丁新波，鄧瀾，胡芬，鄭安龍，張儒涵（武漢大學(xué)中南醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，湖北武漢 430071）

諾卡菌（Nocardia）是一種條件性致病菌，廣泛存在于海水、淡水、灰塵、土壤及腐物中，可導(dǎo)致條件性感染，引起皮膚、呼吸系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及全身播散性感染［1］，主要病理表現(xiàn)為化膿性或肉芽腫性改變，常發(fā)生于免疫缺陷人群如腎移植、人類(lèi)免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染、長(zhǎng)期使用免疫抑制劑或激素治療的患者［2］。腎移植患者長(zhǎng)期處于免疫抑制狀態(tài)，易出現(xiàn)諾卡菌感染，患病率約為0.4%～1.3%，死亡率可達(dá)16.7%［3］。及時(shí)診斷、正確治療及精心護(hù)理是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。2018年11月，本院重癥加強(qiáng)治療病房（intensive care unit，ICU）對(duì)1例腎移植術(shù)后諾卡菌感染肱骨骨髓炎患者進(jìn)行護(hù)理，患者病情好轉(zhuǎn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例資料

患者男性，年齡43歲，既往高血壓病史6年，2018年1月8日主因“慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）”行同種異體腎移植術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好出院。10月患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左上臂腫脹、疼痛明顯，伴有發(fā)熱、畏寒，體溫高達(dá)39℃以上。11月8日在肝膽研究院行X線顯示左肱骨骨髓炎，給予雙氯芬酸鈉退熱止疼處理，頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染治療，抗排斥反應(yīng)藥物劑量不變，未見(jiàn)明顯改善?；颊哂?1月15日在全麻下行骨髓炎病灶清除術(shù) （左側(cè)肱骨），清創(chuàng)+封閉式負(fù)壓引流（vacuum sealing drainage，VSD），膿腫切開(kāi)引流，外固定架固定術(shù)，左上肢傷口引流管1根，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)治療，保護(hù)性隔離，停用免疫抑制劑，加用丙種球蛋白20 g/d連續(xù)3 d沖擊治療。腎臟B超提示重度腎積水，行導(dǎo)尿術(shù)，緩解腎積水壓力。17日患者出現(xiàn)呼吸困難，B超顯示雙側(cè)胸腔積液、雙下肺不張，胸部CT可見(jiàn)雙肺彌漫結(jié)片影，考慮肺部感染，給予高流量氧氣面罩吸入，鼓勵(lì)床邊活動(dòng)，加強(qiáng)抗感染治療，適當(dāng)利尿。纖支鏡灌洗痰培養(yǎng)及傷口分泌物培養(yǎng)提示可見(jiàn)諾卡菌，給予亞胺培南西司他丁鈉、醋酸卡泊芬凈、阿米卡星及復(fù)方磺胺甲唑片抗菌治療。25日血?dú)夥治鎏崾靖哐?，限制鉀攝入，給予降鉀處理。考慮阿米卡星及磺胺存在腎毒性，調(diào)整抗生素方案為亞胺培南西司他丁鈉及磺胺，磺胺療程未到，暫不能停用。加用復(fù)方α-酮酸片、尿毒清、藥用碳片護(hù)腎治療，給予聚苯乙烯磺酸鈣散劑降鉀治療。12月2日痰培養(yǎng)顯示近平滑假絲酵母菌陽(yáng)性，加用口服伏立康唑抗真菌治療。12月4日患者在臂叢麻醉下行清創(chuàng)+ VSD術(shù)，左上肢引流管1根，引流淡紅色血性液體。7日轉(zhuǎn)出ICU，轉(zhuǎn)入骨科治療。

2 護(hù) 理

2.1 VSD負(fù)壓裝置的護(hù)理：VSD具有充分引流、控制感染、縮短治療周期、促進(jìn)組織修復(fù)及減少醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)量等優(yōu)點(diǎn)［4］。置入VSD負(fù)壓沖洗引流裝置前，徹底清除周?chē)鷫乃澜M織及髓腔內(nèi)膿液，按創(chuàng)面大小形狀修剪VSD敷料，創(chuàng)面止血后將其置入創(chuàng)腔最深部，確保充分填入，避免留有空隙，連接VSD與負(fù)壓瓶并加壓固定，負(fù)壓維持在200～300 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）。置入VSD負(fù)壓沖洗引流裝置后，沖洗管使用密閉式輸液器連接沖洗瓶，緊密連接并妥善固定，確保各管道通暢，根據(jù)引流液顏色調(diào)整沖洗速度，直至引流液清亮。每日更換吸引內(nèi)膽及吸引連接管，及時(shí)傾倒吸引瓶?jī)?nèi)的沖洗液，定時(shí)檢查VSD裝置并每班做好床旁交接，及時(shí)記錄沖洗液的量、顏色及性狀。

2.2 用藥觀察及護(hù)理

2.2.2 阿米卡星是治療諾卡菌感染的高度敏感藥物，主要通過(guò)抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成發(fā)揮殺菌作用［6］，但其腎毒性較為常見(jiàn)。阿米卡星在體內(nèi)不代謝，主要通過(guò)腎臟以原型排出體外，因此長(zhǎng)期用藥導(dǎo)致體內(nèi)阿米卡星蓄積，腎小管上皮細(xì)胞變性壞死，腎小球?yàn)V過(guò)率降低，引發(fā)腎毒性［7］。阿米卡星為濃度依賴(lài)性抗生素，每日給藥1次，并于30 min左右滴注完畢，可達(dá)到更高的峰濃度，并減少藥物在腎臟中潴留，降低腎毒性發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)［8］。

2.4 發(fā)熱護(hù)理：患者體溫持續(xù)波動(dòng)，最高達(dá)40℃，熱型為間歇熱。密切監(jiān)測(cè)體溫變化，在患者發(fā)熱階段每30～60 min測(cè)量體溫1次，給予積極的降溫措施。體溫低于38.5℃時(shí)，在密切監(jiān)測(cè)下不用退熱藥物，為患者進(jìn)行溫水擦浴或頭部貼冰貼等物理降溫。體溫超過(guò)38.5℃遵醫(yī)囑口服退熱劑或使用肛門(mén)退熱栓，30 min后復(fù)測(cè)體溫，并詳細(xì)記錄。患者發(fā)熱后水分丟失過(guò)多，精神欠佳。鼓勵(lì)患者多飲水，準(zhǔn)確記錄出入量，遵醫(yī)囑補(bǔ)充液體量，保持患者衣物干燥，避免受涼。

圖1 患者血清鉀濃度變化

2.5 呼吸道護(hù)理：俯臥位通氣治療有利于改善通氣/血流比例，促進(jìn)患者痰液的引流，改善患者氧合［10］。霧化吸入后為患者拍背排痰，每次雙側(cè)各8～10 min，根據(jù)肺部聽(tīng)診、支氣管鏡及X線結(jié)果，協(xié)助患者取有效引流體位。擺放體位使引流支氣管開(kāi)口朝下，促進(jìn)痰液在重力作用下流入氣管、支氣管而排出體外。每6～8 h平臥與俯臥交替更換體位，注意關(guān)節(jié)及其他空虛處加棉墊保護(hù)。引流后鼓勵(lì)患者咳嗽，促進(jìn)肺部痰液和壞死物咳出。

2.6 消毒隔離：腎移植術(shù)后患者的免疫力低下，需入住單人層流病室，行保護(hù)性隔離。每日早晚使用消毒濕巾擦拭床單位及物品表面兩次，使用含有效氯1 000 mg/L消毒劑拖地2次，使用移動(dòng)空氣消毒機(jī)消毒空氣2次。進(jìn)入病室流程依次為洗手、戴口罩、一次性鞋套、手套、穿隔離衣、進(jìn)入病室，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，接觸患者前后嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。減少入室次數(shù)，各項(xiàng)操作盡量集中進(jìn)行。減少入室人數(shù)，各項(xiàng)操作盡量單人完成，護(hù)理實(shí)施彈性排班，安排相對(duì)固定的護(hù)理人員，凡患呼吸道疾病者或咽部帶菌者，包括工作人員均應(yīng)避免接觸病人，嚴(yán)格限制探視人員，減少和防止交叉感染的發(fā)生?；颊咚璧牡捏w溫計(jì)、血壓計(jì)、聽(tīng)診器等治療護(hù)理用物均單獨(dú)使用，每天更換高壓消毒的床單、衣物等，使用專(zhuān)用病房清潔工具如拖把、水桶、抹布等，餐具、臉盆、水杯每次使用后燙洗消毒。

2.7 基礎(chǔ)護(hù)理：患者置入VSD裝置后，全天持續(xù)負(fù)壓沖洗，采取被迫體位，自理能力為重度依賴(lài)，鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，每天下床活動(dòng)30 min，改善組織氧合與肺功能，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，加快胃腸道功能的恢復(fù)，減少臥床并發(fā)癥，促進(jìn)患者康復(fù)。給予患者氣墊床，每隔2 h翻身拍背，按摩受壓部位，受壓部位給予海綿貼及軟枕減壓，翻身時(shí)避免推、拉、拖、蹭，防止壓瘡的發(fā)生。

2.8 心理護(hù)理：此患者病程較長(zhǎng)，基礎(chǔ)疾病多，起初診斷不明確，呼吸困難，患者有瀕死感，對(duì)疾病的預(yù)后難以估計(jì)，多種因素使患者存在焦慮憂郁的負(fù)面情緒。責(zé)任護(hù)士應(yīng)詳細(xì)向患者介紹疾病的發(fā)病原因、相關(guān)因素、發(fā)病機(jī)制、治療方案及影響預(yù)后的因素，每天遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜類(lèi)藥物，保證患者睡眠時(shí)間，減輕患者焦慮、擔(dān)憂心理。責(zé)任護(hù)士及時(shí)與家屬溝通，耐心講解疾病知識(shí)及恢復(fù)情況，幫助和鼓勵(lì)患者及家屬樹(shù)立信心，穩(wěn)定情緒，以積極的心態(tài)配合治療。

3 小 結(jié)

腎移植是治療終末期腎病的有效方法［11］，由于免疫抑制劑的長(zhǎng)期使用，患者免疫力低下，易出現(xiàn)諾卡菌感染。只有密切觀察病情，加強(qiáng)綜合治療，提供精心護(hù)理，才能及早幫助患者縮短療程，恢復(fù)健康?？傊?，腎移植諾卡菌感染骨髓炎臨床表現(xiàn)不典型，早期的病原學(xué)檢查、徹底的手術(shù)清創(chuàng)及抗感染治療是成功的關(guān)鍵。