方燕桃，張 華，熊家惠

（深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院崗頭社區(qū)健康服務(wù)中心，廣東 深圳 518110）

原發(fā)性高血壓是常見(jiàn)的心血管內(nèi)科疾病之一，治療不及時(shí)可能危及患者身體健康，甚至致盲或致死[1-2]。有效降低和控制機(jī)體血壓是臨床治療關(guān)鍵[3-4]。但是，該病一經(jīng)診斷，終生服藥，患者易出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，影響治療效果，降低生活質(zhì)量[5-6]?？梢?jiàn)，優(yōu)化原發(fā)性高血壓護(hù)理管理方案成為學(xué)者和護(hù)理人員關(guān)注的焦點(diǎn)。近年來(lái)，知信行模式被逐步應(yīng)用于臨床，并取得良好效果[7-8]。知信行理論認(rèn)為，健康知識(shí)是形成正確信念、改變不健康行為方式的重要基礎(chǔ)。沙盤游戲療法是用于軀體疾病伴負(fù)性情緒等治療的重要方法，有助于患者宣泄負(fù)性情緒，提高臨床療效[9-10]。但迄今為止，尚未見(jiàn)到學(xué)者和護(hù)理人員報(bào)道知信行模式護(hù)理干預(yù)和沙盤游戲干預(yù)對(duì)原發(fā)性高血壓患者血壓控制情況和生活質(zhì)量的影響，為此，筆者將2018 年1—6 月在我院接受治療的96 例原發(fā)性高血壓患者納入研究，觀察知信行模式護(hù)理干預(yù)聯(lián)合沙盤游戲干預(yù)在原發(fā)性高血壓患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2018 年1—6 月在我院接受治療的96 例原發(fā)性高血壓患者為研究對(duì)象。本研究在得到本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后才開(kāi)展，在研究開(kāi)始前，患者簽署書面知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合第十次修訂本《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》關(guān)于“原發(fā)性高血壓”的診斷標(biāo)準(zhǔn)；能按照課題方案完成沙盤游戲。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有繼發(fā)性高血壓；患有支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等慢性??；既往存在焦慮癥、抑郁癥、心境障礙、分裂情感性精神病等疾病；有肝、腎、心等重要臟器功能障礙。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將其分為A 組和B 組。A 組：男性25 例，女性23 例；文化程度：小學(xué)及以下7 例，初中29 例，高中及以上12例；有無(wú)職業(yè)：無(wú)13 例，有35 例；年齡：38～65 歲，平均年齡（46.67±12.82）歲。B 組：男性24 例，女性24 例；文化程度：小學(xué)及以下8 例，初中27 例，高中及以上13 例；有無(wú)職業(yè)：無(wú)15例，有33 例；年齡：49～65 歲，平均年齡（47.54±12.55）歲。兩組患者文化程度、職業(yè)、平均年齡和性別構(gòu)成比較差異無(wú)顯著性（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 A 組 A 組患者接受原發(fā)性高血壓疾病相關(guān)知識(shí)、藥物種類、藥物服用方法等常規(guī)宣教干預(yù)。

1.2.2 B 組 B 組患者在A 組基礎(chǔ)上接受知信行模式護(hù)理干預(yù)和沙盤游戲干預(yù)，具體步驟如下：（1）組建知信行模式護(hù)理干預(yù)和沙盤游戲干預(yù)團(tuán)隊(duì)。組長(zhǎng)由一名副主管技師擔(dān)任（有心理咨詢師證書），副組長(zhǎng)由科室護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任，小組成員包括科室護(hù)士，負(fù)責(zé)進(jìn)行知信行模式護(hù)理干預(yù)和沙盤游戲干預(yù)內(nèi)容宣教及現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)等。（2）組員專業(yè)培訓(xùn)：小組組長(zhǎng)對(duì)組員進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)12學(xué)時(shí)的培訓(xùn)，同時(shí)團(tuán)隊(duì)成員接受原發(fā)性高血壓疾病相關(guān)知識(shí)與知信行模式護(hù)理干預(yù)和沙盤游戲干預(yù)等知識(shí)培訓(xùn)。（3）具體實(shí)施方案：①知：根據(jù)患者原發(fā)性高血壓相關(guān)知識(shí)掌握情況（分為完全知曉、部分知曉及不知曉），對(duì)其進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)，包括原發(fā)性高血壓的病因病機(jī)、癥狀、危害、并發(fā)癥、治療、護(hù)理、自我保健與不良生活習(xí)慣危害及糾正意義、遵醫(yī)囑用藥的重要性等方面。對(duì)于不知曉知識(shí)點(diǎn)的，可通過(guò)循序漸進(jìn)、反復(fù)強(qiáng)調(diào)方式進(jìn)行一對(duì)一講解；對(duì)于部分知曉的，可通過(guò)問(wèn)答方式擴(kuò)大其知識(shí)面，直到他們完全知曉。②信：依照原發(fā)性高血壓患者對(duì)自身病情的態(tài)度、自我認(rèn)識(shí)，分成低、中、高3 個(gè)層級(jí)。對(duì)于低水平者，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)高血壓的危害，并糾正其片面認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)患者治療信心；對(duì)于中水平者，肯定其健康行為，并和患者及其家屬分析存在的問(wèn)題，增強(qiáng)其治療信心；對(duì)于高水平者，則要多贊揚(yáng)、鼓勵(lì)，以增強(qiáng)其治療信心。③行：基于原發(fā)性高血壓患者治療依從性，分成意向準(zhǔn)備、行動(dòng)及保持3 個(gè)階段。對(duì)于意向準(zhǔn)備階段的，注重強(qiáng)化、督促；對(duì)于行動(dòng)階段的，則注重鼓勵(lì)、肯定；對(duì)于保持階段的，注重病情監(jiān)控。④沙盤游戲：先向患者提出任務(wù)“請(qǐng)將雙手放于沙盤，并仔細(xì)觀察沙具（拍攝沙盤游戲的器材），之后用沙具在沙盤上創(chuàng)作一個(gè)你腦海中的世界或一幅圖”，也可利用其他情景指導(dǎo)語(yǔ)，然后擺沙盤。在游戲過(guò)程中，治療師陪伴在側(cè)。當(dāng)沙盤制作完成后，治療師先拍照，再仔細(xì)詢問(wèn)患者每個(gè)沙具所代表的東西或提出相關(guān)問(wèn)題，之后對(duì)患者心理狀態(tài)及其治療進(jìn)行分析。通過(guò)指導(dǎo)性與自發(fā)性沙盤游戲法對(duì)患者開(kāi)展個(gè)體與集體心理干預(yù)，由專業(yè)心理醫(yī)生負(fù)責(zé)進(jìn)行，每周兩次，個(gè)體和集體各一次，一次40 分鐘，包括治療前交談、獨(dú)立創(chuàng)作沙盤、體驗(yàn)沙盤、治療性對(duì)話、沙盤作品保存等環(huán)節(jié)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者血壓控制情況和生活質(zhì)量。利用生活質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷（GQOLI-74）評(píng)定患者生活質(zhì)量。問(wèn)卷包括20 個(gè)因子，各因子粗分相加等于總粗分（80～400 分），之后將總粗分按照下列公式[（維度粗分-80）×100÷320]轉(zhuǎn)換成0～100 分，即為GQOLI-74 總分，GQOLI-74 總分越高表示患者生活質(zhì)量越高[11]。分別于入組時(shí)、干預(yù)4 周和8 周時(shí)，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的調(diào)查員進(jìn)行患者血壓控制情況及生活質(zhì)量評(píng)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)處理

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件包中的χ2或Fisher 確切概率法檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)和重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)方差分析處理本研究收集的數(shù)據(jù)，P＜0.05 表示差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血壓控制情況比較

A 組和B 組患者干預(yù)前后收縮壓和舒張壓比較差異有顯著性（P＜0.05）；收縮壓和舒張壓在不同組別和測(cè)量時(shí)間間存在交互作用（P＜0.05），交互作用主要體現(xiàn)在B 組干預(yù)后收縮壓和舒張壓下降程度均較A 組明顯（P＜0.05，見(jiàn)表1）。

2.2 兩組患者生活質(zhì)量比較

A 組和B 組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷總分比較差異有顯著性（P＜0.05）；生活質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷總分在不同組別和測(cè)量時(shí)間間存在交互作用（P＜0.05），交互作用主要體現(xiàn)在B 組干預(yù)后生活質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷總分上升程度較A 組明顯（P＜0.05，見(jiàn)表2）。

表2 兩組患者生活質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷總分比較（x±s，分）

3 討論

近年來(lái)，知信行模式護(hù)理干預(yù)在支氣管肺炎[12]、帕金森病[13]、絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥[14]、稽留流產(chǎn)刮宮術(shù)[15]和尿路結(jié)石[16]患者中應(yīng)用效果較好。沙盤游戲干預(yù)在社交焦慮[17]、考試焦慮[18]和胃癌化療[19]等患者中應(yīng)用效果較好。但迄今為止，尚未見(jiàn)到學(xué)者和護(hù)理人員探討知信行模式護(hù)理干預(yù)和沙盤游戲干預(yù)對(duì)原發(fā)性高血壓患者血壓控制情況與生活質(zhì)量的影響，本研究期望通過(guò)優(yōu)化原發(fā)性高血壓護(hù)理管理方案，控制好患者血壓，提高患者生活質(zhì)量。

本研究發(fā)現(xiàn)，A 組和B 組患者干預(yù)前后收縮壓、舒張壓和GQOLI-74 總分比較差異有顯著性（P＜0.05）；收縮壓、舒張壓和GQOLI-74 總分在不同組別和測(cè)量時(shí)間間存在交互作用（P＜0.05），交互作用主要體現(xiàn)在B 組干預(yù)后收縮壓、舒張壓下降程度和GQOLI-74 總分上升程度均較A 組明顯（P＜0.05）。究其原因，知信行模式是一種新型健康宣教和干預(yù)方式，強(qiáng)調(diào)患者對(duì)疾病的正確、系統(tǒng)認(rèn)知，注重幫助患者養(yǎng)成健康行為習(xí)慣，讓患者增強(qiáng)治療信心，強(qiáng)化自我效能，自覺(jué)改變不健康行為習(xí)慣，進(jìn)而達(dá)到促進(jìn)健康目的[15]。該模式主要通過(guò)鼓勵(lì)、強(qiáng)化、肯定、督促、監(jiān)控等方式，使患者提高認(rèn)知，培養(yǎng)良好治療心態(tài)，激發(fā)自我效能，增強(qiáng)治療信心。由于高血壓病程長(zhǎng)，需長(zhǎng)期或者終生用藥，加上病情易反復(fù)，患者往往易產(chǎn)生負(fù)性情緒，對(duì)此需重視患者心理干預(yù)和疏導(dǎo)。沙盤游戲是一種重要的心理治療和干預(yù)方法，將其應(yīng)用于高血壓患者治療中，有助于患者更好地表達(dá)和釋放情緒，調(diào)動(dòng)內(nèi)心積極、正向能量去面對(duì)疾病和痛苦[18]。

綜上所述，對(duì)原發(fā)性高血壓患者進(jìn)行知信行模式護(hù)理干預(yù)和沙盤游戲干預(yù)，能夠控制好原發(fā)性高血壓患者的血壓，提高患者生活質(zhì)量，值得在臨床推廣應(yīng)用。但本研究尚存在不足，如僅僅選擇了血壓和生活質(zhì)量這兩項(xiàng)指標(biāo)，下一步筆者擬選取更多客觀指標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià)干預(yù)效果，以期全面評(píng)估知信行模式護(hù)理干預(yù)和沙盤游戲干預(yù)對(duì)原發(fā)性高血壓患者身心健康的影響。