尹 攀 于修義 熊 偉 趙 廣

(廈門大學附屬第一醫(yī)院胸外科，廈門 361003)

髓外造血(extramedullary hematopoiesis,EMH)是一種罕見疾病，為骨髓外出現(xiàn)造血成分，其中以腹部髓外造血最為常見，主要累及肝和脾，也可見于腎和腎上腺。發(fā)生于縱隔脊髓旁的髓外造血極為少見。本文報道1例54歲男性，CT檢查發(fā)現(xiàn)后縱隔腫物，影像學檢查均考慮神經(jīng)源性腫瘤或淋巴瘤，穿刺病理未能確定診斷，于2017年10月行胸腔鏡手術完整切除，術后病理診斷為髓外造血，進一步查β-地中海貧血基因，檢出β基因IVS-II-654(C-T)突變雜合子，術后隨訪1年，無胸背部不適，貧血無加重。

1 臨床資料

患者男，54歲。因“體檢發(fā)現(xiàn)縱隔腫物4個月”入院，無明顯伴隨癥狀。胸部增強CT(圖1)提示右肺下葉脊柱旁見團塊狀軟組織密度影，邊界尚清，大小約4.7 cm×2.7 cm，與胸膜以寬基底相連，增強掃描見輕度強化，考慮神經(jīng)源性腫瘤可能性大。胸椎MR(圖2)提示于T9～T11椎體右旁可見一不規(guī)則略長T1略長T2信號影，邊緣尚清，其內(nèi)可見少許短T1信號影，增強后呈中等不均勻強化，病變范圍約為5.1 cm×2.8 cm，考慮神經(jīng)源性腫瘤可能性大。全身PET/CT(圖3)提示T9～T11椎體右側(cè)軟組織腫塊，密度較均勻，代謝輕度升高[最大標準攝取值(SUVmax)1.0，平均標準攝取值(SUVav)0.9]，邊界較清晰，鄰近右側(cè)肺葉模糊(考慮神經(jīng)源性腫瘤或淋巴瘤)；全身骨髓代謝彌漫輕度升高(SUVmax 1.3，SUVav 0.9)。CT引導下以18G 14 cm活檢穿刺針于右側(cè)脊柱旁第9、10肋間穿刺取組織，病理檢查考慮灰區(qū)淋巴瘤可能性大。疑難病理會診(圖4A)提示骨髓造血組織增生活躍，三系不同階段造血細胞均可見；另外見少許梭形細胞成分，細胞核輕度異形，間質(zhì)黏液樣變，散在淋巴細胞浸潤。再次CT引導下以18G 14 cm活檢穿刺針于右側(cè)脊柱旁第9、10肋間穿刺取組織，病理檢查(圖4B)提示骨髓造血組織增生活躍，三系不同階段造血細胞均可見，紅系增生為主，以中晚幼稚紅細胞為主，未見明確腫瘤成分，病理診斷增生活躍的骨髓組織，間質(zhì)見陳舊性出血及纖維化。血常規(guī)紅細胞計數(shù)5.27×1012/L(正常值4.4～5.8×1012/L)，血紅蛋白97 g/L(正常值130～175 g/L)，紅細胞比積0.323(正常值0.40～0.50)。

術前診斷考慮縱隔腫物(神經(jīng)源性腫瘤？)。于2017年10月18日行胸腔鏡下縱隔腫物切除術，術中見右下縱隔T9～T11椎體側(cè)壁5 cm×4 cm×5 cm暗褐色囊性腫物，膨出面有薄膜包裹，表面較光滑，邊界不清。用超聲刀打開薄膜，沿基底部切除病灶。術區(qū)基底部較易滲血，鈦夾夾閉，紗布壓迫止血，腫瘤完整切除，考慮Castleman病可能性大。術后病理(圖5、6)診斷髓外造血。免疫組化結(jié)果：CD3(T淋巴細胞+)，CD20(B淋巴細胞+)，EMA(-)，TDT(-)，CD30(-)，CK19(-)，Ki67(淋巴組織80%+)，S100(-)，CD21(-)，CD117(散在個別細胞+)，CD235a(紅系+)，MPO(粒系+)，CD61(巨核系+)，CD163(部分+)。進一步查地中海貧血基因提示β-地中海貧血基因，檢出β基因IVS-II-654(C-T)突變雜合子，診斷β-地中海貧血。術后1個月復查血常規(guī)紅細胞計數(shù)5.68×1012/L，血紅蛋白102 g/L，紅細胞比積0.346，紅細胞平均容量60.90 fl(正常值82～100 fl)?；颊咭话闱闆r良好，無胸部背不適感，無明顯貧血癥狀，睡眠、大小便正常。術后1年回訪，無胸背部不適感，貧血無加重，復查胸部CT未見明顯異常。

圖1 增強CT提示右肺下葉脊柱旁團塊狀軟組織密度影 圖2 MR提示T9～T11椎體右旁不規(guī)則略長T1略長T2信號影，邊緣尚清，其內(nèi)可見少許短T1信號影，增強后呈中等不均勻強化，病變范圍約5.1 cm×2.8 cm，考慮神經(jīng)源性腫瘤可能性大 圖3 PET/CT提示T9～T11椎體右側(cè)軟組織腫塊，密度較均勻，代謝輕度升高(SUVmax 1.0，SUVav 0.9) 圖4 首次穿刺(A)、再次穿刺(B)病理顯示增生活躍的骨髓組織(HE染色，A：×200，B：×100) 圖5 大體標本為4.5 cm×3.5 cm×1 cm囊性腫物 圖6病理提示髓外造血(HE染色 ×400)

2 討論

查閱知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫近15年文獻，國內(nèi)共報道25例脊柱旁髓外造血[1～22]，男12例，女13例，發(fā)病年齡19～67歲，平均44歲。僅4例無貧血性原發(fā)病，21例有貧血，其中地中海貧血13例，遺傳性球形紅細胞增多癥3例，骨髓纖維化1例，原因不明的貧血4例。

髓外造血的產(chǎn)生機制目前有幾種不同的理論，多數(shù)認為與腫瘤疾病或其他血液病有密切關系[23]。當骨髓的造血功能不能滿足機體需要時，機體會產(chǎn)生代償性反應，表現(xiàn)為胚胎時期一度出現(xiàn)的造血組織，如肝、脾、腎，為彌補骨髓造血功能的不足，重新恢復造血，從而產(chǎn)生髓外造血。本例術前貧血程度輕，術后診斷β-地中海貧血，符合髓外造血發(fā)生機制。

2.1 影像學表現(xiàn)

脊柱旁髓外造血病灶可通過X線平片或CT發(fā)現(xiàn)。X線片通常表現(xiàn)為肺野重疊區(qū)多發(fā)團塊影融合成團或縱隔突向肺野團塊影，邊緣清晰，密度均勻[24]。國內(nèi)報道的25例中，CT多表現(xiàn)為脊柱旁邊緣光滑的半圓形或梭形團塊狀影突出，密度均勻，邊緣清晰，CT值40～50 HU，直徑2～8 cm。MR能更好地分辨其與周邊組織的關系。PET/CT能較好地判斷腫塊區(qū)域的代謝情況。

脊柱旁髓外造血因罕見，影像學的漏診率極高。國內(nèi)的25例脊柱旁髓外造血影像學均漏診，其中CT或MR多診斷為神經(jīng)源性腫瘤和淋巴瘤，2例影像學考慮脊柱旁結(jié)核膿腫。本例CT、MR、PET/CT等影像檢查均考慮為神經(jīng)源性腫瘤或淋巴瘤。但CT可提供腫塊的位置、形態(tài)、密度、血供以及周圍骨骼情況，對進一步鑒別診斷有重要意義[25，26]。

2.2 病理特征

脊柱旁髓外造血的診斷依賴于病理。在國內(nèi)報道的25例中，16例為雙側(cè)多發(fā)，9例單發(fā)，均為病理確診；其中11例為CT引導下穿刺取病理，14例為手術病理。大體形態(tài)多表現(xiàn)為紅色或褐色果凍樣組織，鏡下多表現(xiàn)為紅系、粒系和巨核系等各系造血細胞，類似骨髓組織。CT引導下穿刺取病理因取材少，且因脊柱旁髓外造血的罕見性，存在漏診可能。本例CT引導下穿刺標本考慮灰區(qū)淋巴瘤，后經(jīng)手術病理確診為脊柱旁髓外造血。病理特征上，脊柱旁髓外造血需與脂肪瘤、淋巴瘤相鑒別。

2.3 治療

由于脊柱旁髓外造血的罕見性，其治療存在一定爭議。國內(nèi)的25例脊柱旁髓外造血雖大部分通過手術切除后確診，但大部分作者認為，髓外造血是一種良性病變，對長期的慢性貧血及骨髓造血功能不足有一定的代償意義，如果沒有并發(fā)癥，盲目切除會導致貧血加重。本例無脊髓壓迫癥狀，但因未能確診，因此積極手術切除，術后隨訪1年顯示貧血癥狀并未加重。手術可以防止脊髓不可逆損傷[27]，對于可能發(fā)生或已發(fā)生脊髓壓迫的髓外造血需進行積極的手術治療，術后行一定量的放射治療可對腫塊復發(fā)起抑制作用[28]。電視胸腔鏡手術對明確診斷和組織切除是最好的手術方式[29]。關于脊柱旁髓外造血的治療，特別是其手術指征的把握，仍需進一步的研究。

綜上所述，縱隔髓外造血是一種非常罕見的貧血導致的縱隔良性疾病，影像學表現(xiàn)不典型，誤診率極高。地中海貧血是縱隔髓外造血最常見的原發(fā)病，當患者出現(xiàn)縱隔脊柱旁腫物的同時伴有不同程度的貧血癥狀時需要考慮縱隔髓外造血的可能，CT引導下穿刺病理檢查常提示“增生的骨髓組織”，若此時積極行進一步檢查，如地中海貧血基因檢測、骨髓穿刺等，查明貧血原發(fā)病，即可診斷。胸腔鏡手術切除可進一步確診，但手術切除對貧血癥狀是否有影響還需進一步觀察。