閆斌斌 賀晨宇 賀建業(yè) 侯迎晨

(首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院普外科 北京市心肺血管疾病研究所，北京 100029)

甲狀腺乳頭狀癌是常見的內(nèi)分泌惡性腫瘤，約占甲狀腺癌的90%[1]。手術是甲狀腺乳頭狀癌的主要治療方法。2012年中國《甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌診治指南》和2016版《甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療中國專家共識》指出分化型甲狀腺癌至少行一側(cè)腺葉切除加同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術[2,3]。Berry韌帶區(qū)域是甲狀腺腺葉切除術的解剖重點，也是最容易發(fā)生出血和喉返神經(jīng)損傷的區(qū)域，對此區(qū)域的解剖是保護喉返神經(jīng)(recurrent laryngeal nerve,RLN)的關鍵[4]。

20世紀80年代，超聲刀首次應用于外科領域，因其同時具有分離、切割和止血的功能，熱損傷小，煙霧少，無電流通過身體，狹小空間內(nèi)操作性強等優(yōu)點，超聲刀在甲狀腺外科領域迅速推廣應用。盡管超聲刀熱損傷比較小，但Berry韌帶與喉返神經(jīng)關系緊密，尤其是入喉處，在此區(qū)域使用超聲刀容易發(fā)生難以掌控的熱損傷，從而導致喉返神經(jīng)功能受損[5]。本研究的目的是比較超聲刀與以手術刀為主聯(lián)合超聲刀輔助止血解剖Berry韌帶在手術安全性指標方面的差異，評估手術刀和超聲刀聯(lián)合應用在Berry韌帶解剖中的安全性和可行性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年6月～2018年7月我治療組收治的術前針吸細胞學活檢(fine needle aspiration biopsy，F(xiàn)NAB)或術中活檢快速病理檢查診斷單側(cè)甲狀腺乳頭狀癌患者。本研究設計入組62例，因均為住院期間觀察指標，未擴大10%樣本量。本研究經(jīng)過我院倫理委員會批準(2017049X)，所有患者簽署知情同意書。

納入標準：①術前FNAB或術中活檢診斷單側(cè)甲狀腺微小乳頭狀癌，擬行單側(cè)甲狀腺葉加峽部切除和同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術；②年齡20～70歲。

排除標準：①術前FNAB或術中活檢診斷多灶甲狀腺癌；②甲狀腺癌侵犯喉返神經(jīng)，需要切除部分喉返神經(jīng)以保證手術根治；③有凝血功能障礙；④身體條件不能耐受手術；⑤甲狀腺手術史或頸部放射史；⑥術前有聲帶活動減弱。

隨機分組：將抽取的62個隨機數(shù)字按照隨機分組原則分成2組各31例，將隨機數(shù)字和相對應的分組分別封存于62個不透明信封。同意入組時已有甲狀腺乳頭狀癌穿刺病理結(jié)果，手術前直接抽取信封分組；沒有甲狀腺癌病理診斷結(jié)果，待術中切除病灶送術中快速病理診斷，確認甲狀腺微小乳頭狀癌診斷后，抽取信封分組。2組一般資料差異無顯著性(表1)。

表1 2組一般資料比較(n=31)

A組：單純應用超聲刀；B組：聯(lián)合應用手術刀和超聲

1.2 手術方法

術前FNAB診斷單側(cè)甲狀腺乳頭狀癌患者，直接行腔鏡輔助下單側(cè)甲狀腺葉加中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術；術前無FNAB診斷者先行腔鏡輔助病灶切除活檢，術中快速冰凍檢查診斷為甲狀腺乳頭狀癌后再行腺葉切除加中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術[6]。所有手術由同一外科醫(yī)生帶領治療組完成。

氣管插管全身麻醉，肩部適度墊高仰臥位，在胸骨上窩上方一橫指適當皮紋處做2.5～3 cm切口，封套筋膜前皮瓣游離至甲狀軟骨水平，中線位置縱向切開，胸骨舌骨肌拉向兩側(cè)，胸骨舌骨肌和胸骨甲狀肌之間游離建腔，置入5 mm腹腔鏡，行腔鏡輔助單側(cè)甲狀腺葉加中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術。病灶對側(cè)氣管旁離斷甲狀腺峽部，患側(cè)腺體內(nèi)注射納米碳0.1 ml，負顯影甲狀旁腺同時淋巴管和區(qū)域淋巴結(jié)黑染。清除喉前淋巴結(jié)，分離解剖環(huán)甲間隙和外側(cè)腺體被膜，顯露甲狀腺上極并離斷，不游離甲狀腺后被膜。于胸骨切跡平面，沿帶狀肌與中央?yún)^(qū)脂肪組織間分離，于頸總動脈內(nèi)側(cè)緣疏松組織間隙向椎前筋膜分離，于無名動脈水平顯露喉返神經(jīng)，沿喉返神經(jīng)向頭側(cè)解剖至Berry韌帶下緣，U型拉鉤側(cè)向拉開腺體。A組在顯露喉返神經(jīng)的基礎上應用超聲刀解剖離斷Berry韌帶；B組在顯露喉返神經(jīng)的基礎上用超聲刀功能面靠近甲狀腺葉凝閉韌帶表面細小血管，用手術刀解剖離斷Berry韌帶。局部止血以超聲刀為主，保持超聲刀功能頭與喉返神經(jīng)相距3 mm以上且兩者間以吸引器相隔，吸引高溫氣體和液滴，以防熱損傷。于喉返神經(jīng)入喉處外上方尋找上位甲狀旁腺，沿周圍組織分離，原位保留上位甲狀旁腺，切除患側(cè)甲狀腺葉及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)。手術創(chuàng)面止血，術野放置負壓引流管，逐層關閉切口。

術后常規(guī)靜脈輸注地塞米松5 mg，每日一次，連續(xù)2天。術后24小時內(nèi)常規(guī)行纖維喉鏡檢查，由同一耳鼻喉科醫(yī)生完成。引流管拔除標準為引流量<20 ml/24 h。術后3個月內(nèi)每月門診復查，術后纖維喉鏡檢查示患側(cè)聲帶麻痹者術后3個月復查纖維喉鏡，觀察聲帶運動情況。

1.3 觀察指標

①手術時間：從開始切皮到縫皮結(jié)束(不包括術中冰凍時間)，以手術記錄為準；②Berry韌帶解剖時間：術者通過回看手術錄像記錄從U型拉鉤側(cè)方拉開腺體顯露Berry韌帶到Berry韌帶完全切斷的時間；③術中出血量：根據(jù)手術結(jié)束時負壓吸引瓶總量估算，以手術記錄為準；④喉返神經(jīng)損傷：術后24小時內(nèi)纖維喉鏡檢查示一側(cè)聲帶麻痹；⑤術后引流量：術后每天引流量之和，術后每天引流量通過50 ml注射器測量并記錄在病歷；⑥術后3天嗓音障礙指數(shù)(Voice Handicap Index, VHI)評分：術后3天采用Rosen等[7]簡化的VHI-10量表(表2)自測，量表由10個問題組成，每個問題的評分有5個等級，0～4代表無～總是，各項分數(shù)之和為VHI評分，用于評估嗓音狀況。

表2 簡化嗓音障礙指數(shù)(VHI-10)量表

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

觀察指標比較見表3。Berry韌帶解剖時間B組明顯長于A組。A組8例(25.8%)、B組1例(3.2%)患側(cè)聲帶活動減弱，并非聲帶完全麻痹，除A組3例術后聲音無明顯異常外，其余聲帶活動減弱者均伴有聲音嘶啞，喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率A組明顯高于B組。手術時間、術中出血量、術后引流量、術后嗓音障礙指數(shù)和淋巴結(jié)清掃數(shù)目2組間無明顯統(tǒng)計學差異。術后常規(guī)病理結(jié)果顯示18例(29.0%)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性。所有6例聲音嘶啞者術后1個月聲音均恢復正常，所有聲帶活動減弱者術后3個月纖維喉鏡檢查示聲帶活動正常。

3 討論

甲狀腺側(cè)韌帶，又稱Berry韌帶，是指甲狀腺側(cè)葉內(nèi)側(cè)面與相應的氣管環(huán)(第1、2氣管環(huán))后面之間的筋膜增厚形成的側(cè)韌帶[8]。Berry韌帶組織學結(jié)構(gòu)為致密纖維結(jié)締組織，其作用是將甲狀腺緊密固定在喉及氣管上。喉返神經(jīng)與Berry韌帶關系密切，神經(jīng)通常走行在該韌帶的后外側(cè)[9]，通常將甲狀腺下動脈主干上方至喉返神經(jīng)入喉處這段約2 cm的行程稱為Berry韌帶區(qū)[4,10]，該區(qū)域是最容易發(fā)生喉返神經(jīng)損傷的部位，因此該韌帶的處理在甲狀腺手術中非常重要。

表3 2組觀察指標比較(n=31)

A組：單純應用超聲刀；B組：聯(lián)合應用手術刀和超聲

隨著能量器械的不斷更新，超聲刀在甲狀腺手術中的應用逐漸增加。盡管超聲刀引起的組織摩擦所產(chǎn)生的熱量溫度一般低于80 ℃，但溫度超過63 ℃，作用于組織時間超過3 s時，蛋白就會變性[11]。Berry韌帶在喉返神經(jīng)入喉處比較致密，兩者緊貼，Lekacos等[12]報道右側(cè)88%、左側(cè)74.4%的喉返神經(jīng)與該韌帶的距離在3 mm以內(nèi)，Owaki等[13]報道超聲刀的熱損傷范圍為1～3 mm，在此區(qū)域使用超聲刀容易發(fā)生難以掌控的神經(jīng)熱損傷。Maeda等[14]報道超聲刀距喉返神經(jīng)3 mm以內(nèi)可能引起暫時性喉返神經(jīng)麻痹。仇明[15]指出，在喉返神經(jīng)區(qū)域使用超聲刀可能會造成熱損傷。因此，本研究在腔鏡輔助甲狀腺手術中，以超聲刀作為對照，探討以手術刀為主聯(lián)合超聲刀止血解剖Berry韌帶對相關指標的影響，探討此法能否降低熱損傷對喉返神經(jīng)功能的影響。

本研究中，與單純應用超聲刀相比，聯(lián)合應用手術刀和超聲刀解剖Berry韌帶所致喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率明顯降低。研究[13,16]顯示超聲刀的功率和使用時間是周圍組織熱損傷的影響因素。單純應用超聲刀解剖切斷Berry韌帶需要多次鉗夾、反復使用，并且相較于止血，完成切割需要持續(xù)使用更長的時間，造成熱效應持續(xù)作用于此區(qū)域。此外，在喉返神經(jīng)入喉處神經(jīng)與Berry韌帶關系密切。以上因素綜合作用導致Berry韌帶區(qū)喉返神經(jīng)發(fā)生熱損傷的機會增加。蘇艷軍等[17]根據(jù)喉返神經(jīng)入喉處神經(jīng)內(nèi)側(cè)緣與Berry韌帶相連的甲狀腺邊緣的距離是否大于3 mm將Berry韌帶分為致密型和疏松型，并建議采取傳統(tǒng)方法或超聲刀處理疏松型Berry韌帶，對于致密型Berry韌帶建議采用針型電刀或雙極電凝低功率下凝閉血管后切斷。此方法與本研究聯(lián)合應用手術刀和超聲刀解剖Berry韌帶有相似的原理，即減少Berry韌帶區(qū)域能量器械的使用時間，以盡可能減少喉返神經(jīng)熱損傷的可能性。

超聲刀通過主機產(chǎn)生55.5 MHz超高頻和0.1～0.3 mm振幅的機械振動，通過刀頭將機械振動傳導到組織，使所接觸組織細胞相互摩擦產(chǎn)生熱能，由于生物組織的熱吸收特性，使所接觸部位周圍組織溫度升高，因而在Berry韌帶區(qū)使用超聲刀造成喉返神經(jīng)熱損傷的原因可能有：①超聲刀切割后局部組織水腫或瘢痕粘連壓迫喉返神經(jīng)；②超聲刀切割后局部形成焦痂，間接的熱輻射損傷喉返神經(jīng)；③喉返神經(jīng)直接受超聲刀熱輻射導致神經(jīng)結(jié)構(gòu)破壞；④直接或間接熱輻射導致喉返神經(jīng)表面滋養(yǎng)血管損傷，引起喉返神經(jīng)供血不足[16]。本研究Berry韌帶解剖過程中超聲刀凝閉韌帶表面細小血管，手術刀切割凝固狀態(tài)的組織，手術刀和超聲刀的聯(lián)合應用顯著降低喉返神經(jīng)損傷率，可能的原因為兩者聯(lián)合使用減少局部焦痂形成，縮短超聲刀在局部的使用時間，從而減少直接或間接熱輻射對喉返神經(jīng)的影響。目前認為3 mm以上是超聲刀頭的安全距離，持續(xù)作用時間不大于3 s[16]。喉返神經(jīng)走行于Berry韌帶的后外側(cè)，在喉返神經(jīng)入喉處采取安全距離使用超聲刀解剖分離可能會造成甲狀腺殘余，影響手術的根治程度，采用手術刀和超聲刀聯(lián)合方法不僅可以減少超聲刀對喉返神經(jīng)的熱損傷，還可以達到完全切除甲狀腺的目的。

本研究所有手術均由同一外科醫(yī)生按照規(guī)范的手術要求使用相同的手術器械包在腔鏡輔助下完成，手術操作步驟一致、可比。此外，劉曉莉等[18]報道喉返神經(jīng)損傷原因中牽拉傷占62.5%，壓迫傷占23.4%，熱損傷占12.5%。我們曾報道[19]U型拉鉤將Berry韌帶及少量周圍組織包含其內(nèi)，使整個腺葉向動脈側(cè)水平牽引，不僅可以避免腔鏡甲狀腺手術中將腺葉向上向氣管前牽引以顯露喉返神經(jīng)帶來的神經(jīng)提拉成角所致神經(jīng)損傷，而且能夠達到喉返神經(jīng)位于原位，不產(chǎn)生張力和不受到周圍組織擠壓的目的，有效避免術中牽拉和壓迫對喉返神經(jīng)的損傷。因此，本研究中2組間喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率的差異主要是能量器械使用所致的熱損傷。

綜上所述，腔鏡輔助甲狀腺腺葉切除術中聯(lián)合應用手術刀和超聲刀解剖Berry韌帶有較好的安全性和可行性，能夠減少喉返神經(jīng)熱損傷的發(fā)生率。