歐振恒 劉麟 劉琮 曾少穎

室性早搏(簡稱室早)是小兒常見的心律失常，其中右室流出道是特發(fā)性室早最常見的起源部位，三尖瓣環(huán)起源在早搏中并不少見，國內(nèi)外均有文獻報道該部位早搏可通過射頻消融成功治療。在解剖上，右室流出道基底部與三尖瓣環(huán)頂部相接，因而三尖瓣環(huán)頂部區(qū)域早搏心電圖表現(xiàn)常常與右室流出道起源的早搏難以鑒別。筆者報道1例體表心電圖酷似右室流出道室早圖形，術(shù)中證實為三尖瓣環(huán)12點鐘位置起源鄰近希氏束的室早，通過Carto三維標測指引成功消融治療。

1 臨床資料

患兒男性，3歲10個月，體重16.5 kg，有反復(fù)心悸病史1年余，心電圖提示頻發(fā)室早，予口服普羅帕酮治療效果欠佳，遂入院行射頻消融術(shù)。術(shù)前12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖提示室早QRS波呈左束支傳導(dǎo)阻滯圖形，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)主波向上，呈R型，RⅡ>RⅢ，aVL導(dǎo)聯(lián)呈rs型，aVR導(dǎo)聯(lián)深倒，呈QS型，QRS波時限約98 ms(圖1)。24 h動態(tài)心電圖提示室早50 285次，占總心搏33.7%。常規(guī)血液生化、胸片、心臟彩超均正常，除外器質(zhì)性心臟病。

2 電生理檢查及射頻消融術(shù)

患兒在腔內(nèi)電生理檢查及射頻消融術(shù)前停用所有抗心律失常藥物5個半衰期以上?；純涸绮l發(fā)時施行電生理檢查及消融。患兒取平臥位，常規(guī)貼背部電極，連接Carto主機，全身麻醉下氣管插管，呼吸機輔助通氣，常規(guī)消毒鋪巾，穿刺右側(cè)股靜脈并置入血管鞘。選擇8F冷鹽水灌注消融導(dǎo)管(強生)，通過8 F斯瓦茲鞘SRO送至右心房，將消融導(dǎo)管在右室流出道處構(gòu)建三維模型，通過激動標測尋找消融靶點，提示右室流出道與三尖瓣環(huán)交界區(qū)V波較提前，在右室流出道與三尖瓣環(huán)交界區(qū)反復(fù)精標，提示三尖瓣環(huán)12點鐘位置最為提前，較體表QRS波起點提前33 ms(圖2)，局部單極電圖起始為負向波(圖3)，在該處起搏，起搏圖形與記錄的12導(dǎo)聯(lián)心電圖室早模板相似(圖4)，以此為消融靶點(圖5，6)，設(shè)置消融功率為30 W，溫度43 ℃，試消融，見室早消失，未見交界性心律，消融時溫度為35～38℃，在此處鞏固消融120 s。予異丙腎上腺素靜脈點滴，觀察30 min，未見自發(fā)室早，考慮成功消融室早，術(shù)中心臟超聲監(jiān)測未見心包積液。術(shù)畢拔除消融導(dǎo)管及電極，壓迫止血，加壓包扎，順利拔管撤機，安返病房。術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后第2天復(fù)查動態(tài)心電圖，未見室早，術(shù)后隨訪半年，監(jiān)測心電圖及動態(tài)心電圖，無復(fù)發(fā)。

圖1 體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖

3 討論

三尖瓣環(huán)起源室早發(fā)生率較低，兒科的研究資料較少。高路等[1]統(tǒng)計的兒童右室非流出道早搏占所有接受射頻消融治療室早的4.6%，三尖瓣環(huán)附近起源占2.3%，李小梅等[2]統(tǒng)計我國多中心兒童射頻消融數(shù)據(jù)提示右室非流出道起源占4.5%，比Tada等[3]報道的8%要少。三尖瓣環(huán)與心室肌交界處組織相互移行，電生理基質(zhì)不均一，使觸發(fā)活動或自律性升高容易發(fā)生[4]，是該處早搏發(fā)生的解剖基質(zhì)。

顯示消融靶點，走紙速度為100 mm/s，竇性心律下大頭電極呈小A大V，激動標測大頭電極V波較體表心電圖QRS波起點提前33 ms

圖2心電圖與心內(nèi)電圖同步記錄

顯示起搏標測圖形與模板幾乎完全一致

三尖瓣環(huán)起源室早多數(shù)消融靶點位于前間隔，鄰近希氏束，其心電圖特征與右室流出道起源相似。胸前導(dǎo)聯(lián)呈左束支阻滯圖形，類似B型預(yù)激，Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)QRS波主波向上[3]，aVL導(dǎo)聯(lián)呈R型或低幅多向波，aVR導(dǎo)聯(lián)呈負向波。間隔部起源者胸前導(dǎo)聯(lián)移行常在V3導(dǎo)聯(lián)之前，V1導(dǎo)聯(lián)常呈QS型[3]。而起源于游離壁者，QRS波時限較寬，通常>140 ms，肢體導(dǎo)聯(lián)常有切跡，V1導(dǎo)聯(lián)起始波為正向，常呈rS型，胸前導(dǎo)聯(lián)移行較晚，常在V3之后[5-6]。本文報道的病例Ⅰ導(dǎo)聯(lián)呈R型，aVL導(dǎo)聯(lián)呈rs型，胸前導(dǎo)聯(lián)呈左束支阻滯圖形，移行位于V3導(dǎo)聯(lián)，符合文獻報道的三尖瓣環(huán)間隔部起源的特點。然而，典型的三尖瓣環(huán)起源室早Ⅱ、Ⅲ、aVF較少同時呈R型，該患兒Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)均呈R型振幅較高，需與右室流出道起源早搏相鑒別。

有學(xué)者報道起源于右室流出道和三尖瓣環(huán)交界區(qū)的早搏在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)可同時呈單相R波[7]，aVR導(dǎo)聯(lián)深倒，V1導(dǎo)聯(lián)呈QS型或rS型。aVL導(dǎo)聯(lián)具有特征性，形態(tài)低平，呈rsr’、qs、qr、rs或r型，振幅比右室流出道及三尖瓣環(huán)起源要低[7]。由于三尖瓣環(huán)位于心臟右前方，該處起源的早搏除極向量方向向左上、左下及左后，表現(xiàn)為Ⅰ、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)主波向上[8]，三尖瓣環(huán)位于右室流出道右下方，解剖位置較低，因而Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS波極少同時正向，可與右室流出道室早相鑒別。此外右室流出道室早除極向量方向背離aVL導(dǎo)聯(lián)，在aVL導(dǎo)聯(lián)上呈深倒的Q波，aVR導(dǎo)聯(lián)QRS波負向波振幅常小于aVL導(dǎo)聯(lián)，而三尖瓣環(huán)起源者aVR/aVL導(dǎo)聯(lián)QRS波振幅比常大于1[9]。而右室流出道和三尖瓣環(huán)交界區(qū)的早搏位于兩者之間，產(chǎn)生的除極向量同時指向兩個方向，相互抵消，在aVL導(dǎo)聯(lián)上產(chǎn)生低平的波形[10]。從體表心電圖上看，本文所報道病例亦不能除外起源于右室流出道和三尖瓣環(huán)交界區(qū)的可能。同時該病例早搏圖形較窄，QRS波時限僅98 ms，提示起源點鄰近希普系統(tǒng)，需與希氏束旁室早相鑒別。

分別顯示為LAO、RAO、RL、PA體位，紅點(+)為有效消融靶點

圖4Carto三維系統(tǒng)構(gòu)建右室流出道及三尖瓣環(huán)間隔部三維模型

左圖為RAO 45°，右圖為LAO 60°，消融導(dǎo)管位于三尖瓣環(huán)12點位置

圖6 消融靶點局部單極電圖

希氏束旁室早的QRS波較窄，時限約118～136 ms，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)通常存在s波，同時胸前導(dǎo)聯(lián)移行一般較早，常在V2導(dǎo)聯(lián)[11]。三尖瓣環(huán)近希氏束起源室早表現(xiàn)為三尖瓣環(huán)間隔部起源的特點，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)呈R型，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)主波向上，Ⅱ?qū)?lián)QRS波振幅大于Ⅲ導(dǎo)聯(lián)，aVL導(dǎo)聯(lián)以正向波為主，也可表現(xiàn)為正負雙向，QRS波往往較窄，V1導(dǎo)聯(lián)呈rS或QS型，胸前導(dǎo)聯(lián)移行位于V2～V3導(dǎo)聯(lián)，V5、V6導(dǎo)聯(lián)呈單相R波[12]，與本文所報道病例心電圖特點基本相符。通過腔內(nèi)電生理檢查，本例患兒成功消融靶點位于三尖瓣環(huán)12點鐘位置，且距離希氏束較近。

我國多中心兒童心內(nèi)電生理檢查及射頻消融報道的467例室早及室性心動過速首次消融成功率為93.1%，總體復(fù)發(fā)率為4.9%，總并發(fā)癥發(fā)生率為0.55%[2]，說明射頻消融術(shù)治療小兒室早安全、有效。而采用三維標測系統(tǒng)標測消融可提高手術(shù)成功率，降低復(fù)發(fā)率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。三尖瓣環(huán)附近室早的消融，由于瓣環(huán)下受瓣膜、導(dǎo)管操作的影響，部分患者經(jīng)股靜脈-下腔靜脈途徑消融存在導(dǎo)管與靶點未能充分接觸，導(dǎo)致消融無效的問題，因而，有人研究經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈-上腔靜脈途徑，并應(yīng)用SR0長鞘輔助下消融，可改善局部貼靠，增加消融成功率[13]。此外，鄰近希氏束的室早消融時存在損傷希氏束的風(fēng)險，應(yīng)用Carto三維標測可精確標測出希氏束位置，選擇的消融靶點距離最大希氏束電位5 mm以上，可減少并發(fā)癥的發(fā)生。同時從小功率開始放電試消融，注意有無交界區(qū)反應(yīng)，再逐漸增大消融能量，以進一步降低風(fēng)險。

綜上所述，目前兒童三尖瓣環(huán)室早射頻消融的資料較少，?？赏ㄟ^體表心電圖特點做出定位診斷，但三尖瓣環(huán)12點鐘方向起源者易與右室流出道起源者混淆，影響體表心電圖的準確定位。由于鄰近希氏束，QRS波往往較窄，在鑒別診斷中具有一定的意義。此外，通過Carto三維標測系統(tǒng)指引下行兒童室早射頻消融術(shù)是安全、有效的治療手段。