劉雁寒 黎藝強(qiáng) 徐宏文

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良(developmental dysplasia of the hip，DDH)是兒童下肢常見的畸形之一，其治療目的是盡早獲得穩(wěn)定的復(fù)位，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)發(fā)育，并降低股骨頭缺血性壞死(avascular necrosis，AVN)和殘余髖臼發(fā)育不良的發(fā)生概率，以便在骨骼成熟后獲得正常的髖關(guān)節(jié)。目前，閉合復(fù)位人位石膏固定是國內(nèi)外治療6～24個(gè)月齡DDH患兒的通用方法。然而在我國，除了人位石膏外，動(dòng)態(tài)石膏也在很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)被廣泛應(yīng)用于DDH患兒的閉合復(fù)位。既往研究證實(shí)，動(dòng)態(tài)石膏固定不會(huì)增加DDH閉合復(fù)位后再脫位和AVN的發(fā)生率[1-2]。盡管在理論上，與人位石膏相比，動(dòng)態(tài)石膏固定可以通過動(dòng)態(tài)刺激更好地促進(jìn)髖關(guān)節(jié)發(fā)育，然而在臨床實(shí)際應(yīng)用中哪種石膏更有效還有待進(jìn)一步研究來證明。本研究主要探討DDH閉合復(fù)位術(shù)后人位石膏和動(dòng)態(tài)石膏固定方式對(duì)患兒髖關(guān)節(jié)發(fā)育的影響。

資料與方法

一、資料

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診為DDH，不伴有其他先天性畸形；(2)手術(shù)時(shí)的年齡為6～24個(gè)月；(3)隨訪時(shí)間≥12個(gè)月。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在病理性脫位，如化膿性髖關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致的脫位；(2)合并先天畸形，如馬蹄內(nèi)翻足、脊柱側(cè)彎、多關(guān)節(jié)攣縮等；(3)合并神經(jīng)肌肉疾病，如腦癱、脊髓畸形等；(4)臨床資料和影像學(xué)資料不全?；仡櫡治?015年1月至2016年12月廣州市婦女兒童醫(yī)療中心收治的行閉合復(fù)位石膏固定的49例(53髖)DDH患兒的病歷資料。平均年齡14.9個(gè)月，男4例，女45例。左側(cè)28例，右側(cè)17例，雙側(cè)4例。閉合復(fù)位前的T?nnis分級(jí)，Ⅱ級(jí)39髖，Ⅲ級(jí)11髖，Ⅳ級(jí)3髖。根據(jù)石膏固定方式分為人位石膏固定組(32例，34髖)和動(dòng)態(tài)石膏固定組(17例，19髖)。

二、方法

1.治療：49例患兒在閉合復(fù)位前行髖關(guān)節(jié)造影。通過評(píng)估術(shù)中安全角和造影確定髖關(guān)節(jié)最穩(wěn)定體位時(shí)的屈曲和外展角度，并行石膏固定。石膏固定時(shí)間為 3個(gè)月，在閉合復(fù)位后1.5個(gè)月時(shí)在全身麻醉下更換石膏，調(diào)整髖關(guān)節(jié)的屈曲和外展角度。拆除石膏后，全天外展支具固定髖關(guān)節(jié) 3個(gè)月，之后改為夜間佩戴，直至髖關(guān)節(jié)完全穩(wěn)定。動(dòng)態(tài)石膏固定組采用高分子石膏，不固定軀干和骨盆，雙下肢通過橫桿相互連接保持穩(wěn)定。

2.評(píng)價(jià)指標(biāo)：(1)術(shù)前及術(shù)后復(fù)查時(shí)均行髖關(guān)節(jié)X線檢查。在髖關(guān)節(jié)正位X線片上測量患者術(shù)前、拆除石膏時(shí)以及末次隨訪時(shí)的髖臼指數(shù)(acetabularindex，AI)、髖臼深度比(acetabular depth radio，ADR)和中心邊緣角(center edge angle，CEA)。ADR=髖臼深度/髖臼寬度×100%(圖1A)[3]。(2)在X線片上評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)的復(fù)位質(zhì)量，判斷髖關(guān)節(jié)有無再脫位和半脫位。再脫位定義為髖關(guān)節(jié)能夠獲得初始復(fù)位，并行石膏固定，在隨訪過程中再次出現(xiàn)脫位。半脫位定義為股骨頭與髖臼部分接觸，但大部分股骨頭在髖臼外側(cè)。(3)根據(jù)文獻(xiàn)[4]的分類標(biāo)準(zhǔn)對(duì)AVN程度進(jìn)行判定和分型。對(duì)于Ⅰ型AVN，改變僅限于股骨頭，不涉及干骺端，該類型為股骨頭的短暫性缺血，可以完全恢復(fù)。因此，將Ⅰ型AVN視為正常髖關(guān)節(jié)。(4)第1次復(fù)位和更換石膏后均行髖關(guān)節(jié)MRI檢查，在橫斷面上取股骨頭最大截面，測量髖關(guān)節(jié)間隙(hip joint distance，HJD)。HJD定義為股骨頭和髖臼窩之間的距離，單位為mm(圖1B)。在冠狀面上，F(xiàn)FE序列加權(quán)像上取髖臼最大截面，評(píng)價(jià)髖臼盂唇有無內(nèi)翻。盂唇內(nèi)翻定義為MRI冠狀面髖臼外上緣可見明顯的折疊狀纖維軟骨(圖1C)。

結(jié) 果

閉合復(fù)位前，2組患者的性別、側(cè)別、中位年齡、T?nnis分級(jí)、AI、ADR差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。閉合復(fù)位時(shí)，組間HJD比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后6周更換石膏時(shí)，2組患者的HJD均明顯改善，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。2組閉合復(fù)位及更換石膏2次測得的盂唇內(nèi)翻改善情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.292)。術(shù)后3個(gè)月拆除石膏時(shí)，動(dòng)態(tài)石膏固定組的AI為27.9°±5.2°，顯著低于人位石膏固定組的31.0°±4.9°(P=0.038)。2組ADR比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.177)，見表3。末次隨訪時(shí)，動(dòng)態(tài)石膏固定組的AI為22.5°±5.7°，顯著低于人位石膏固定組的26.9°±4.1°(P=0.031)。動(dòng)態(tài)石膏固定組的CEA為20.3°±7.5°，顯著高于人位石膏固定組的14.6°±7.5°(P=0.022)。在末次隨訪時(shí)，人位石膏固定組4髖(11.8%)出現(xiàn)AVN，動(dòng)態(tài)石膏固定組4髖(21.1%)出現(xiàn)AVN，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.436)。人位石膏固定組5髖(14.7%)出現(xiàn)半脫位，動(dòng)態(tài)石膏固定組4髖(21.1%)出現(xiàn)半脫位，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.706)。

圖1測量方法示意圖A髖臼深度比(ADR)=髖臼深度(a)/髖臼寬度(b)×100%。b為髖臼外緣與淚滴最下端的連線，a為髖臼頂點(diǎn)至直線b的距離B髖關(guān)節(jié)距離為DDH閉合復(fù)位后股骨頭最大面積的截面的MRI橫斷面上測得的股骨頭和髖臼窩之間的距離c(mm)CMRI冠狀面髖臼外上緣箭頭所指處可見明顯的折疊狀纖維軟骨，即為內(nèi)翻的盂唇

表1 2組閉合復(fù)位前的基線資料

注：AI，acetabular index，髖臼指數(shù)；ADR，acetabular depth radio，髖臼深度比

表2 2組閉合復(fù)后更換石膏后HJD的變化(mm)

注：HJD，hip joint distance,髖關(guān)節(jié)間隙；Sec HJD：更換石膏時(shí)的HJD；△HJD：HJD的改善情況，即HJD與Sec HJD之差

表3 2組閉合復(fù)位后3個(gè)月拆除石膏后的AI及ADR比較

注：AI，acetabular index，髖臼指數(shù)；ADR，acetabular depth radio，髖臼深度比

討 論

DDH閉合復(fù)位后的動(dòng)態(tài)石膏固定技術(shù)是由中國醫(yī)科大學(xué)吉士俊教授首創(chuàng)，隨后在我國很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)廣泛使用[1-2]。然而，近年來很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐漸舍棄這種固定方式，并改用國際上通用的人位石膏固定。因此，在臨床上有對(duì)國外石膏固定技術(shù)的學(xué)習(xí)和效仿，也有對(duì)動(dòng)態(tài)石膏固定可能增加閉合復(fù)位后再脫位和AVN風(fēng)險(xiǎn)的擔(dān)心。本研究比較了2種石膏固定方式治療DDH的效果，結(jié)果顯示動(dòng)態(tài)石膏固定不僅不會(huì)增加DDH閉合復(fù)位后再脫位和AVN的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而且還可以更好地促進(jìn)DDH閉合復(fù)位術(shù)后髖臼的發(fā)育。

既往研究結(jié)果表明，DDH閉合復(fù)位后采用動(dòng)態(tài)石膏固定并不會(huì)增加6～24個(gè)月的DDH患兒的術(shù)后再脫位率[5]。本研究在末次隨訪時(shí)共9髖(16.9%)出現(xiàn)半脫位，人位石膏固定組34髖中有5髖(14.7%)出現(xiàn)半脫位，動(dòng)態(tài)石膏固定組19髖中有4髖(21.1%)出現(xiàn)半脫位(P=0.706)。

AVN是DDH閉合復(fù)位后的主要并發(fā)癥。據(jù)報(bào)道，DDH閉合復(fù)位后AVN的發(fā)生率為0%～67%[6-8]。本研究在末次隨訪時(shí)共8髖(15.1%)出現(xiàn)AVN，人位石膏固定組34髖中有4髖(11.8%)出現(xiàn)AVN，動(dòng)態(tài)石膏固定組19髖中有4髖(21.1%)出現(xiàn)AVN(P=0.436)，由此可見動(dòng)態(tài)石膏不會(huì)增加AVN的發(fā)生率。既往研究也報(bào)道了同樣的結(jié)果[5]。由于動(dòng)態(tài)石膏在固定時(shí)不包括軀干，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)可以有限度地做屈伸運(yùn)動(dòng)，避免壓力持續(xù)作用于股骨頭，從而降低了AVN的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。Li等[9]研究結(jié)果顯示，動(dòng)態(tài)石膏固定組表現(xiàn)出相對(duì)少的軟骨細(xì)胞凋亡和股骨頭灌注的干擾，他們認(rèn)為動(dòng)態(tài)石膏對(duì)減少DDH治療后AVN是有利的。

本研究發(fā)現(xiàn)動(dòng)態(tài)石膏可以更好地促進(jìn)DDH術(shù)后髖臼的發(fā)育。在術(shù)后3個(gè)月和末次隨訪時(shí)，動(dòng)態(tài)石膏固定組的AI顯著低于人位石膏組(P<0.05)。石永言等[10]研究結(jié)果顯示，3～5歲時(shí)髖臼處于一個(gè)發(fā)育高峰，在此期間AI快速下降，在發(fā)育高峰之前恢復(fù)解剖位置，股骨頭與髖臼的相互作用，可能促進(jìn)髖臼的發(fā)育。對(duì)于動(dòng)態(tài)石膏，股骨頭的微動(dòng)作用就有可能促進(jìn)這一發(fā)育過程。盡管目前尚缺少對(duì)于DDH患兒髖臼發(fā)育過程中機(jī)械應(yīng)力的研究，但髖臼退行性變化過程中所受的機(jī)械應(yīng)力作用已被廣泛報(bào)道。髖臼上持續(xù)的應(yīng)力作用可能與髖臼的退化有關(guān)[11-13]。Gala等[14]認(rèn)為，髖臼軟骨上持續(xù)的機(jī)械應(yīng)力可能是髖臼盂唇退化的病理機(jī)制。動(dòng)態(tài)石膏中股骨頭的微動(dòng)作用可以避免股骨頭對(duì)髖臼的持續(xù)機(jī)械應(yīng)力，因此猜測股骨頭的微動(dòng)作用可能促進(jìn)髖臼的發(fā)育，但仍需進(jìn)行相關(guān)研究進(jìn)一步證實(shí)。

本研究也存在一些局限性：(1)本研究受到單中心可用患者數(shù)據(jù)的限制；(2)回顧性研究的特性限制了研究結(jié)果的證據(jù)等級(jí)。本研究結(jié)論還需多中心、大樣本的數(shù)據(jù)進(jìn)行驗(yàn)證。

綜上所述，與人位石膏相比，DDH閉合復(fù)位后動(dòng)態(tài)石膏固定可以更好地促進(jìn)髖臼發(fā)育，且不會(huì)增加再脫位和AVN的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。