萬 偉，程漢利，徐茂錦，趙東寶

（海軍軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院，上海 200433）

臨床實踐教學是培養(yǎng)醫(yī)學生專業(yè)能力與素養(yǎng)的有效途徑，也是提高其醫(yī)療水平的基本手段。國際醫(yī)學教育專家委員會在發(fā)表于《柳葉刀》的《21 世紀醫(yī)學教育展望報告》中提出：第三代

醫(yī)學教育改革將是以勝任力為基礎的變革，其作用應當貫穿醫(yī)生的整個職業(yè)生涯，包括學院教育、畢業(yè)后醫(yī)學教育和繼續(xù)醫(yī)學教育，幫助醫(yī)學教育回歸精英教育的本質[1-3]。然而目前我國醫(yī)學院校在臨床實踐教學方面尚未建立完善的評價體系，傳統(tǒng)的筆試、病例分析等考核方式并不能真實全面地反映醫(yī)學生臨床綜合能力。雖然僅以出科考試成績?yōu)橹鞯慕K結性評價模式已逐步向注重理論知識掌握情況、知識應用及實操能力的形成性評價過渡，但缺乏科學的量化考核標準。隨著實習培訓、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、?？漆t(yī)師培訓等相關政策不斷出臺，我國醫(yī)學教育改革也進入深水區(qū)，在培養(yǎng)模式與國際不斷接軌的同時我們逐漸認識到：構建全程量化的科學評價體系是提升教學質量的重要環(huán)節(jié)，為適應醫(yī)學教育發(fā)展需求，作為國家第一批住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地——我院風濕科一直致力于臨床實踐教學模式改革和臨床實踐教學評價體系的構建，其中基于勝任力的多元化評價體系就是針對臨床實踐教學探索的評價體系之一，同時這一評價體系的應用能提高醫(yī)療質量和教學水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1—12 月在我院風濕免疫科病房輪轉的實習學員和接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的醫(yī)師各10 人為研究對象，將其分為實習組和培訓組，每組10 人。其中實習組男性6 人，女性4 人，平均年齡（21.5±1.5）歲；培訓組男性3 人，女性7人，平均年齡（25.4±1.2）歲。

1.2 方法

兩組均采用人民衛(wèi)生出版社出版的供八年制臨床醫(yī)學專業(yè)使用的《內科學》以及《凱利風濕病學》等教科書，選取“類風濕關節(jié)炎”“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”“膝關節(jié)穿刺”章節(jié)作為本研究的臨床教學查房和臨床實踐考核內容。兩組由同一個教師團隊負責教學和指導，選用具有3 年以上臨床實踐教學經驗的講師及以上級別的教員，要求其熟練掌握風濕科臨床路徑、案例教學法以及本科室常見的臨床基本技能。將基于勝任力的多元化評價體系應用于教學查房和實踐考核。根據(jù)教學要求，圍繞考核病例，利用包含多個維度的量表對研究對象進行考核，具體包括迷你臨床評估練習（Mini-Clinical Evaluation Exercise，Mini-CEX）測評、病例匯報評價（Subjective/Objective Assessment Plan，SOAP）評估和操作技能直接觀察（Direct Observation of Procedural Skills，DOPS）考核。

1.3 統(tǒng)計學處理

兩名教員按照統(tǒng)一標準對兩組打分，取兩位評卷教師給出的平均分為兩組學員的考試成績。使用SPSS 20.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，對兩組出科考試成績進行t檢驗，結果以（x±s）表示，以P＜0.05 為差異具有顯著性。

2 結果

多元化評價體系中Mini-CEX 測評結果顯示，培訓組測評分數(shù)高于實習組，兩組平均分均達到預期，無顯著性差異；以SOAP 方式評估兩組臨床思維，結果顯示，培訓組學員得分高于實習組，差異具有顯著性；以DOPS 方式對兩組心電圖操作、各類穿刺情況進行考核，結果顯示，兩組學員平均分均達到預期，培訓組平均分高于實習組，差異有顯著性，詳見表1。

表1 兩組學員多元化評價結果比較（x±s，分）

3 討論

“勝任力”的概念由哈佛大學教授David McClelland 首次提出，勝任力是能將工作中有卓越成就者與普通者區(qū)分開來的個人深層次特征，具體來說，包括職業(yè)、行為和戰(zhàn)略綜合3 個維度?；趧偃瘟Φ呐R床實踐考核可利用多種測量學和評估方法，對醫(yī)學生職業(yè)勝任力進行連續(xù)性的系統(tǒng)評價。為此，引入多元化的兼具教學和考評功能的聯(lián)動模式，如Mini-CEX+SOAP+DOPS等，形成結構化的評價體系（Knows How+Shows How+Does），把臨床實踐能力作為評價未來醫(yī)學工作者的關鍵指標[4-7]。

3.1 基于Mini-CEX 的臨床基礎能力評估

Mini-CEX 是美國內科醫(yī)學會（American Board of Internal Medicine，ABIM）根據(jù)美國醫(yī)學繼續(xù)教育認證委員會對住院醫(yī)師的6 項核心能力要求而推薦的一種評價住院醫(yī)師臨床能力的工具，評估項目包括病史采集、體格檢查、醫(yī)患交流、臨床診治、整體表現(xiàn)等。其優(yōu)點在于可以較準確地評估醫(yī)學生的臨床綜合能力，有利于全面了解其醫(yī)患溝通技巧等醫(yī)學人文綜合素質。這種兼具教學和考評功能的模式具備易操作等特點，考核成績能夠較為準確地反映醫(yī)學生實際水平。

3.2 基于SOAP 的臨床思維能力評估

病例匯報評價（SOAP）是以問題為導向的醫(yī)學記錄方法，要求學生按照S-O-A-P 程序評價患者，包括主觀資料（Subjective，S），客觀資料（Objective，O），評估（Assessment，A）和計劃（Plan，P）4 個方面。SOAP 側重于對模擬病例的具體診療，且不一定是經典病例。SOAP 的優(yōu)點是將復雜的醫(yī)學知識與具體病患相聯(lián)系，能夠提高學生感性認識、推理能力[8-13]。

3.3 基于DOPS 的臨床操作技能考核評估

英國皇家協(xié)會設計的操作技能直接觀察（DOPS）即臨床教師針對學生臨床操作技能給予評估和反饋。通過4 輪以上的測評，基本上可以根據(jù)成績了解學生操作能力。DOPS 優(yōu)勢在于可實現(xiàn)一對一的雙向反饋，及時發(fā)現(xiàn)問題和不足，針對薄弱環(huán)節(jié)加以強化，使學員更好更快地適應臨床工作。

從臨床實踐角度而言，對醫(yī)學生能力的評估是教學活動的質控和輸出環(huán)節(jié)，開展基于勝任力的形成性評價，能夠增加考核過程中師生互動，全面客觀地反映醫(yī)學生臨床能力，完善專業(yè)化的醫(yī)師培養(yǎng)體系。臨床實踐教學主要分為床旁教學、臨床實習以及臨床技能模擬訓練3 部分。目前床邊教學考核大多采用病歷書寫和筆試等終結性評價方式，缺乏師生實時互動及反饋與醫(yī)患角色轉換等，這就等同于將重點回歸書本，忽略了形成性評價，難以對醫(yī)學生實際臨床能力給予客觀全面的評估。在實踐過程中每一種測評方法都有其優(yōu)缺點，國際上醫(yī)學教育者大多主張根據(jù)考核目的進行多次測評，以期得到較為科學的評價結果。

本研究根據(jù)臨床實踐教學需求和特點，運用Mini-CEX、SOAP 和DOPS 測評方法對研究對象進行全方位考核，以期得到較為可靠的評價結果。將基于勝任力的多元化形成性評價體系應用于臨床實踐考核，可以更好地反映臨床實踐教學水平和學員能力，值得推廣應用，對臨床教學改革具有深遠意義。