陳順 龐濤

[摘要] 腦卒中后抑郁（PSD）是最常見的心理健康問題，約占腦卒中幸存者的33%。PSD對卒中后的康復(fù)治療具有負(fù)面影響，導(dǎo)致認(rèn)知缺陷，同時會顯著增加神經(jīng)血管復(fù)發(fā)事件。已經(jīng)證明生物、心理和社會因素在PSD中具有重要作用。目前發(fā)現(xiàn)PSD的風(fēng)險因素和預(yù)測因子在篩查和診斷中具有重要意義，但沒有相應(yīng)的檢測工具。根據(jù)患者的基本情況和反應(yīng)特征進行藥物治療，同時需要重視心理治療作用。本文主要基于現(xiàn)有的PSD預(yù)測、篩查和治療等研究進行綜述，為相關(guān)研究提供參考。

[關(guān)鍵詞] 腦卒中后抑郁;病因;預(yù)測;診斷;治療

[中圖分類號] R743.3? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）03（b）-0030-05

卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是腦卒中最常見的并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為情緒低落、興趣減退、睡眠障礙等精神系統(tǒng)疾病。有研究[1]表明，約33%的腦卒中患者在卒中后的不同時期發(fā)展成PSD，這對神經(jīng)功能康復(fù)和生活質(zhì)量產(chǎn)生不利影響，同時會增加疾病治療的難度，嚴(yán)重患者出現(xiàn)異常行為，甚至自殺，給社會及家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)[2]。因此，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)提高對PSD發(fā)生的預(yù)防和治療的重視。本文對近年來卒中后抑郁的預(yù)測、篩查、診斷及治療研究進展進行綜述，為PSD研究提供參考。

1 腦卒中后抑郁的發(fā)病率、患病率和病因

PSD是卒中常見并發(fā)癥，累計發(fā)病率為55%[3]。Hackett等[4]Meta分析顯示PSD的發(fā)病率為33%，納入的研究包括缺血性卒中和出血性卒中，蛛網(wǎng)膜下腔出血和短暫性腦缺血發(fā)作不包括在內(nèi)，卒中第一年內(nèi)抑郁發(fā)生率較高，隨之開始下降。

目前認(rèn)為PSD發(fā)病原因是生物、心理和社會因素綜合作用。生物因子包括缺血炎性反應(yīng)、遺傳易感性、神經(jīng)營養(yǎng)因子等[5]，同時實驗表明細(xì)胞因子在神經(jīng)炎癥和神經(jīng)變性中起主要作用，特別是誘導(dǎo)中風(fēng)發(fā)生的人類神經(jīng)炎癥[6]。同時，許多研究報道卒中后抑郁相關(guān)的社會心理因素，研究發(fā)現(xiàn)PSD風(fēng)險因素包括過去患有精神性疾病、神經(jīng)質(zhì)人格特質(zhì)及社會隔離等[7-8]。PSD的病因較為復(fù)雜，深入理解病因是預(yù)防和治療抑郁的重要措施，PSD的危險因素、篩查和治療。

2 腦卒中后抑郁的預(yù)測因子和風(fēng)險因素

抑郁癥是卒中后的常見病癥，其風(fēng)險因素和預(yù)測因子尚不明確。2005年，Hackett等[4]報道了一個PSD預(yù)測因子的系統(tǒng)評價方法，結(jié)果顯示患者的認(rèn)知障礙、卒中嚴(yán)重程度和身體殘疾與PSD顯著相關(guān)，同時社會因素與PSD呈正相關(guān)，但是這些研究結(jié)果是解釋性的而不是預(yù)測性的，對于識別抑郁癥風(fēng)險較高的患者并不適用。2013年，Ayerbe等[3]報道了PSD 10項預(yù)測因子，發(fā)現(xiàn)卒中前的抑郁病史與PSD高度一致，同時發(fā)現(xiàn)患者的認(rèn)知障礙、卒中嚴(yán)重程度、缺乏社會或家庭支持及焦慮也會嚴(yán)重影響PSD的發(fā)生。2016年，Guiraud等[9]發(fā)現(xiàn)PSD新的預(yù)測因子，卒中前不良生活事件及卒中發(fā)病后6個月內(nèi)的生活支持與PSD相關(guān)。

盡管過去幾十年對PSD的危險因素進行了大量研究，仍缺乏臨床證據(jù)。de Man-van Ginkel等[10]發(fā)現(xiàn)精神病史、中風(fēng)前兆及吸煙史與PSD有關(guān)。同時年齡（<70歲）、家族史、性別、神經(jīng)質(zhì)和中風(fēng)嚴(yán)重程度是PSD的風(fēng)險因素，女性是急性和亞急性期PSD的重要危險因素[11]。

3 腦卒中后抑郁篩查和診斷

PSD診斷還沒有統(tǒng)一的方法。與神經(jīng)系統(tǒng)癥狀有關(guān)的卒中，如失語，意志力喪失或情感缺失會影響PSD檢測過程[12]。此外，PSD發(fā)生率的變化是抑郁篩查和診斷的重要因素。

PSD篩選比較困難，要考慮3個因素：①PSD篩選工具的有效性和可靠性;②是否進行PSD治療可改善抑郁癥狀;③PSD篩選是否能改善患者預(yù)后。針對第一個因素，2012年，Meader等[13]Meta分析發(fā)現(xiàn)抑郁量表（CES-D）、漢密爾頓抑郁量表（HDRS）和患者健康問卷（PHQ-9）等評價工具可以對PSD進行篩查。同時可以推薦PSD治療以改善抑郁癥狀。

對患者進行抗抑郁藥物治療，神經(jīng)調(diào)節(jié)，社會心理干預(yù)，自我調(diào)節(jié)可以有效預(yù)防PSD。同時需要進一步研究確定這些技術(shù)對PSD治療的意義。目前篩選的最佳時間尚不清楚，篩查工具的敏感性和特異性也隨著時間而變化，因此需要對患者進行定時篩選。

4 腦卒中后抑郁可能的生物標(biāo)志物

2016年，Yue等[14]報道PSD的致病機制及抑郁癥的生物標(biāo)志物，患者外周細(xì)胞存活情況及神經(jīng)營養(yǎng)因子變化，發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）和腦源性神經(jīng)因子（BDNF）參與神經(jīng)發(fā)生，特別是在海馬區(qū)，VEGF的mRNA在PSD低表達。通過Flk-1增加VEGF表達及信號傳導(dǎo)可誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡。其中胎盤生長因子（PGF）會增加PSD的發(fā)生，在轉(zhuǎn)錄后調(diào)控時VEGF增強其驅(qū)動的協(xié)同機制反應(yīng)[15-16]。另外，在PSD患者中發(fā)現(xiàn)高水平血清胰島素生長因子-1（IGF-1）mRNA，而IGF-1和胰島素生長因子-1受體（IGF-1R）能夠抑制炎癥過程，減少中風(fēng)后神經(jīng)病變和繼發(fā)性免疫功能降低[14]。

5 腦卒中后抑郁的治療藥物

大多數(shù)PSD研究都集中在中風(fēng)后神經(jīng)化學(xué)環(huán)境上。Mccann等[17]Meta分析發(fā)現(xiàn)中風(fēng)與下丘腦-垂體-腎上腺軸和神經(jīng)炎癥的失調(diào)有關(guān)，在動物模型中使用糖皮質(zhì)激素和白細(xì)胞介素作為拮抗劑，實驗證實白介素-1（IL-1）介導(dǎo)中風(fēng)后快感缺失。

5.1 細(xì)胞因子的作用

根據(jù)Craft等[18]研究結(jié)果，提出了“細(xì)胞因子假說”試圖解釋PSD病理生理學(xué)。促炎性細(xì)胞因子，如IL-1和腫瘤壞死因子（TNF）可以誘導(dǎo)大鼠抑郁，細(xì)胞因子上調(diào)酶吲哚胺2，3-雙加氧酶（IDO），催化色氨酸代謝增加，從而限制色氨酸的量。選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）治療的試驗證明，低水平的血清素（如在卒中后區(qū)域）可以緩解抑郁癥狀。同時在PSD患者體內(nèi)也觀察到這些細(xì)胞因子水平的增加。

5.2 基因組變異

Ramasubbu等[19]研究結(jié)果表明5-HTTLPR短變異基因型與PSD之間存在顯著相關(guān)性。這種多態(tài)性可能是由于純合子降低5-HTT表達水平，最終阻止5-HTT的可用性。其次，較短的等位基因可能更容易導(dǎo)致PSD發(fā)生。

5.3 抗抑郁藥

抗抑郁藥用于治療PSD由來已久，但其隨機化臨床對照試驗研究很少，使用抑郁癥篩選量表具有一定的局限性。相關(guān)研究[20]表明PSD確實對藥物干預(yù)如三環(huán)類抗抑郁藥有反應(yīng)，使用的藥物有氟西汀，去甲替林和西酞普蘭?；颊邔挂钟羲幹委熅哂辛己媚褪苄?，但沒有抗抑郁藥對PSD的有明顯優(yōu)勢。

使用依他普侖、氟西汀和去甲替林可以對PSD進行預(yù)防性治療。氟西汀是P450酶的抑制劑，可與多種細(xì)胞相互作用，去甲替林會增加譫妄，因此心臟病患者慎用[21-22]。其中，依他普侖是安全有效的抗抑郁藥，相較安慰劑對照可以改善患者精神狀態(tài)[23]。Xu等[24]Meta分析研究證實抗抑郁藥治療的效果，可接受性和耐受性，表明抗抑郁藥可減輕PSD患者的抑郁癥狀。

5.4 他汀類藥物的作用

2012年，Kilic等[25]發(fā)現(xiàn)他汀類藥物通過阻斷酶IDO來增加色氨酸的水平，但是確切機制尚不清楚。同時抑郁癥也是心血管疾?。–VD）的一個危險因素，篩查抑郁癥等心理社會疾病在準(zhǔn)確預(yù)測和診斷CVD方面非常有益[26]。

5.5 維生素D的作用

維生素D是神經(jīng)甾體激素，通過色氨酸羥化酶2合成血清素，并在大腦中起調(diào)節(jié)作用[27]。維生素D缺乏可影響神經(jīng)遞質(zhì)的合成，如血清素、去甲腎上腺素和多巴胺，同時參與大腦形態(tài)的改變[28]。維生素D對神經(jīng)元有保護作用[29-30]。卒中導(dǎo)致的炎性反應(yīng)和促炎因子的上調(diào)/下調(diào)反過來可能與抑郁癥有關(guān)[31]。Wang等[32]研究發(fā)現(xiàn)維生素D水平是PSD的重要決定因素，但是該研究中存在一些局限性。首先，在納入的對象中嚴(yán)重失語癥患者和病情嚴(yán)重的患者被排除，這低估了PSD的實際發(fā)生率。其次，選擇患者PSD后1個月評估，可能混淆“反應(yīng)性抑郁癥”和“真正的抑郁癥”。第三，隨訪時間短，PSD與損傷部位的相關(guān)性難以建立。因此，需要隨機對照試驗進一步研究，以確定維生素D用于預(yù)防和/或治療PSD的益處。

6 心理治療

認(rèn)知行為療法（CBT）是治療抑郁癥的一種成熟方法[33]，對卒中后的康復(fù)很有用，可以減少PSD，導(dǎo)致個體卒中后早期恢復(fù)。Kootker等[34]進行了一項隨機對照試驗，研究發(fā)現(xiàn)了CBT方法學(xué)的缺陷，它沒有評估認(rèn)知和/或感覺運動的個體缺陷，參與者沒有得到準(zhǔn)確的指導(dǎo)實現(xiàn)行為改變[35]。

文章治療也稱為詩療法，主要用于治療精神障礙，同時也可以推薦用于卒中患者PSD的治療[36-37]。它是一種心理治療方法，教育讀者關(guān)于消極思想和消極情緒，然后提供答案并在日常生活中實施。是一種用于治療神經(jīng)癥、情緒及行為障礙的輔助工具。詩歌是另一種文學(xué)形式治療，改善卒中后的認(rèn)知功能，幫助患者恢復(fù)正常生活。這是一種自然療法，為PSD幸存者的生活增添新的感覺。可以幫助患者與詩人的情感聯(lián)系，讓自己得以自愈[38]。

藝術(shù)療法是目前被用于各種疾病新的治療方式。通過使用節(jié)奏，感官刺激，顏色和象征來提供非語言體驗以克服心理殘疾的治療[39]。僅靠物理治療不足以解決失眠、食欲不振、睡眠過度等問題，有必要進行藝術(shù)療法等心理治療中風(fēng)幸存者的抑郁和焦慮。

音樂本身就是一種安慰的方式。Geretsegger等[40]嘗試用音樂治療各種疾病，其可以改善自閉癥患者的語言發(fā)展，行為調(diào)整，交流和情緒反應(yīng)。另外，在患有創(chuàng)傷性腦損傷的患者中施以音樂療法，可觀察到情緒、重音方法和聲場的改善[41]。

改良電驚厥治療（mECT）廣泛用于抑郁癥治療。mECT通過誘導(dǎo)自主神經(jīng)系統(tǒng)，刺激副交感神經(jīng)。同時mECT可造成心律失常及缺血性心臟病，但mECT對重度抑郁癥有益處，可用于PSD的治療，但需要謹(jǐn)慎使用。

運動訓(xùn)練可以提升運動功能和主觀能力及缺血后記憶和認(rèn)知的恢復(fù)[42]。正常運動模型包括約束跑步機和電子引發(fā)的自動肌肉收縮。運動訓(xùn)練可以提高心理能力并促進神經(jīng)恢復(fù)以及大腦損傷后的修復(fù)。同樣，運動可以改善輕度至中度患者的焦慮狀態(tài)和卒中后功能缺陷癥。多項臨床前研究顯示，如果早期開始運動訓(xùn)練可以控制腦水腫，細(xì)胞凋亡和氧化損傷。

社會支持是PSD的保護因素。社會支持是指存在的對患者有幫助的社會關(guān)系。雖然研究表明心理治療對卒中相關(guān)抑郁癥的預(yù)防作用很小，但在支持心理治療方面尚未找到證據(jù)[43]。

婚姻是PSD的保護因素。Liu等[44]研究發(fā)現(xiàn)已婚人在卒中1年后抑郁事件發(fā)生率較未婚低。已婚有助于降低卒中風(fēng)險。此外，受過高等教育的已婚患者卒中1年后抑郁發(fā)病率低于對照組。

7 結(jié)論

PSD是心身疾病，通常是卒中后不可避免的并發(fā)癥。目前在確定風(fēng)險因素，診斷和治療方面取得了很大進展，能夠及時進行預(yù)防和康復(fù)治療。然而，PSD的病理生理學(xué)知之甚少，因此深入了解PSD發(fā)生的機制，對于未來的研究具有重要意義，開發(fā)更具體的治療干預(yù)措施。著重探索PSD病理生理學(xué)因素包括：炎癥、神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的破壞、遺傳易感性、神經(jīng)營養(yǎng)因子的改變、去甲腎上腺素能改變、多巴胺能和5-羥色胺通路的變化。在心理社會因素方面，卒中前的抑郁，認(rèn)知障礙和卒中嚴(yán)重程度是PSD較好的預(yù)測指標(biāo)。篩選工具可用于識別PSD，但是需要進一步研究才能找到最佳的研究方法。抗抑郁藥可用于PSD治療，由于副作用低，SSRIs優(yōu)于TCAs，其他抗抑郁藥的臨床療效尚未得到驗證。心理治療已引起關(guān)注，其中研究者更傾向于文章療法，藝術(shù)療法和音樂療法，這些已被證明有效且無任何副作用。另外，社會支持、婚姻生活和受教育程度也是PSD的保護因素。關(guān)于PSD患者全基因組的報道非常少，需要深入研究以揭示PSD的潛在生物標(biāo)志物。

[參考文獻]

[1]? Man SC，Hung BH，Ng RM，et al. A pilot controlled trial of a combination of dense cranial electroacupuncture stimulation and body acupuncture for post-stroke depression [J]. BMC Complement Altern Med，2014，14：255.

[2]? Liu R，Yue Y，Jiang H，et al. A risk prediction model for post-stroke depression in Chinese stroke survivors based on clinical and socio-psychological features [J]. Oncotarget，2017，8（38）：62 891-62 899.

[3]? Ayerbe L1，Ayis S，Wolfe CD，et al. Natural history，predictors and outcomes of depression after stroke： systematic review and meta-analysis [J]. Br J Psychiatry，2013，202（1）：14-21.

[4]? Hackett ML，Anderson CS. Predictors of depression after stroke：a systematic review of observational studies [J]. Stroke，2005，36（10）：2296-2301.

[5]? Loubinoux I，Kronenberg G，Endres M，et al. Post-stroke depression：mechanisms，translation and therapy [J]. J Cell Mol Med，2012，16（9）：1961-1969.

[6]? Novick D，Kim S，Kaplanski G，et al. Interleukin-18，more than a Th1 cytokine [J]. Semin Immunol，2013，25（6）：439-448.

[7]? Lenzi GL，Altieri M，Maestrini I. Post-stroke depression [J]. Rev Neurol（Paris），2008，164（10）：837-840.

[8]? Villa RF，F(xiàn)errari F，Moretti A. Post-stroke depression：Mechanisms and pharmacological treatment [J]. Pharmacol Ther，2018，184：131-144.

[9]? Guiraud V，Gallarda T，Calvet D，et al. Depression predictors within six months of ischemic stroke：The DEPRESS Study [J]. Int J Stroke，2016，11（5）：519-525.

[10]? de Man-van Ginkel JM，Hafsteinsdóttir TB，Lindeman E，et al. In-hospital risk prediction for post-stroke depression：development and validation of the Post-stroke Depression Prediction Scale [J]. Stroke，2013，44（9）：2441-2445.

[11]? Shi Y，Yang D，Zeng Y，et al. Risk Factors for Post-stroke Depression：A Meta-analysis [J]. Front Aging Neurosci，2017，9：218.

[12]? Winstein CJ，Stein J，Arena R，et al. Guidelines for Adult Stroke Rehabilitation and Recovery：A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association [J]. Stroke，2016， 47（6）：98-169.

[13]? Meader N，Moe-Byrne T，Llewellyn A，et al. Screening for poststroke major depression： a meta-analysis of diagnostic validity studies [J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry，2014，85（2）：198-206.

[14]? Yue Y，Jiang H，Liu R，et al. Towards a multi protein and mRNA expression of biological predictive and distinguish model for post stroke depression [J]. Oncotarget，2016，7（34）：54329-54338.

[15]? Cao Y，Linden P，Shima D，et al. In vivo angiogenic activity and hypoxia induction of heterodimers of placenta growth factor/vascular endothelial growth factor [J]. J Clin Invest，1996，98（11）：2507-2511.

[16]? Fischer C，Mazzone M，Jonckx B，et al. FLT1 and its ligands VEGFB and PlGF： drug targets for anti-angiogenic therapy？ [J]. Nat Rev Cancer，2008，8（12）：942-956.

[17]? McCann SK，Cramond F，Macleod MR，et al. Systematic Review and Meta-Analysis of the Efficacy of Interleukin-1 Receptor Antagonist in Animal Models of Stroke：an Update [J]. Transl Stroke Res，2016，7（5）：395-406.

[18]? Craft TK，DeVries AC. Role of IL-1 in poststroke depressive-like behavior in mice [J]. Biol Psychiatry，2006， 60（8）：812-818.

[19]? Ramasubbu R，Tobias R，Buchan AM，et al. Serotonin transporter gene promoter region polymorphism associated with poststroke major depression [J]. J Neuropsychiatry Clin Neurosci，2006，18（1）：96-99.

[20]? Deng L，Qiu S，Yang Y，et al. Efficacy and tolerability of pharmacotherapy for post-stroke depression：a network meta-analysis [J]. Oncotarget，2018，9（34）：23718-23728.

[21]? Lipsey JR，Robinson RG. Nortriptyline for post-stroke depression [J]. Lancet，1984，1（8380）：803.

[22]? DeVane CL，Markowitz JS. Avoiding psychotropic drug interactions in the cardiovascular patient [J]. Bull Menninger Clin，2000，64（1）：49-59.

[23]? Starkstein SE，Mizrahi R，Power BD. Antidepressant therapy in post-stroke depression [J]. Expert Opin Pharmacother，2008，9（8）：1291-1298.

[24]? Xu XM，Zou DZ，Shen LY，et al. Efficacy and feasibility of antidepressant treatment in patients with post-stroke depression [J]. Medicine（Baltimore），2016，95（45）：5349.

[25]? Kilic FS，Ozatik Y，Kaygisiz B，et al. Acute antidepressant and anxiolytic effects of simvastatin and its mechanisms in rats [J]. Neurosciences（Riyadh），2012，17（1）：39-43.

[26]? Reiner Z，Catapano AL，De Backer G，et al. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias：the Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology （ESC）and the European Atherosclerosis Society（EAS） [J]. Atherosclerosis，2011， 217：S1-S44.

[27]? Patrick RP，Ames BN. Vitamin D hormone regulates serotonin synthesis. Part 1：relevance for autism [J]. Faseb J，2014，28（6）：2398-2413.

[28]? Ganji V，Milone C，Cody MM，et al. Serum vitamin D concentrations are related to depression in young adult US population：the Third National Health and Nutrition Examination Survey [J]. Int Arch Med，2010，3：29.

[29]? Zittermann A，Dembinski J，Stehle P. Low vitamin D status is associated with low cord blood levels of the immunosuppressive cytokine interleukin-10 [J]. Pediatr Allergy Immunol，2004，15（3）：242-246.

[30]? Buell JS，Dawson-Hughes B. Vitamin D and neurocognitive dysfunction：preventing "D"ecline？ [J]. Mol Aspects Med，2008，29（6）：415-422.

[31]? Song C，Wang H. Wang. Cytokines mediated inflammation and decreased neurogenesis in animal models of depression [J]. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry，2011，35（3）：760-768.

[32]? Wang Q，Zhu Z，Liu Y，et al. Relationship between serum vitamin D levels and inflammatory markers in acute stroke patients [J]. Brain Behav，2018，8（2）：e00885.

[33]? Wilson KC，Mottram PG，Vassilas CA. Psychotherapeutic treatments for older depressed people [J]. Cochrane Database Syst Rev，2008（1）：CD004853.

[34]? Kootker JA，F(xiàn)asotti L，Rasquin SM，et al. The effectiveness of an augmented cognitive behavioural intervention for post-stroke depression with or without anxiety （PSDA）：the Restore 4 Stroke-PSDA trial [J]. BMC Neurol，2012，12：51.

[35]? Rasquin SM，Van De Sande P，Praamstra AJ，et al. Cognitive-behavioural intervention for depression after stroke：five single case studies on effects and feasibility [J]. Neuropsychol Rehabil，2009，19（2）：208-222.

[36]? Shoshani Helvitz I. Bibliotherapy as a clinical tool and its applications in diagnosis，treatment and teaching medicine [J]. Harefuah，2016，155（12）：770-773.

[37]? Eum Y，Yim J. Literature and art therapy in post-stroke psychological disorders [J]. Tohoku J Exp Med，2015， 235（1）：17-23.

[38]? Miller KK，Combs SA，Van Puymbroeck M，et al. Fatigue and pain： relationships with physical performance and patient beliefs after stroke [J]. Top Stroke Rehabil，2013，20（4）：347-355.

[39]? Eum Y，Yim J，Choi W. Elderly health and literature therapy：a theoretical review [J]. Tohoku J Exp Med，2014， 232（2）：79-83.

[40]? Geretsegger M，Holck U，Gold C. Randomised controlled trial of improvisational music therapy′s effectiveness for children with autism spectrum disorders（TIME-A）：study protocol [J]. BMC Pediatr，2012，12：2.

[41]? Baker F，Wigram T，Gold C. The effects of a song-singing programme on the affective speaking intonation of people with traumatic brain injury [J]. Brain Inj，2005，19（7）：519-528.

[42]? Nie J，Yang X. Modulation of Synaptic Plasticity by Exercise Training as a Basis for Ischemic Stroke Rehabilitation [J]. Cell Mol Neurobiol，2017，37（1）：5-16.

[43]? Hackett ML，Anderson CS，House A，et al. Interventions for preventing depression after stroke [J]. Cochrane Database Syst Rev，2008（3）：CD003689.

[44]? Liu Q，Wang X，Wang Y，et al. Association between marriage and outcomes in patients with acute ischemic stroke [J]. J Neurol，2018，265（4）：942-948.

（收稿日期：2018-09-06? 本文編輯：封? ?華）