何世英 白 鴿 羅 力 曹曉琳 周奕男 熊雪晨 張?zhí)焯?戴瑞明 張 晗 許思特

復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，上海，200032

2011年上海市以家庭醫(yī)生制度為抓手，探索落實(shí)分級(jí)診療制度[1]，并逐步確立了“控制頂端、強(qiáng)化承接、聯(lián)合均衡、需方引導(dǎo)”的分級(jí)診療模式[2]。2015年上海市二三級(jí)醫(yī)院有可下沉住院康復(fù)患者59214人，可下沉住院護(hù)理患者6228人，2016年分別為55587人和5775人[3]，比2015年有所下降，分級(jí)診療政策效果顯著，但仍有很多患者可下沉而未下沉。實(shí)際上，分級(jí)診療要通過(guò)患者就醫(yī)選擇的改變來(lái)實(shí)現(xiàn)[4]?；颊呔歪t(yī)選擇受多重因素影響，本質(zhì)是一個(gè)認(rèn)知主導(dǎo)行為的過(guò)程[5]。本研究調(diào)查上海市三級(jí)醫(yī)院患者對(duì)分級(jí)診療的認(rèn)知情況，探究認(rèn)知情況對(duì)其就醫(yī)選擇的影響，并基于患者認(rèn)知情況分析兩類(lèi)分級(jí)診療措施的可行性及突破點(diǎn)，為上海市及其他地區(qū)進(jìn)一步落實(shí)分級(jí)診療制度提供參考。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究依托于《關(guān)于印發(fā)進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃的通知》(國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2015〕2號(hào))，在2017年1月對(duì)該行動(dòng)計(jì)劃考核范圍內(nèi)的上海市9家三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行了調(diào)查。由這9所樣本醫(yī)院配合第三方評(píng)估調(diào)查員填報(bào)在線問(wèn)卷，采用方便抽樣的方法選取患者進(jìn)行調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：已經(jīng)完成主要就診、就醫(yī)流程的患者，其中門(mén)診患者樣本以非首次就診患者為主，住院患者樣本以調(diào)查當(dāng)日出院患者為主，兒科患者由父母代答。排除標(biāo)準(zhǔn)：門(mén)診患者中不包括急診、特需門(mén)診患者。每家醫(yī)院調(diào)查200位門(mén)診患者和150位住院患者，共填報(bào)調(diào)查問(wèn)卷3150份，系統(tǒng)回收問(wèn)卷3023份，其中有效問(wèn)卷2974份，問(wèn)卷有效回收率為94.41%。

1.2 研究方法

自行設(shè)計(jì)門(mén)診患者調(diào)查問(wèn)卷和住院患者調(diào)查問(wèn)卷，2份問(wèn)卷均基于文獻(xiàn)資料制作并經(jīng)過(guò)專家論證，均包括基本情況和就醫(yī)認(rèn)知2個(gè)模塊?；厩闆r模塊調(diào)查患者性別、年齡、學(xué)歷、職業(yè)、收入等，就醫(yī)認(rèn)知模塊調(diào)查患者對(duì)分級(jí)診療的認(rèn)知情況、就醫(yī)選擇情況、對(duì)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的滿意度等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用Epidata 3.1對(duì)調(diào)查結(jié)果進(jìn)行錄入，運(yùn)用Excel2010對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行整理和匯總，運(yùn)用SPSS24.0進(jìn)行描述性分析和Logistic回歸分析，在回歸分析中選擇向后的最大似然法進(jìn)行變量篩選。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

門(mén)診患者與住院患者數(shù)量比為1∶0.77，女性患者居多(66.8%)，平均年齡44.33歲，職業(yè)以退休和私人企業(yè)為主(合計(jì)39.3%)，醫(yī)保類(lèi)型以城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保為主(合計(jì)73.3%)，家庭結(jié)構(gòu)以三口之家為主(39.6%)，家庭年收入在6萬(wàn)元以上者達(dá)66%。見(jiàn)表1。

2.2 對(duì)分級(jí)診療的認(rèn)知情況

調(diào)查對(duì)象對(duì)上海已實(shí)行的“1+1+1”分級(jí)診療模式的知曉率為42.7%，72.9%的調(diào)查對(duì)象贊同“小病在社區(qū)，大病到醫(yī)院” 的看病方式，76.0%的調(diào)查對(duì)象表示小病會(huì)選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，49.7%的調(diào)查對(duì)象認(rèn)為應(yīng)該限制自由選擇醫(yī)院的權(quán)利，56.9%的調(diào)查對(duì)象愿意接受通過(guò)網(wǎng)絡(luò)、微信等方式付費(fèi)咨詢疾病問(wèn)題等線上健康咨詢方式，見(jiàn)表2。

2.3 分級(jí)診療認(rèn)知情況對(duì)就診選擇的影響

分析顯示，知道上海市“1+1+1”分級(jí)診療模式的調(diào)查對(duì)象比不知道的更傾向于患小病時(shí)選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。同時(shí)，贊成“小病在社區(qū)，大病到醫(yī)院”看病方式的調(diào)查對(duì)象比不贊成的更傾向于患小病時(shí)選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。在贊同“小病在社區(qū)，大病到醫(yī)院”看病方式的患者中，15.4%在患小病(感冒、發(fā)熱等)后，不會(huì)選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；在不贊同“小病在社區(qū)，大病到醫(yī)院”看病方式的患者中，47.1%患小病后會(huì)選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

2.4 分級(jí)診療認(rèn)知情況的影響因素

上海市“1+1+1”分級(jí)診療模式的知曉率與調(diào)查對(duì)象的年齡、職業(yè)、就診類(lèi)型、來(lái)源和入院方式有關(guān)。年齡每增加1歲，患者不知道上海市“1+1+1”分級(jí)診療模式的概率是知道的1.010倍，即年齡越大，知曉率越低。相對(duì)于職業(yè)類(lèi)型為其他的患者，農(nóng)民和學(xué)生對(duì)上海市“1+1+1”分級(jí)診療模式的知曉率更低，而政府、企業(yè)、自由職業(yè)、退休和無(wú)業(yè)患者知曉率更高。本市就醫(yī)患者的知曉率高于外地患者，入院方式為本院收治和下級(jí)轉(zhuǎn)診的患者知曉率低于同級(jí)轉(zhuǎn)診患者，門(mén)診患者知曉率低于住院患者。見(jiàn)表3。

表1 患者基本情況

表2 調(diào)查對(duì)象的就診選擇及對(duì)分級(jí)診療的認(rèn)知情況 n(%)

3 討論

3.1 分級(jí)診療認(rèn)知情況對(duì)就診選擇有影響

不同年齡、職業(yè)、來(lái)源、入院方式和就診類(lèi)型的患者對(duì)上海市“1+1+1”分級(jí)診療模式的知曉率不同。其中，年齡越大知曉率越低、農(nóng)民和學(xué)生知曉率較低、門(mén)診患者的知曉率低于住院患者，提示對(duì)分級(jí)診療制度的宣貫應(yīng)當(dāng)著重于中老年人群、農(nóng)村地區(qū)和學(xué)校以及三級(jí)醫(yī)院門(mén)診部。

對(duì)分級(jí)診療制度的認(rèn)知情況影響患者的就醫(yī)選擇，即了解分級(jí)診療的患者、贊同“小病在社區(qū)，大病到醫(yī)院”看病方式的患者在患小病時(shí)更傾向于選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這與之前的研究結(jié)果一致[6]。調(diào)查對(duì)象對(duì)上海市“1+1+1”分級(jí)診療模式的知曉率為42.7%，這與相關(guān)研究中當(dāng)前患者對(duì)分級(jí)診療的知曉率有待提高的結(jié)論一致[6]。由于制度知曉率影響基層就醫(yī)選擇，因此提高患者對(duì)分級(jí)診療的知曉率是進(jìn)一步推進(jìn)分級(jí)診療制度落實(shí)的切入點(diǎn)之一。

患者在看病方式上存在認(rèn)知與行動(dòng)的不一致，在贊同“小病在社區(qū)，大病到醫(yī)院”看病方式的患者中，有15.4%的患者患小病時(shí)不會(huì)選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。這反映了在涉及個(gè)人利益的衛(wèi)生領(lǐng)域也存在鄰避效應(yīng)[7]，即患者可能存在“‘小病在社區(qū)，大病到醫(yī)院’的看病方式很好，但別人比我更有義務(wù)執(zhí)行”的心理。這提示，一方面分級(jí)診療對(duì)需方的政策宣貫需注重患者的實(shí)際利益，另一方面政策宣貫也存在一定局限性，不能期望通過(guò)政策宣貫達(dá)到分級(jí)診療的目的。

3.2 定點(diǎn)醫(yī)療和線上健康咨詢具有一定可行性

定點(diǎn)醫(yī)療是各國(guó)落實(shí)分級(jí)診療制度過(guò)程中行之有效的經(jīng)驗(yàn)[8-9]，其本質(zhì)是限制患者自由選擇醫(yī)院的權(quán)利。移動(dòng)醫(yī)療、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的興起，為推進(jìn)分級(jí)診療提供了信息化的解決路徑。因此，定點(diǎn)醫(yī)療和線上健康咨詢，是本研究比較的兩類(lèi)分級(jí)診療措施。僅從調(diào)查對(duì)象認(rèn)可和贊同的情況來(lái)看，49.7%的調(diào)查對(duì)象認(rèn)為患者自由選擇醫(yī)院的權(quán)利應(yīng)受到限制，即認(rèn)可定點(diǎn)醫(yī)療；57%的調(diào)查對(duì)象愿意接受線上健康咨詢，線上健康咨詢比定點(diǎn)醫(yī)療的接受度更高。

對(duì)是否應(yīng)該限制患者自由選擇醫(yī)院權(quán)利的認(rèn)知與調(diào)查對(duì)象的年齡、職業(yè)、學(xué)歷和醫(yī)保類(lèi)型有關(guān)。年齡越大者、學(xué)歷越高者、退休、無(wú)業(yè)、自由職業(yè)和私企工作者、享受醫(yī)療救助者更不同意限制患者自由選擇醫(yī)院的權(quán)利。這一結(jié)果提示，現(xiàn)階段在上海通過(guò)限制患者自由選擇醫(yī)院的權(quán)利實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療來(lái)落實(shí)分級(jí)診療還有一定阻力。開(kāi)展定點(diǎn)醫(yī)療試點(diǎn)需要重點(diǎn)關(guān)注政策措施對(duì)持較高反對(duì)意見(jiàn)群體的影響。

對(duì)是否愿意接受線上健康咨詢的認(rèn)知與調(diào)查對(duì)象的年齡、性別、職業(yè)、學(xué)歷和就診類(lèi)型有關(guān)。男性比女性更愿意使用線上健康咨詢；年齡越大越愿意使用線上健康咨詢；高中、本/?？坪脱芯可陨蠈W(xué)歷者比其他學(xué)歷者更愿意使用線上健康咨詢；除職業(yè)類(lèi)型為其他者，其余職業(yè)類(lèi)型尤其是學(xué)生、農(nóng)民都更愿意使用線上健康咨詢；住院患者比門(mén)診患者更愿意使用線上健康咨詢。這一結(jié)果提示，移動(dòng)醫(yī)療、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的開(kāi)展，可以從更愿意使用線上健康咨詢的人群入手，如更多開(kāi)發(fā)針對(duì)男性、中老年人、有重癥跡象患者及學(xué)生和農(nóng)民等高使用意愿群體所需要的線上健康咨詢病種及服務(wù)方式。

4 結(jié)論

從各地落實(shí)分級(jí)診療的情況來(lái)看，供方措施、尤其是控制大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的政策措施在實(shí)踐中得到廣泛實(shí)施[10]。但從分級(jí)診療的落實(shí)進(jìn)展來(lái)看，部分地區(qū)患者流向不合理的比例達(dá)到了53.5%[11]，這提示供方措施推進(jìn)分級(jí)診療存在一定瓶頸[12]。因此，需要考慮需方措施，也就是引導(dǎo)患者就醫(yī)流向的政策措施，來(lái)進(jìn)一步推進(jìn)分級(jí)診療的落實(shí)。