劉文生 鄧志平 徐海榮 李遠 牛曉輝

骨樣骨瘤是一種常見的良性骨腫瘤[1]。國外報道骨樣骨瘤約占良性骨腫瘤的10%[2]；而我國報道約占良性骨腫瘤的1.66 %[3]。高發(fā)年齡是20～30歲，男女比例為3∶1。主要發(fā)病部位在股骨或者脛骨(占50%～60%)，其次是手足部的短骨(占20%)，只有少數(shù)發(fā)生在脊柱(約10%)[4]。發(fā)生在脊柱的骨樣骨瘤約59%發(fā)生在腰椎，27%發(fā)生在頸椎，12%發(fā)生在胸椎，約2%發(fā)生在骶椎[5]。本研究對近期收治的脊柱骨樣骨瘤患者的病歷資料進行回顧性分析，總結(jié)診斷特點及手術(shù)治療。

資料與方法

一、資料

1991年12月至2016年8月北京積水潭醫(yī)院骨腫瘤科共收治位于脊柱的骨樣骨瘤患者27例。男18例，女9例；平均年齡21.6(11～44)歲；位于頸椎5例，胸椎7例，腰椎11例，骶骨4例；位于椎體4例，脊柱附件23例。入院前患者平均疼痛時間10(4～24)個月，夜間疼痛明顯。11例腰椎骨樣骨瘤患者在外院誤診5例；其中4例診斷為腰扭傷，予以口服止痛藥后緩解，停藥后癥狀重新出現(xiàn)；1例診斷為闌尾炎，靜脈輸液抗炎治療后癥狀好轉(zhuǎn)，停藥后癥狀反復(fù)。8例腰椎骨樣骨瘤患者伴有神經(jīng)癥狀，出現(xiàn)下肢放射性疼痛。

二、方法

1．檢查：采用臨床表現(xiàn)、X線、CT及MRI評價疾病，部分結(jié)合發(fā)射型計算機斷層掃描(ECT)及正電子發(fā)射斷層顯像(PET-CT)檢查。 入院后常規(guī)行X線片檢查，所有患者可見局部不同程度高密度影(圖1)。CT檢查顯示類圓形的低密度灶，直徑<1.5 cm，低密度灶中心可見鈣化，周圍可見骨質(zhì)硬化(圖2)，所有患者根據(jù)這種典型的CT表現(xiàn)診斷為骨樣骨瘤，未行穿刺活檢術(shù)。位于椎體的骨樣骨瘤比位于脊柱附件的硬化骨范圍更大。7例患者行MRI檢查，見瘤巢在T1上表現(xiàn)為低信號，T2上表現(xiàn)為高信號，瘤巢周圍的反應(yīng)骨在T2上表現(xiàn)為高信號。5例患者行骨掃描檢查，見瘤巢表現(xiàn)為放射性濃聚。

2．治療：患者診斷明確后接受非甾體抗炎藥治療1～2個月，服用藥物期間疼痛緩解，停藥后疼痛重新出現(xiàn)，要求行手術(shù)治療。4例位于椎體的病變采取前方入路，顯露病變椎體，根據(jù)術(shù)前CT影像資料定位瘤巢，使用高速磨鉆打磨椎體皮質(zhì)，顯露淡紅色瘤巢后使用薄骨刀將瘤巢鑿出，并換用小磨頭的高速磨鉆打磨，確保瘤巢去除徹底，切除腫瘤。其中1例行自體髂骨植骨、脊柱前路鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)；1例僅行自體髂骨植骨；另2例因不影響穩(wěn)定性未植骨及內(nèi)固定。23例位于脊柱附件的病變采取后正中入路，逐層切開顯露病變部位，用骨刀將瘤巢連同部分反應(yīng)骨完整鑿除，并用高速磨鉆打磨反應(yīng)骨，確保瘤巢去除徹底，切除后未行重建及固定。術(shù)后大體標(biāo)本呈淡紅色，可見瘤巢為沙礫樣顆粒，周圍為反應(yīng)性硬化骨，病理確診為骨樣骨瘤(圖3，4)。

圖1胸腰段正位X線示T12椎體右側(cè)可見類圓形高密度區(qū)域，相鄰椎間隙及椎體未見異常

圖2CT示T12椎體右前緣圓形破壞區(qū)，直徑約為 10 mm，病變中心為高密度區(qū)，病變周邊可見明顯骨質(zhì)硬化，在病變核心高密度區(qū)與周邊硬化骨之間可見環(huán)狀狹窄透亮帶，椎體周圍未見明顯軟組織腫脹

圖3手術(shù)標(biāo)本，可見瘤巢大小為11 mm×9 mm，暗紅色質(zhì)硬，中間可見紅色沙礫樣顆粒，病變與周邊骨質(zhì)邊界清楚(HE×100)

圖4鏡下表現(xiàn)為明顯的巢狀結(jié)構(gòu)，巢內(nèi)主要為片狀新生骨，間質(zhì)為富血管的纖維組織

結(jié) 果

所有患者于術(shù)后第2天疼痛明顯減輕，無需再口服止痛藥；疼痛性質(zhì)改變，由術(shù)前發(fā)生于深部的疼痛變?yōu)閭诘臏\表疼痛。4例術(shù)前伴放射性疼痛的患者訴放射疼痛消失。所有患者無神經(jīng)及血管并發(fā)癥。

所有患者均獲得隨訪，術(shù)后平均隨訪時間為33(12～74)個月，末次隨訪時行影像學(xué)檢查未見腫瘤局部復(fù)發(fā)(圖5,6)，所有患者疼痛完全消失，無需服藥，脊柱穩(wěn)定性好，均無放射性神經(jīng)癥狀。2例植骨患者中1例術(shù)后半年復(fù)查顯示植骨愈合良好，另1例術(shù)后8個月時復(fù)查顯示植骨愈合。

討 論

一、脊柱骨樣骨瘤的診斷

骨樣骨瘤多發(fā)生于長骨的骨皮質(zhì)，脊柱是骨樣骨瘤的非典型部位，因此診斷上更為困難[6-7]。大部分的脊柱骨樣骨瘤發(fā)生于脊柱附件，但仍有發(fā)生于椎體的報道[8-9]。本組中有4例位于椎體。

圖5 術(shù)后16個月復(fù)查X線示植骨愈合，腫瘤無復(fù)發(fā)

圖6 術(shù)后16個月復(fù)查CT示植骨愈合，腫瘤無復(fù)發(fā)

脊柱骨樣骨瘤的癥狀為疼痛，常常于輕微外傷后發(fā)現(xiàn)，夜間疼痛加重，服用水楊酸類藥物后疼痛緩解。但是很多脊柱疾病均會引起疼痛，尤其是腰椎，疼痛原因復(fù)雜多樣。當(dāng)脊柱骨樣骨瘤患者至非腫瘤中心就診時往往發(fā)生誤診。本組患者中就有5例在外院發(fā)生誤診；其中4例診斷為腰扭傷，1例診斷為闌尾炎。骨樣骨瘤影像學(xué)上典型的表現(xiàn)為見到圓形或卵圓形的透亮瘤巢，周圍有不同程度的骨質(zhì)硬化，還可伴有骨膜反應(yīng)、周圍軟組織或相鄰關(guān)節(jié)的腫脹[6]，但在X線片上約1/4的患者看不到這種典型的表現(xiàn)[10]。當(dāng)瘤巢位于椎體等松質(zhì)骨時周圍骨質(zhì)硬化更不明顯，因此，位于脊柱的骨樣骨瘤僅憑X線片很難診斷，必須行CT掃描。在CT上可見到瘤巢及周圍的反應(yīng)骨，部分瘤巢中心可見鈣化，根據(jù)這種典型的影像表現(xiàn)可以進行診斷而不需行病理活檢。

發(fā)生于脊柱的骨樣骨瘤需與骨母細胞瘤鑒別[11]。二者均主要發(fā)生于脊柱附件，疼痛均為主要癥狀，在組織學(xué)上二者相似，均為成骨性的腫瘤，含有大量的骨母細胞，產(chǎn)生骨樣基質(zhì)和編織骨。二者均好發(fā)于胸椎和腰椎。骨母細胞瘤患者發(fā)病年齡一般<20歲，在生物學(xué)行為上更具侵襲性，腫塊往往突出到骨外的軟組織中，而骨樣骨瘤病變往往都在骨內(nèi)[12]。骨樣骨瘤的夜間疼痛明顯。而骨母細胞瘤則不典型，而且骨母細胞瘤對水楊酸類藥物的反應(yīng)不明顯。二者主要的鑒別點在于瘤巢的大小，一般骨樣骨瘤的瘤巢直徑<1.0 cm，學(xué)者以1.5 cm為分界，瘤巢>1.5 cm者為骨母細胞瘤[13]。

二、手術(shù)在脊柱骨樣骨瘤治療中的作用

有文獻報道，部分骨樣骨瘤可自愈，服用水楊酸類藥物后能縮短自愈時間[14-15]。但這些報道病例數(shù)很少，手術(shù)治療仍然是目前脊柱骨樣骨瘤公認有效的治療方法[12]。本組患者在診斷明確后均口服非甾體抗炎藥1～2個月，停藥后均再次出現(xiàn)癥狀，保守治療效果差，疼痛為持續(xù)性，影響患者的日常生活，要求進行手術(shù)治療。

手術(shù)治療脊柱骨樣骨瘤的效果肯定[7,11]，手術(shù)切除后疼痛癥狀消失，神經(jīng)癥狀改善。術(shù)中定位瘤巢非常重要，近年來發(fā)展很快的計算機輔助導(dǎo)航技術(shù)能在術(shù)中實時監(jiān)控，指導(dǎo)術(shù)者確定瘤巢的范圍，瘤巢切除后還能用導(dǎo)航技術(shù)確定已切除徹底[16]。如果沒有計算機輔助導(dǎo)航設(shè)備可在術(shù)中使用高速磨鉆，先根據(jù)術(shù)前CT確定瘤巢所在脊柱節(jié)段、位置。術(shù)前設(shè)計好顯露瘤巢的入路，用大磨頭的磨鉆磨開脊柱的皮質(zhì)骨，直至顯露出淡紅色沙礫樣的瘤巢。用薄骨刀將瘤巢鑿出，然后換用小磨頭的磨鉆打磨，確保淡紅色沙礫樣瘤巢完整去除。完整去除瘤巢是避免復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。Ozaki等[11]治療的10例脊柱骨樣骨瘤中有2例因為瘤巢切除不徹底復(fù)發(fā)，需再次進行手術(shù)切除。

隨著影像技術(shù)的進展，位于肢體的骨樣骨瘤目前已廣泛開展微創(chuàng)治療，包括CT引導(dǎo)下的射頻消融術(shù)等，原理均在于通過局部溫度升高到50～90℃，使瘤巢形成熱壞死。由于位于脊柱的骨樣骨瘤鄰近周圍的血管及神經(jīng)，部分患者已經(jīng)有放射性痛等神經(jīng)癥狀。若行微創(chuàng)治療射頻針尖溫度可達90℃，需持續(xù)4～6 min，容易對神經(jīng)造成不可逆的損傷，造成嚴(yán)重的后果。為了避免神經(jīng)血管損傷往往會造成瘤巢消融的不徹底，造成復(fù)發(fā)，需再次進行手術(shù)治療。另外，微創(chuàng)的射頻消融術(shù)不能獲得病理組織對疾病進行確診。因此,對脊柱骨樣骨瘤進行微創(chuàng)消融術(shù)需特別謹慎，目前為止尚無安全性和有效性均佳的大宗報道[12]。

總之，脊柱骨樣骨瘤是一種罕見的疾病，診斷依靠典型的臨床和影像學(xué)表現(xiàn)，夜間痛明顯、服用水楊酸類藥物緩解是典型的臨床表現(xiàn)。影像學(xué)診斷主要依靠CT，可見<1.5 cm的透亮瘤巢，部分瘤巢中心可見鈣化，瘤巢周圍可見高密度的反應(yīng)骨。手術(shù)切除是脊柱骨樣骨瘤公認有效的治療方法，術(shù)中定位瘤巢非常重要，完整去除瘤巢是避免復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。