吳釗泓，鄒玉嬋，黃凡

卒中后氣管切開術(shù)后長期留置氣管套管的患者，由于氣道完整性的破壞，使得下呼吸道與外界環(huán)境直接相通，氣道濕化功能減弱，氣管腺體粘液分泌增多，纖毛擺動功能障礙等呼吸道防御機能受損，增加肺部感染的風險；此外，病房環(huán)境因素、醫(yī)療器械因素、藥物因素、護理人員因素等亦是卒中后氣切患者合并肺部感染的原因[1-2]。國內(nèi)外文獻報道[3-5]，卒中后氣切患者肺部感染發(fā)生率高，死亡風險大，增加患者住院費用，而且肺部感染的控制情況是氣切患者成功拔管的基礎條件之一，為實現(xiàn)患者早日拔管，我科對卒中后氣管切開合并肺部感染恢復期患者采取中西醫(yī)結(jié)合康復治療，并取得一定成效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年9月～2017年12月于本院針灸康復病區(qū)住院的腦卒中后氣管切開合并肺部感染患者60例，西醫(yī)診斷標準符合《各類腦血管疾病診斷要點》中腦卒中的診斷標準[6]，經(jīng)頭顱CT/MRI確診為腦卒中，符合《醫(yī)院感染診斷標準(試行)》中肺部感染的診斷標準[7]。排除標準：機械通氣、意識障礙、認知障礙，不能配合呼吸訓練治療者；生命體征不穩(wěn)定，或合并嚴重心、肝、腎等臟器功能障礙者；非感染性疾病，如肺部腫瘤、肺水腫、肺不張、肺結(jié)核等與肺炎相似表現(xiàn)的疾病；未簽署知情同意者。按入院時間先后順序以隨機數(shù)字表法分為2組各30例，2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

1.2 方法 2組患者根據(jù)基礎疾病不同，施以內(nèi)科常規(guī)治療，如高血壓病的控制、血糖的控制、卒中后營養(yǎng)神經(jīng)及改善腦循環(huán)藥物的使用。對照組接受基礎治療及呼吸訓練。①基礎治療[8]：持續(xù)低流量吸氧，動態(tài)監(jiān)測血氧，保持氧分壓在60mmHg以上；營養(yǎng)支持：統(tǒng)一由本院營養(yǎng)科制定營養(yǎng)餐，并注意維持水電解質(zhì)平衡，不能腸內(nèi)營養(yǎng)者予以腸外營養(yǎng)。氣道濕化、稀釋及引流痰液、氣管套管護理：常規(guī)霧化；氨溴索等化痰藥的應用，定時翻身、拍背、變換體位和吸痰，痰痂阻塞或有明確誤吸者行支氣管鏡吸引；定期對套管進行消毒；對癥治療：體溫≥38℃時給予退熱 (藥物或者物理降溫)、補液、止咳、平喘。②呼吸訓練：呼吸控制：a.縮唇呼吸：囑患者閉口經(jīng)鼻深吸氣，吸氣約2s，縮唇成吹口哨狀，緩慢呼氣，保持呼氣維持在4～6s，吸氣與呼氣比約1:2，可逐漸延長呼氣時間。b.腹式呼吸：患者采取仰臥位，治療師雙手重疊放在上腹部，囑患者慢慢吸氣，吸氣時將腹部慢慢鼓起，注意吸氣時肩膀和上胸部要放松，避免聳肩；吸氣末，屏氣3s，再慢慢呼氣；可與縮唇呼吸一并訓練。呼吸控制練每次約30min，每天訓練2次。呼吸肌訓練：a.膈肌阻力訓練：在患者行腹式呼吸的基礎上，治療師根據(jù)患者耐受程度雙手施加壓力，進一步增加腹內(nèi)壓，在患者呼氣時，促使膈肌抬升，吸氣時，對抗患者上腹部隆起。時間約15min，每天2次。b.吸氣肌訓練：使用呼吸訓練器(型號SPIRO-BALL，leventon生產(chǎn))，由治療師指導及協(xié)助患者含住訓練器咬嘴，囑以深長均勻的吸氣，使浮子保持升起狀態(tài)，約2～4s，可盡量長時間保持，移開訓練器呼氣。時間約15min，每天2次。呼吸肌訓練期間患者如出現(xiàn)疲憊情況，可稍作休息后進行。觀察組在對照組治療的基礎上加用針刺治療。參照《經(jīng)絡腧穴學》中穴位定位及操作手法[9]，選取雙側(cè)肺俞、脾俞、腎俞共六穴；患者取側(cè)臥位，選用華佗牌0.30mm×25～40mm毫針，雙肺俞選用1寸毫針約30度斜刺進針，得氣后行瀉法；雙脾俞選用1.5寸毫針約45度斜刺進針10mm，得氣后行補法；雙腎俞選用1.5寸毫針直刺約25mm，得氣后行補法。每穴留針30min，每間隔10min運針1次，每日治療1次。呼吸訓練、針刺治療均由統(tǒng)一的康復治療師協(xié)助治療。以上2組均以7d為1個療程，共治療2個療程。

1.3 評定標準 ①使用肺功能儀(型號 HI-801，日本捷斯特CHEST生產(chǎn))進行2組治療前后肺功能的評定，選用指標有用力肺活量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)、每分鐘最大通氣量(maximum voluntary ventilation，MVV)及呼氣峰流速(peak expiratory flow，PEF)，要求患者緊含咬口，囑先正常呼吸2次，再以最快速度、最大用力深吸氣和深呼氣，分別記錄測得的FVC、MVV、PEF數(shù)值。②使用POWERbreathe K5測試(TEST)系統(tǒng)測定2組治療前后的最大吸氣壓(maximal inspiratory pressure，MIP)和最大呼氣壓(maximal expiatory pressure，MEP)[10]，要求患者緊貼濾嘴，囑其在最大呼氣后用力吸氣，測得的最大壓力即為MIP；吸氣至肺總量后用力呼氣所產(chǎn)生的最大壓力為MEP。③血清C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)；④白細胞計數(shù)(white blood cell，WBC)；⑤臨床肺部感染評分(Clinical pulmonary infection score，CPIS)[11]：包括體溫、白細胞計數(shù)、氣管分泌物、氧合情況、胸片肺部浸潤影的進展情況和氣管吸取物培養(yǎng)等指標，最高分為12分，分數(shù)越高提示感染程度越重。

表1 2組患者一般資料比較

2 結(jié)果

治療后，2組患者FVC、MVV、PEF均較治療前有所提高(均P<0.05)，且觀察組上述指標均高于對照組(均P<0.05)。治療后，2組患者MIP、MEP均高于治療前(均P<0.05)，且觀察組均高于對照組(均P<0.05)。治療后，2組CRP、WBC計數(shù)、CPIS評分均較治療前下降(均P<0.05)，且觀察組均低于對照組(均P<0.05)。見表2～4。

表2 2組治療前后FVC、MVV、PEF評定比較

與同組治療前比較，aP<0.05；與對照組比較,bP<0.05

表3 2組治療前后MIP及MEP評定比較

與同組治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

表4 2組治療前后CRP、WBC計數(shù)和CPIS評分比較

與同組治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

3 討論

對于卒中后氣管切開術(shù)的患者，臨床上面臨的呼吸系統(tǒng)常見問題主要有患者肺部感染、呼吸模式異常、呼吸肌功能障礙及肺容量不足、氣道廓清障礙。因此，我們的治療目標是改善肺部感染，調(diào)整呼吸模式，恢復正?；蚪咏：粑Ｊ?；增強呼吸肌力量，提高氣道廓清能力，為拔除氣切套管創(chuàng)造基礎條件。

呼吸訓練在一定程度上可以調(diào)整呼吸模式，增強呼吸肌肌力，從而增加咳嗽有效性，防止痰液淤積于氣道內(nèi)及減少誤吸的發(fā)生，對降低卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，改善患者肺部感染情況有重要意義，同時在提高呼吸效率的基礎上，可幫助肺泡擴張，改善肺通氣情況，增加肺容量，幫助增加大腦攝氧量，調(diào)節(jié)大腦中樞的興奮性，保證生命體征的穩(wěn)定，以及調(diào)節(jié)機體免疫功能，增強機體體質(zhì)，促進整體康復，縮短置管時間[12-15]。本組研究的觀察組和對照組均實施呼吸訓練治療，縮唇呼吸和腹式呼吸旨在幫助患者重新建立正常的呼吸模式，在建立正確呼吸模式的基礎上進行呼吸肌的訓練，以提高呼吸肌鍛煉的有效性。FVC、MVV直接反映肺通氣儲備能力，可用于衡量胸廓肺組織彈性、氣道阻力，間接反映呼吸肌肌力及耐力。經(jīng)治療，2組患者FVC、MVV均較治療前增大，表明2組患者通過呼吸肌訓練后，肺部擴張程度加大，肺通氣功能得以改善。PEF，除了作為肺通氣的指標，亦可作為咳嗽有效性的量度[15]。誤吸是卒中后肺部感染的原因之一，而咳嗽是防止誤吸的重要機制，需要呼吸的協(xié)調(diào)激活。通過改善患者的咳嗽能力，可以減少患者發(fā)生誤吸的可能。治療后，顯示2組PEF較治療前提高，患者咳嗽能力提升。在呼吸肌肌力方面，通過測量2組治療前后的MIP和MEP來評估患者的呼吸肌肌力，治療后2組MIP、MEP較治療前增高，提示患者呼吸肌肌力增強，呼吸肌功能改善，呼吸康復鍛煉有一定成效。在肺部感染方面，治療后2組的肺部感染情況較前好轉(zhuǎn)，C反應蛋白、白細胞計數(shù)、肺部感染評分均較治療前下降，肺部感染改善原因考慮與患者肺通氣功能、呼吸肌力量及耐力的增強有關(guān)。

背俞穴屬于特定穴之一，系指五臟六腑之氣輸注于背部的腧穴。《靈樞·背俞》曰：“五臟之腧出于背者”，所指的就是背俞穴。在治療上，《難經(jīng)·六十七難》曰：“陰病行陽，俞在陽”，《素問·陰陽應象大論》 道：“陰病治陽”，說明五臟有病，在背部有所反映，背俞穴可治療五臟疾患可取背俞穴治療?，F(xiàn)代研究證明[16-17]，神經(jīng)節(jié)段性支配及體表、內(nèi)臟信息傳遞的會聚現(xiàn)象是背俞穴治療臟腑疾病的解剖學基礎。背俞穴與脊神經(jīng)和交感神經(jīng)聯(lián)系密切，交感干、交-脊聯(lián)系點的體表投影線與膀胱經(jīng)背部內(nèi)側(cè)線俞穴總重合率為80%。針刺背俞穴，可刺激脊神經(jīng)、交感神經(jīng)，通過神經(jīng)反射，激發(fā)各級神經(jīng)中樞的整合功能，產(chǎn)生神經(jīng)體液調(diào)節(jié)，影響神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，起到調(diào)節(jié)內(nèi)臟功能的作用。本研究選取的雙側(cè)肺俞、脾俞、腎俞對應五臟中的“肺、脾、腎”，祖國醫(yī)學認為“肺為氣之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣，陰陽相交，呼吸乃和”、“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，即說明肺脾腎三者與呼吸系統(tǒng)疾患的關(guān)系密切。肺俞可解表宣肺，清熱理氣；脾胃為后天之本，脾主四肢肌肉，脾俞可健脾和中，益氣和血；腎俞可培固先天之氣，滋腎養(yǎng)肺。本研究觀察組加用針刺背俞穴以觀察其影響。結(jié)果顯示，通過加用針刺背俞穴，一方面，觀察組的FVC、MVV、PEF值較對照組增加明顯，證明針刺背俞穴增加肺通氣儲備量，改善呼吸功能，加快肺功能康復進程；針刺背俞穴后，MIP、MEP值與對照組相比明顯增強(P<0.05)，其機制可能與針刺提高了相關(guān)呼吸肌的神經(jīng)肌肉興奮性，通過脊髓中樞反射機制，喚醒相應節(jié)段的脊髓前角細胞，引起肌肉牽張反射，改善局部肌肉肌力及血運，進而促進肌肉力量的恢復有關(guān)。另一方面，CRP、WBC計數(shù)及CPIS評分降低較對照組明顯，與相關(guān)研究相符[18-19]，針刺肺俞、脾俞、腎俞可降低炎癥細胞數(shù)量，抑制炎癥反應，促進肺部炎癥吸收，增強機體免疫功能，有效控制病情。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，對于卒中后氣切合并肺部感染的患者，在呼吸訓練基礎上，加以針刺背俞穴，能進一步提高患者肺功能及呼吸肌肌力，并改善肺部感染癥狀，效果確切，值得在臨床腦卒中的肺康復治療中推廣及應用。