王 娜 王倩倩 趙丹慧 吳成愛

北京積水潭醫(yī)院，北京市創(chuàng)傷骨科研究所，北京，100035

以生物樣本為對象，利用分子生物學(xué)理論和技術(shù)研究疾病的發(fā)病機(jī)制、開發(fā)疾病的診斷和防治手段已成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究的方向[1-2]。臨床剩余生物樣本是指在醫(yī)療活動中因診療為目的所留取的剩余的人體檢驗(yàn)樣本，或手術(shù)產(chǎn)生的廢棄組織樣本，包括血、各種體液、人體組織等。生物樣本具備特有的難以獲得性和獨(dú)特性，合理規(guī)范地再利用于醫(yī)學(xué)研究能夠?qū)崿F(xiàn)其價值再創(chuàng)造、推動醫(yī)學(xué)進(jìn)步。但剩余生物樣本是否可以被科學(xué)研究再利用及如何利用等涉及諸多社會及倫理問題。本研究旨在了解醫(yī)護(hù)人員、患者及正常人群對臨床剩余生物樣本科研再利用的態(tài)度及影響因素，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)對此類研究的管理及倫理審查提供科學(xué)依據(jù)與決策信息。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

采取方便抽樣的方法選取2017年7-9月北京市某醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員、住院患者以及健康體檢人員進(jìn)行問卷調(diào)查。調(diào)查對象的納入標(biāo)準(zhǔn)為：18歲以上；自愿參與并能獨(dú)立完成調(diào)查問卷。調(diào)查前說明本次調(diào)查目的。共發(fā)放問卷452份，有效回收440份，有效回收率97.3%。

1.2 研究方法

1.2.1 問卷設(shè)計(jì)。根據(jù)研究目的和相關(guān)文獻(xiàn)自行設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，并對20名患者進(jìn)行預(yù)調(diào)查，檢測調(diào)查問卷的科學(xué)性和可行性。對預(yù)調(diào)查的情況進(jìn)行分析并發(fā)現(xiàn)的問題修改問卷。

1.2.2 問卷內(nèi)容。①人口統(tǒng)計(jì)學(xué)信息與醫(yī)學(xué)檢查史：包括性別、地區(qū)、年齡、教育程度、健康狀況、慢性病和遺傳病史、住院史、血液學(xué)檢查史、基因檢測和病理檢測史、參與過醫(yī)學(xué)研究信息。②醫(yī)學(xué)研究態(tài)度：采用RAQ調(diào)查問卷評價醫(yī)學(xué)研究態(tài)度[3]，問卷由11項(xiàng)5分表組成，得分從1(強(qiáng)烈不同意)-5(強(qiáng)烈同意)，最后把每項(xiàng)得分相加得到總分，分?jǐn)?shù)越高表明對醫(yī)學(xué)研究的態(tài)度越積極。③認(rèn)知調(diào)查：認(rèn)知問題共4個，每個問題如果了解得1分，否則得0分。對于每一個參與者，將4個問題的得分相加，獲得一個總分，作為認(rèn)知程度的評價指標(biāo)，得分越高，表示認(rèn)知水平越高。④態(tài)度調(diào)查：調(diào)查內(nèi)容包括是否能夠接受臨床剩余生物樣本用于醫(yī)學(xué)研究、臨床剩余生物樣本所有權(quán)歸醫(yī)院所有、醫(yī)院有其他處置權(quán)、醫(yī)院可以交研究者進(jìn)行醫(yī)學(xué)研究；接受的組織類型；接受/不接受的原因；是否需要倫理審查和知情同意。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

接受意愿為二分類變量(是/否)；分析人口統(tǒng)計(jì)學(xué)變量、醫(yī)學(xué)研究態(tài)度得分、認(rèn)知得分與接受意愿的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)接受意愿的影響因素。分類變量用頻率和百分比表示，連續(xù)變量用均值和標(biāo)準(zhǔn)差表示。各組間比較，分類變量采用卡方檢驗(yàn)，連續(xù)變量采用t檢驗(yàn)，兩兩比較采用Bonferroni矯正。采用SPSSl7.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的處理和分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本信息和醫(yī)學(xué)研究態(tài)度

在440位調(diào)查對象中，醫(yī)護(hù)人員196人(44.55%)，住院患者123人(27.95%)，健康體檢人員121人(27.50%)；女性211人，男性229人；參與過醫(yī)學(xué)研究60人(13.64%)。

醫(yī)護(hù)人員、住院患者、體檢人員醫(yī)學(xué)研究態(tài)度得分分別為40.3±4.0、38.0±4.3和38.8±3.5，醫(yī)護(hù)人員有更積極地參與醫(yī)學(xué)研究的態(tài)度(F=14.344,P<0.05)。

2.2 認(rèn)知

3組人群對臨床剩余樣本如何處理和再用于醫(yī)學(xué)研究的了解程度有顯著差異(P<0.05)，認(rèn)知得分醫(yī)護(hù)人員(3.5±1.9)高于患者(1.2±1.5)和體檢人員(1.2±1.7)(P<0.05)。進(jìn)一步分析認(rèn)知獲得途徑，主要為“醫(yī)生告知”和“過去參與過醫(yī)學(xué)研究”。見表1。369名(83.9%)被調(diào)查人員表示能夠接受臨床剩余生物樣本科研再利用，其中醫(yī)護(hù)人員接受比例最高(89.8%)，健康體檢人員次之(79.3%)，最后為住院患者(78.9%)；相比所有權(quán)和處置權(quán)，患者和體檢人員對醫(yī)院可以交研究者進(jìn)行醫(yī)學(xué)研究的接受程度較高。

2.3 態(tài)度

2.3.1 接受程度及影響因素。接受程度影響因素分析結(jié)果顯示(表2)，醫(yī)護(hù)人員、受教育程度高、健康狀況好、認(rèn)知得分與醫(yī)學(xué)研究態(tài)度得分較高者，更易接受臨床剩余生物樣本科研再利用(P<0.05)。性別、地區(qū)、年齡、慢性病史、遺傳病史、住院史、基因檢測史、血液學(xué)和病理檢測史、參與過醫(yī)學(xué)研究等因素對接受程度的影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3.2 接受的組織類型。調(diào)查人群對不同類型的樣本和組織均有較高的接受程度，其中接受程度最高的是血液(89.2%)，其余依次是手術(shù)切除組織(87.0%)、尿液(80.2%)、組織切片(79.9%)、唾液/痰液(75.1%)、骨髓(71.3%)、口腔拭子(66.4%)。

表1 對臨床剩余生物樣本科研再利用認(rèn)知和態(tài)度調(diào)查

注：*P<0.05。

表2 臨床剩余生物樣本科研再利用接受程度影響因素分析

注：*P<0.05。

2.3.3 接受/不接受的原因。接受的主要原因是“促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展，造福社會(87.8%)”和“有可能為同類疾病提供新的治療方法(87.3%)”；而不接受的主要理由為“喪失了對樣本的知情權(quán)和決定權(quán)(46.5%)”和“擔(dān)心個人信息泄露(46.5%)”。

2.3.4 是否需要倫理審查和知情同意。認(rèn)為臨床檢驗(yàn)剩余樣本和手術(shù)切除組織用于醫(yī)學(xué)研究需要倫理審查的人群比例分別為57.7%和59.5%，醫(yī)護(hù)人員認(rèn)同比例顯著高于患者和體檢人群(檢驗(yàn)剩余樣本，χ2=24.414，P<0.001；手術(shù)切除組織，χ2=45.654，P<0.001)。認(rèn)為臨床檢驗(yàn)剩余樣本和手術(shù)切除組織用于醫(yī)學(xué)研究需要知情同意的人群比例分別為67.7%和74.1%，不同人群之間的知情同意認(rèn)同度無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(檢驗(yàn)剩余樣本，χ2=4.150，P=0.386；手術(shù)切除組織，χ2=7.767，P=0.104)。

3 討論

3.1 非醫(yī)護(hù)人員對臨床剩余生物樣本科研再利用的了解和認(rèn)知度較低

研究結(jié)果顯示，大多數(shù)患者和健康體檢人員不了解臨床剩余樣本有可能會被用于醫(yī)學(xué)研究，反映了當(dāng)前普通人群對臨床樣本科研再利用的了解相對匱乏。趙勵彥等調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，73.6%腫瘤手術(shù)患者不了解病理檢查或手術(shù)后取出組織如何處理及可能會被用于科研，且不記得醫(yī)生告知過[4]。研究者在使用剩余樣本進(jìn)行醫(yī)學(xué)研究時，常常認(rèn)為使用的是醫(yī)療“廢棄物”，對受試者幾乎沒有風(fēng)險(xiǎn)，通常的做法是：申請知情同意豁免；在手術(shù)知情同意之后附帶組織樣本用于醫(yī)學(xué)研究的知情同意，患者可能沒有意識到醫(yī)生是進(jìn)行學(xué)術(shù)研究而產(chǎn)生誤解。當(dāng)受試者接觸臨床研究時，即使研究人員完全告知，對于受試者來說個體的理解程度也會存在差異，這就可能導(dǎo)致受試者做出非真實(shí)意愿的決定[5-6]。醫(yī)生告知和參與過醫(yī)學(xué)研究的經(jīng)歷是被調(diào)查人員獲知剩余樣本有可能會被用于醫(yī)學(xué)研究的主要途徑。醫(yī)護(hù)人員與研究人員應(yīng)在日常工作中向民眾普及醫(yī)學(xué)研究知識，同時重視研究過程中的行為和措施，使人們積極地參與醫(yī)學(xué)科研，為醫(yī)學(xué)發(fā)展做出貢獻(xiàn)。

3.2 醫(yī)護(hù)人員和普通人群對臨床剩余生物樣本科研再利用均有較高接受度

醫(yī)學(xué)進(jìn)步總是伴隨著倫理道德的質(zhì)疑聲，如何在醫(yī)學(xué)研究和保護(hù)受試者權(quán)益之間保持平衡尤為關(guān)鍵。醫(yī)療活動中留取的血液或其他樣本在完成診療目的后通常由醫(yī)院集中滅活處理，患者同意留取自己的樣本進(jìn)行診療的行為，已表示默認(rèn)由醫(yī)院來處理自己的樣本，即醫(yī)院承擔(dān)樣本的保管和集中滅活的義務(wù)[7]。但醫(yī)院是否還有其他處置權(quán)及是否可以交研究者進(jìn)行醫(yī)學(xué)研究，目前尚無明確的法律法規(guī)加以限制。在這種情況下，研究者在應(yīng)用剩余樣本進(jìn)行醫(yī)學(xué)研究時就有可能會被豁免知情同意，即受試者有可能喪失自己對樣本的所屬權(quán)、使用情況知情權(quán)和決定權(quán)。調(diào)查中大多數(shù)患者和體檢人員不認(rèn)為醫(yī)院擁有樣本的所有權(quán)及其他處置權(quán)，但對用于醫(yī)學(xué)研究表示認(rèn)同，這說明民眾對生物樣本科研再利用工作持寬容和支持態(tài)度。

本研究中83.9%的人能夠接受剩余生物樣本再用于醫(yī)學(xué)研究，且對血液、手術(shù)切除組織等均有較高的接受程度。醫(yī)護(hù)人員大多有參與臨床科研的經(jīng)歷，且有更多機(jī)會接觸到患者，能夠理解患者的痛苦，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員較患者和體檢人員有更高的接受程度與更積極的參與醫(yī)學(xué)研究的態(tài)度?；颊吲c體檢人員盡管認(rèn)知度不高，但接受程度與醫(yī)學(xué)研究態(tài)度得分仍然較高，表明他們參與醫(yī)學(xué)研究的意識有了很大提高。人們想要幫助他人的利他主義與希望攻克疾病的意愿是接受度較高的主要原因。71位調(diào)查對象不接受樣本科研再利用，其原因是，認(rèn)為喪失了對樣本的知情權(quán)和決定權(quán)，擔(dān)心個人信息泄露。在醫(yī)學(xué)研究中患者往往沒有既得利益，且在當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系緊張的環(huán)境下，患者缺少安全感，必然產(chǎn)生防范心理。研究者應(yīng)制定嚴(yán)格的患者隱私保護(hù)和信息保密制度，才能確保生物樣本科研再利用工作可持續(xù)健康發(fā)展。接受程度影響因素分析顯示，受教育程度高、健康狀況好、認(rèn)知及醫(yī)學(xué)研究態(tài)度得分高的人群，接受程度較高。受教育程度高的人，思想更為開放，更容易接受新生事物，接受程度也更高。認(rèn)為自身健康狀況良好者有較高的接受程度可能與其良好的心態(tài)有關(guān)。認(rèn)知和醫(yī)學(xué)研究態(tài)度得分越高的人員，對醫(yī)學(xué)研究的過程和意義認(rèn)識更為充分，因此有更高的接受程度。

3.3 醫(yī)護(hù)人員和普通人群對臨床生物樣本科研再利用需要知情同意認(rèn)同度較高

生物樣本是連接患者、醫(yī)務(wù)人員及科研工作者的紐帶，而倫理審查則是保護(hù)受試者與科研工作者權(quán)益的重要措施[8]，目前我國還沒有針對臨床剩余樣本統(tǒng)一的倫理審查標(biāo)準(zhǔn)。有學(xué)者認(rèn)為，生物樣本再利用的原因在于樣本的充分利用而非獲取患者隱私，且使用已有的樣本無需再次采集，能夠使受試者的風(fēng)險(xiǎn)降為最小化，故此類研究可豁免知情同意，甚至免去倫理審查[9]。國家衛(wèi)計(jì)委2016年發(fā)布的《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法》，規(guī)定倫理審查范圍包括收集、使用、或者儲存有關(guān)人的樣本等活動，即剩余生物樣本再用于醫(yī)學(xué)研究應(yīng)當(dāng)屬于倫理委員會審查范圍。結(jié)果表明，人們對個人權(quán)利愈加關(guān)注，醫(yī)學(xué)研究的知情同意權(quán)得到了較好的普及。調(diào)查中醫(yī)護(hù)人員對需要倫理審查的認(rèn)同比例顯著高于患者和體檢人員，反映了近年隨著倫理審查制度化建設(shè)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的逐步推進(jìn)，醫(yī)護(hù)人員的倫理意識與自我保護(hù)意識明顯增強(qiáng)?；颊吲c體檢人員較低的認(rèn)同比例可能與其對倫理審查概念不熟悉有關(guān)。對于是否需要知情同意，不同人群之間的認(rèn)同度無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但認(rèn)同比例均較高。

臨床剩余樣本在處理前被再次研究利用，重新獲得患者知情同意的難度較大。我國大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取的措施是由倫理委員會根據(jù)研究的具體情況，討論決定知情同意方式[7，10]。但對于批準(zhǔn)免知情同意倫理委員會需要相當(dāng)謹(jǐn)慎，需從研究方案、風(fēng)險(xiǎn)評估、樣本去標(biāo)識化等方面考慮與嚴(yán)格審查。臨床剩余樣本科研再利用是值得推廣的舉措，研究人員和管理人員要落實(shí)規(guī)范管理，不僅要重視生物樣本的科學(xué)性管理，更應(yīng)該重視倫理委員會在整個研究過程中的審查與監(jiān)管。