胡海，余梟，胡桂，孫吉春，汪長發(fā)，黃琿

（中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院 1.肝膽胰外科 2.胃腸外科，湖南 長沙 410013）

胰十二指腸切除術(shù)（pancreaticoduodenectomy，PD）是普通外科學(xué)里手術(shù)難度最大的手術(shù)之一，一直是普通外科醫(yī)生追求與攀登的高峰[1]。到了21世紀(jì)醫(yī)療科技技術(shù)飛速發(fā)展，以腹腔鏡為代表的微創(chuàng)技術(shù)逐步走向外科舞臺的中央[2]，并相繼出現(xiàn)腹腔鏡下PD（LPD）、機(jī)器人輔助下PD（RPD）等微創(chuàng)手術(shù)。達(dá)芬奇（DaVinci）手術(shù)機(jī)器人作為最新的微創(chuàng)利器自問世以來就以其獨(dú)特的3D視野、7個(gè)自由度的EndoWrist機(jī)械臂、自動(dòng)過濾生理顫動(dòng)等優(yōu)勢獲得國內(nèi)外廣大外科學(xué)者的好評[3]，其在一定程度上彌補(bǔ)了傳統(tǒng)腹腔鏡的部分不足之處，漸漸成為國內(nèi)外科手術(shù)者喜好的微創(chuàng)技術(shù)之一[4]。筆者針對我院2015年11月—2018年1月間開展的18例DaVinci機(jī)器人輔助下胰十二指腸切除術(shù)進(jìn)行回顧性分析，初步總結(jié)DaVinci機(jī)器人輔助下的胰十二指腸切除術(shù)的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)及應(yīng)用體會(huì)，以供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧總結(jié)本課題組2015年11月—2018年1月間開展的RPD 18例，其中男11例，女7例；年齡范圍為36～82歲。術(shù)前診斷:胰腺占位10例，慢性胰腺炎1例，十二指腸占位4例，膽總管下端占位3例。此研究符合倫理道德標(biāo)準(zhǔn)，并通過了我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者術(shù)前均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

⑴ 納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前CT、MRI、PET/CT等影像學(xué)檢查證實(shí)，胰頭及壺腹部占位、十二指腸乳頭部占位、膽總管下端占位、十二指腸占位等臨床考慮需要行胰十二指腸切除術(shù)的患者。無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及血管侵犯，一般情況良好、無嚴(yán)重心肺疾病合并癥、可耐受氣腹和全身麻醉、無明顯手術(shù)禁忌證的患者。⑵ 排除標(biāo)準(zhǔn)：全身基礎(chǔ)情況差；不能耐受氣腹及全麻手術(shù)者；所有開腹手術(shù)禁忌的患者；腹腔內(nèi)粘連嚴(yán)重者；病變與肝動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈關(guān)系密切者；

1.3 麻醉及手術(shù)方法

⑴ 體位與麻醉：患者取頭高腳低30°仰臥位，氣管插管下全身麻醉后安裝好機(jī)器人裝置。⑵ 探查：常規(guī)先探查腹腔、肝臟及胰周圍淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，再探查腫瘤與門靜脈、肝動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈之間的關(guān)系；⑶ 手術(shù)路徑：初步探查完成后先分離胃結(jié)腸韌帶、肝胃韌帶、顯露肝總動(dòng)脈、肝動(dòng)脈及胃十二指腸動(dòng)脈，并結(jié)扎切斷胃十二指腸動(dòng)脈，再分離胰頭與結(jié)腸肝曲區(qū)域，向左至腸系膜上靜脈、脾靜脈及門靜脈區(qū)域，結(jié)扎Helen干，沿胰頸部后方，門靜脈前“隧道”分離胰頸部疏松組織，沿Kocher切口弧形分離十二指腸，直至腔靜脈左側(cè)緣；沿膽囊底部逆行分離至膽囊管與膽總管匯合處，于膽囊管匯合處上約0.5 cm處橫斷肝總管，將膽囊及膽總管整體由上向下分離至胰腺上緣，貫通“隧道”，用超聲刀逐次切斷胰頸部，切除時(shí)注意辨別主胰管位置并標(biāo)識，于胃遠(yuǎn)端離幽門口約2.0 cm處橫斷胃，離屈氏韌帶遠(yuǎn)端10 cm左右處切斷空腸，并將離斷的空腸分離后從腸系膜根部腸系膜上動(dòng)脈后方拉置右側(cè)，然后由下往上逐次分離切除胰腺鉤突部組織，此時(shí)整個(gè)標(biāo)本已順利切除。此后按Child法依次行胰腸、膽腸、胃腸吻合重建消化道，并于上腹部劍突下開一約5.0 cm的切口取出標(biāo)本，于胰腸吻合口處及小網(wǎng)膜囊處各留置1根較粗的引流管，術(shù)畢（圖1）。⑷ 術(shù)后處理：術(shù)后均予以對癥支持處理及相關(guān)的營養(yǎng)支持治療。

圖1 RPD術(shù)手術(shù)流程 A：常規(guī)腹腔內(nèi)探查；B：解剖游離膽囊管；C：探查胰腺下緣，游離腸系膜血管；D：打開Kocher切口，游離十二指腸；E：離斷胰頸部；F：胰管對空腸黏膜端側(cè)吻合；G：胰空腸留置支撐管；H：膽腸吻合；I：胃腸吻合Figure1 Procedure process A: Regular intra-abdominal exploration; B: dissection and isolation of the cystic duct; C: Exploring the inferior margin of the pancreas and isolating the mesenteric vessels; D: Opening the Kocher’s incision and isolating the duodenum; E: Division of the pancreatic neck; F: End-to-side anastomosis between the pancreatic duct and jejunal mucosa; G: Placement of supporting tubes;H: Bilioenteric anastomosis; I: Gastrointestinal anastomosis

1.4 觀察指標(biāo)與評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

⑴ 手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、有無輸血、中轉(zhuǎn)開腹情況、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后腸道功能恢復(fù)、術(shù)后并發(fā)癥情況、再次手術(shù)情況；⑵ 術(shù)后病理診斷情況：病理類型、分化程度、腫瘤分期、R0切除率、淋巴結(jié)清掃數(shù)目；⑶ 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后并發(fā)癥按照國際統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷[5-8]。腫瘤TNM分期根據(jù)美國癌癥聯(lián)合會(huì)（AJCC）第8版TNM分期系統(tǒng)[9-11]。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況

18例患者均順利的完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間為（450±30）min，術(shù)中出血量約為（525±125）mL，術(shù)中均無輸血，于術(shù)后（4.0±1.0）d恢復(fù)腸道功能，術(shù)后住院時(shí)間為（16±4）d，1例患者術(shù)中因胰頭部與周圍組織粘連嚴(yán)重，難以完整切除胰腺腫塊中轉(zhuǎn)開腹，中轉(zhuǎn)開腹率5%。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥者7例：1例術(shù)后膽瘺；4例術(shù)后并發(fā)胰瘺（均為B級胰瘺），胰瘺發(fā)生率22%，1例因胰瘺致胃十二指腸動(dòng)脈破裂出血行相關(guān)動(dòng)脈栓塞治療后好轉(zhuǎn)，其余胰瘺患者發(fā)生后均經(jīng)引流管持續(xù)腹腔內(nèi)沖洗后好轉(zhuǎn)；2例患者術(shù)后并發(fā)腹腔內(nèi)出血：1例患者因胰腸吻合口出血行鼻空腸管置入并局部使用去甲腎上腺素后好轉(zhuǎn)，另1例因肝動(dòng)脈與胃十二指腸動(dòng)脈匯合部破裂出血行相關(guān)動(dòng)脈栓塞治療失敗后24 h死亡，病死率5%。18例患者均無再次手術(shù)。

2.2 病理學(xué)檢查結(jié)果

胰腺高分化腺癌3例，低分化導(dǎo)管腺癌1例，胰腺漿液性囊腺瘤3例，胰腺黏液性囊腺瘤2例，胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤1例；十二指腸高分化腺癌2例，十二指腸絨毛管狀腺瘤2例；膽總管下端中低分化腺癌1例，膽總管下端高分化腺癌2例，胰腺慢性炎癥1例（圖2A）。惡性腫瘤9例，胰腺癌4例TNM分期分別為：0期1例，IA期2例，IIA期1例；膽管癌3例TNM分期為IIA2例，IIB期1例；十二指腸癌2例TNM分期分別為：IIA及IIB；9例惡性腫瘤中8例完成R0切除，1例R1切除，R0切除率88.9%；淋巴結(jié)清掃數(shù)目為（16±4）枚（圖2B）。

圖2 病理學(xué)檢查結(jié)果 A：病檢分類；B：惡性腫瘤分期Figure2 Results of pathological examination A: Disease classification; B: Stages of the malignant tumor

2.3 隨訪

18例患者除1例院內(nèi)死亡外其余均進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間為（6～32）個(gè)月，中位無復(fù)發(fā)時(shí)間20個(gè)月。

3 討 論

自2003年Gulianotti等[12]成功在DaVinci機(jī)器人下完成第1例PD后，DaVinci手術(shù)機(jī)器人開始在胰腺外科嶄露頭角，并在各大醫(yī)療中心陸續(xù)開展起來，機(jī)器人胰腺手術(shù)比例也由2012年10.44%升至2017年72.06%[13]。筆者團(tuán)隊(duì)近幾年完成機(jī)器人胰腺手術(shù)50余例，其中Whipple手術(shù)18例。

筆者團(tuán)隊(duì)成功開展的18例RPD手術(shù)，手術(shù)時(shí)間為（450±30）min，與文獻(xiàn)[14-15]報(bào)道的手術(shù)時(shí)間大致相似，但長于開腹手術(shù)的時(shí)間，這與初期對機(jī)器人手術(shù)的掌握不熟練相關(guān)。術(shù)中出血量為（525±125）mL，術(shù)中均無需輸血，得益于機(jī)器人優(yōu)于腹腔鏡的放大3D視野[16]，加之超聲刀的應(yīng)用對術(shù)中預(yù)防出血和及時(shí)止血起到了很大的幫助。術(shù)后腸道功能在（4.0±1.0）d 恢復(fù)，術(shù)后住院時(shí)間為（16±4）d，其中2例患者術(shù)后第3天即可下床活動(dòng)，這些指標(biāo)都要優(yōu)于傳統(tǒng)的開腹PD（OPD），體現(xiàn)了RPD手術(shù)具備創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后康復(fù)快、住院時(shí)間短等微創(chuàng)優(yōu)勢[14,17-20]。術(shù)后并發(fā)癥主要還是集中在胰瘺及出血等方面，4例胰瘺患者均為B級胰瘺，暫無C級，胰瘺發(fā)生率22%，在國內(nèi)外文獻(xiàn)[14,18,21]報(bào)道的RPD胰瘺范圍6.7%～35%之內(nèi)，胰瘺發(fā)生率相對較低的主要原因與筆者團(tuán)隊(duì)長期以來具備扎實(shí)的LPD基礎(chǔ)有關(guān)，術(shù)后出血者2例，其中1例患者術(shù)后24 h內(nèi)大出血死亡，術(shù)后DSA栓塞治療時(shí)提示：肝動(dòng)脈與胃十二指腸動(dòng)脈匯合部破裂出血，術(shù)后總結(jié)可能與術(shù)中使用超聲刀時(shí)，刀頭灼傷該處血管所致，所以筆者建議在使用超聲刀一定要嚴(yán)格觀察其與周圍組織的關(guān)系，避免不必要的損傷。總體RPD病死率5%，與目前國內(nèi)報(bào)道的PD病死率小于5%基本吻合[22-23]。

為了更科學(xué)的利用機(jī)器人手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線[24]，在早期開展機(jī)器人手術(shù)時(shí)遵循由易到難的原則[25]，通過先完成一定量闌尾、膽囊、胰體尾等部位的手術(shù)及胃癌、結(jié)直腸癌根治手術(shù)，逐步建立了團(tuán)隊(duì)手術(shù)信心、熟悉機(jī)器人設(shè)備操作后才開展RPD手術(shù)，這樣基本確保了后期RPD手術(shù)順利的開展。筆者建議初學(xué)者在開展RPD的早期還應(yīng)嚴(yán)格把握RPD手術(shù)適應(yīng)證，盡量選擇手術(shù)難度較小的病例，如胰腺腫塊體積小局限、與周圍組織粘連較輕、無周圍血管侵犯等，這對于順利完成RPD，減少中轉(zhuǎn)開腹率及術(shù)后并發(fā)癥有很大的幫助。本組的RPD中轉(zhuǎn)率和術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)率分別為5%及38%，均低于國外文獻(xiàn)[26]報(bào)道的數(shù)據(jù)，可見RPD并未明顯增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。術(shù)后主要并發(fā)癥胰瘺和出血比例分別22%和10%，可能與機(jī)器人設(shè)備缺乏力覺反饋有關(guān)，在進(jìn)行結(jié)扎血管及吻合腸道時(shí)，很容易出現(xiàn)張力過大或者打結(jié)不緊而出現(xiàn)局部區(qū)域缺血壞死及出血并發(fā)癥，隨著術(shù)者逐漸培養(yǎng)出視覺力反饋，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率有望進(jìn)一步降低。同時(shí)具備良好的腹腔鏡下胰十二指腸切除的手術(shù)基礎(chǔ)對RPD的成功完成至關(guān)重要[25]，筆者團(tuán)隊(duì)前期完成了大量LPD后才開始實(shí)施RPD，雖然早期手術(shù)時(shí)間稍長，也有不順，但總體的手術(shù)效果還是比較滿意的，9例惡性腫瘤的患者中，8例完成R0切除，1例完成R1切除，R0切除率高達(dá)88.8%，與Marino等[27]報(bào)道的R0切除率90.5%接近。平均淋巴結(jié)清掃數(shù)目為（16±4）枚，基本能達(dá)到開腹淋巴結(jié)清掃的效果[14,15,28]。同時(shí)我院18例RPD患者除1例院內(nèi)死亡外，其余患者均進(jìn)行了隨訪，隨訪時(shí)間為（6～32）個(gè)月，中位無復(fù)發(fā)時(shí)間20個(gè)月，這也說明筆者團(tuán)隊(duì)RPD的手術(shù)效果是令人滿意的，但RPD術(shù)后的生存預(yù)后能否達(dá)到開腹與腔鏡的效果任需進(jìn)一步的隨訪和進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對照研究來證實(shí)。

優(yōu)良的RPD手術(shù)團(tuán)隊(duì)建立對手術(shù)成功開展至關(guān)重要，筆者醫(yī)院自開展DaVinci機(jī)器人手術(shù)起，就組建了穩(wěn)定的機(jī)器人胰腺手術(shù)團(tuán)隊(duì)，并在長期的機(jī)器人手術(shù)實(shí)踐中形成了較好的默契。在有經(jīng)驗(yàn)的主刀帶領(lǐng)下，團(tuán)隊(duì)成員的學(xué)習(xí)曲線也能相應(yīng)縮短。盡管機(jī)器人多功能手臂降低了手術(shù)人員數(shù)量，但對助手的能力提出了更高要求，如充分與主刀溝通，預(yù)判主刀動(dòng)作，充分暴露手術(shù)視野，及時(shí)清潔術(shù)區(qū)淤血等，所以主刀與助手最好搭配固定，長期磨合，心心相印，才能將RPD手術(shù)成功完成。

RPD盡管安全可行的，但仍繞不開PD的兩大難點(diǎn)—胰腺鉤突部解剖和消化道重建，這也是RPD初學(xué)者最難把握和處理的地方，筆者建議在手術(shù)過程中遇到困難和不順應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹以確保手術(shù)安全。我院18例手術(shù)患者中，1例慢性胰腺炎患者胰頭部與周圍組織粘連嚴(yán)重，在機(jī)器人下分離胰頭十分困難，為避免損傷鄰近重要血管，筆者團(tuán)隊(duì)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹，完成了手術(shù)。

作為第三代微創(chuàng)技術(shù)，DaVinci手術(shù)機(jī)器人相比腹腔鏡優(yōu)勢顯著，比如采用了可放大10～15倍的3D手術(shù)視野，使得手術(shù)精度更高[29]；7個(gè)自由度的EndoWrist機(jī)械臂活動(dòng)度遠(yuǎn)大于人手，且能避免腹腔鏡設(shè)備的“筷子效應(yīng)”[28]，使外科醫(yī)生能輕松地在狹小空間內(nèi)完成精細(xì)動(dòng)作；自動(dòng)過濾生理顫動(dòng)的功能增加了操作安全性，減少損傷；手術(shù)控制臺按人體工學(xué)設(shè)計(jì)，且位于無菌區(qū)之外，使操作者能相對舒適自在的坐著完成手術(shù)，極大減少了長時(shí)間手術(shù)的疲勞感[4]；但DaVinci機(jī)器人也存在一些不足，首先高昂的購置費(fèi)用和使用費(fèi)限制了其早期的大規(guī)模推廣[30]，而在手術(shù)當(dāng)中，力覺反饋的缺乏使術(shù)者只能依靠視覺反饋和經(jīng)驗(yàn)來評估力度的大小，同時(shí)在分離胰腺鉤突部時(shí)腔鏡從下往上沿腸系膜上靜脈和門靜脈分離的方法較機(jī)器人下操作更為方便。