醫(yī)生完成。引流管拔除標(biāo)準(zhǔn)為引流量<20 ml/24 h。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)每月門診復(fù)查，術(shù)后纖維喉鏡檢查示患側(cè)聲帶麻痹者術(shù)后3個(gè)月復(fù)查纖維喉鏡，觀察聲帶運(yùn)動(dòng)情況。

1.3 觀察指標(biāo)

①手術(shù)時(shí)間：從開始切皮到縫皮結(jié)束(不包括術(shù)中冰凍時(shí)間)，以手術(shù)記錄為準(zhǔn)；②Berry韌帶解剖時(shí)間：術(shù)者通過回看手術(shù)錄像記錄從U型拉鉤側(cè)方拉開腺體顯露Berry韌帶到Berry韌帶完全切斷的時(shí)間；③術(shù)中出血量：根據(jù)手術(shù)結(jié)束時(shí)負(fù)壓吸引瓶總量估算，以手術(shù)記錄為準(zhǔn)；④喉返神經(jīng)損傷：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)纖維喉鏡檢查示一側(cè)聲帶麻痹；⑤術(shù)后引流量：術(shù)后每天引流量之和，術(shù)后每天引流量通過50 ml注射器測量并記錄在病歷；⑥術(shù)后3天嗓音障礙指數(shù)(Voice Handicap Index, VHI)評(píng)分：術(shù)后3天采用Rosen等[7]簡化的VHI-10量表(表2)自測，量表由10個(gè)問題組成，每個(gè)問題的評(píng)分有5個(gè)等級(jí)，0～4代表無～總是，各項(xiàng)分?jǐn)?shù)之和為VHI評(píng)分，用于評(píng)估嗓音狀況。

表2 簡化嗓音障礙指數(shù)(VHI-10)量表

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

觀察指標(biāo)比較見表3。Berry韌帶解剖時(shí)間B組明顯長于A組。A組8例(25.8%)、B組1例(3.2%)患側(cè)聲帶活動(dòng)減弱，并非聲帶完全麻痹，除A組3例術(shù)后聲音無明顯異常外，其余聲帶活動(dòng)減弱者均伴有聲音嘶啞，喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率A組明顯高于B組。手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后嗓音障礙指數(shù)和淋巴結(jié)清掃數(shù)目2組間無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。術(shù)后常規(guī)病理結(jié)果顯示18例(29.0%)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性。所有6例聲音嘶啞者術(shù)后1個(gè)月聲音均恢復(fù)正常，所有聲帶活動(dòng)減弱者術(shù)后3個(gè)月纖維喉鏡檢查示聲帶活動(dòng)正常。

3 討論

甲狀腺側(cè)韌帶，又稱Berry韌帶，是指甲狀腺側(cè)葉內(nèi)側(cè)面與相應(yīng)的氣管環(huán)(第1、2氣管環(huán))后面之間的筋膜增厚形成的側(cè)韌帶[8]。Berry韌帶組織學(xué)結(jié)構(gòu)為致密纖維結(jié)締組織，其作用是將甲狀腺緊密固定在喉及氣管上。喉返神經(jīng)與Berry韌帶關(guān)系密切，神經(jīng)通常走行在該韌帶的后外側(cè)[9]，通常將甲狀腺下動(dòng)脈主干上方至喉返神經(jīng)入喉處這段約2 cm的行程稱為Berry韌帶區(qū)[4,10]，該區(qū)域是最容易發(fā)生喉返神經(jīng)損傷的部位，因此該韌帶的處理在甲狀腺手術(shù)中非常重要。

表3 2組觀察指標(biāo)比較(n=31)

A組：單純應(yīng)用超聲刀；B組：聯(lián)合應(yīng)用手術(shù)刀和超聲

隨著能量器械的不斷更新，超聲刀在甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用逐漸增加。盡管超聲刀引起的組織摩擦所產(chǎn)生的熱量溫度一般低于80 ℃，但溫度超過63 ℃，作用于組織時(shí)間超過3 s時(shí)，蛋白就會(huì)變性[11]。Berry韌帶在喉返神經(jīng)入喉處比較致密，兩者緊貼，Lekacos等[12]報(bào)道右側(cè)88%、左側(cè)74.4%的喉返神經(jīng)與該韌帶的距離在3 mm以內(nèi)，Owaki等[13]報(bào)道超聲刀的熱損傷范圍為1～3 mm，在此區(qū)域使用超聲刀容易發(fā)生難以掌控的神經(jīng)熱損傷。Maeda等[14]報(bào)道超聲刀距喉返神經(jīng)3 mm以內(nèi)可能引起暫時(shí)性喉返神經(jīng)麻痹。仇明[15]指出，在喉返神經(jīng)區(qū)域使用超聲刀可能會(huì)造成熱損傷。因此，本研究在腔鏡輔助甲狀腺手術(shù)中，以超聲刀作為對(duì)照，探討以手術(shù)刀為主聯(lián)合超聲刀止血解剖Berry韌帶對(duì)相關(guān)指標(biāo)的影響，探討此法能否降低熱損傷對(duì)喉返神經(jīng)功能的影響。

本研究中，與單純應(yīng)用超聲刀相比，聯(lián)合應(yīng)用手術(shù)刀和超聲刀解剖Berry韌帶所致喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率明顯降低。研究[13,16]顯示超聲刀的功率和使用時(shí)間是周圍組織熱損傷的影響因素。單純應(yīng)用超聲刀解剖切斷Berry韌帶需要多次鉗夾、反復(fù)使用，并且相較于止血，完成切割需要持續(xù)使用更長的時(shí)間，造成熱效應(yīng)持續(xù)作用于此區(qū)域。此外，在喉返神經(jīng)入喉處神經(jīng)與Berry韌帶關(guān)系密切。以上因素綜合作用導(dǎo)致Berry韌帶區(qū)喉返神經(jīng)發(fā)生熱損傷的機(jī)會(huì)增加。蘇艷軍等[17]根據(jù)喉返神經(jīng)入喉處神經(jīng)內(nèi)側(cè)緣與Berry韌帶相連的甲狀腺邊緣的距離是否大于3 mm將Berry韌帶分為致密型和疏松型，并建議采取傳統(tǒng)方法或超聲刀處理疏松型Berry韌帶，對(duì)于致密型Berry韌帶建議采用針型電刀或雙極電凝低功率下凝閉血管后切斷。此方法與本研究聯(lián)合應(yīng)用手術(shù)刀和超聲刀解剖Berry韌帶有相似的原理，即減少Berry韌帶區(qū)域能量器械的使用時(shí)間，以盡可能減少喉返神經(jīng)熱損傷的可能性。

超聲刀通過主機(jī)產(chǎn)生55.5 MHz超高頻和0.1～0.3 mm振幅的機(jī)械振動(dòng)，通過刀頭將機(jī)械振動(dòng)傳導(dǎo)到組織，使所接觸組織細(xì)胞相互摩擦產(chǎn)生熱能，由于生物組織的熱吸收特性，使所接觸部位周圍組織溫度升高，因而在Berry韌帶區(qū)使用超聲刀造成喉返神經(jīng)熱損傷的原因可能有：①超聲刀切割后局部組織水腫或瘢痕粘連壓迫喉返神經(jīng)；②超聲刀切割后局部形成焦痂，間接的熱輻射損傷喉返神經(jīng)；③喉返神經(jīng)直接受超聲刀熱輻射導(dǎo)致神經(jīng)結(jié)構(gòu)破壞；④直接或間接熱輻射導(dǎo)致喉返神經(jīng)表面滋養(yǎng)血管損傷，引起喉返神經(jīng)供血不足[16]。本研究Berry韌帶解剖過程中超聲刀凝閉韌帶表面細(xì)小血管，手術(shù)刀切割凝固狀態(tài)的組織，手術(shù)刀和超聲刀的聯(lián)合應(yīng)用顯著降低喉返神經(jīng)損傷率，可能的原因?yàn)閮烧呗?lián)合使用減少局部焦痂形成，縮短超聲刀在局部的使用時(shí)間，從而減少直接或間接熱輻射對(duì)喉返神經(jīng)的影響。目前認(rèn)為3 mm以上是超聲刀頭的安全距離，持續(xù)作用時(shí)間不大于3 s[16]。喉返神經(jīng)走行于Berry韌帶的后外側(cè)，在喉返神經(jīng)入喉處采取安全距離使用超聲刀解剖分離可能會(huì)造成甲狀腺殘余，影響手術(shù)的根治程度，采用手術(shù)刀和超聲刀聯(lián)合方法不僅可以減少超聲刀對(duì)喉返神經(jīng)的熱損傷，還可以達(dá)到完全切除甲狀腺的目的。

本研究所有手術(shù)均由同一外科醫(yī)生按照規(guī)范的手術(shù)要求使用相同的手術(shù)器械包在腔鏡輔助下完成，手術(shù)操作步驟一致、可比。此外，劉曉莉等[18]報(bào)道喉返神經(jīng)損傷原因中牽拉傷占62.5%，壓迫傷占23.4%，熱損傷占12.5%。我們?cè)鴪?bào)道[19]U型拉鉤將Berry韌帶及少量周圍組織包含其內(nèi)，使整個(gè)腺葉向動(dòng)脈側(cè)水平牽引，不僅可以避免腔鏡甲狀腺手術(shù)中將腺葉向上向氣管前牽引以顯露喉返神經(jīng)帶來的神經(jīng)提拉成角所致神經(jīng)損傷，而且能夠達(dá)到喉返神經(jīng)位于原位，不產(chǎn)生張力和不受到周圍組織擠壓的目的，有效避免術(shù)中牽拉和壓迫對(duì)喉返神經(jīng)的損傷。因此，本研究中2組間喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率的差異主要是能量器械使用所致的熱損傷。

綜上所述，腔鏡輔助甲狀腺腺葉切除術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用手術(shù)刀和超聲刀解剖Berry韌帶有較好的安全性和可行性，能夠減少喉返神經(jīng)熱損傷的發(fā)生率。