鄒顏矯 陳宗耀 文元 張姚 何紹平

【摘 要】目的：了解氣性壞疽病人臨床微生物細(xì)菌形態(tài)。方法：通過(guò)臨床一例氣性壞疽病人的感染癥狀及臨床表現(xiàn)，對(duì)氣性壞疽進(jìn)行認(rèn)識(shí)及其治療。結(jié)果：氣性壞疽感染病人應(yīng)及時(shí)截肢并治療，或者會(huì)引起多器官衰竭及危機(jī)生命。結(jié)論：臨床微生物涂片報(bào)告可以及時(shí)出具病原學(xué)診斷報(bào)告，為臨床醫(yī)生搶救病人生命爭(zhēng)取時(shí)間。

【關(guān)鍵詞】氣性壞疽;感染;開(kāi)放性;休克;外傷;菌體形態(tài);個(gè)案

【中圖分類號(hào)】 R539

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A? 【文章編號(hào)】 1672-3783（2019）04-03-223-01

1 病例分析

患者：女 50歲，入院前3天，左足不慎被瓦礫刮傷，至左足皮膚破損，當(dāng)即感疼痛，有少量出血，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行包扎、輸液等治療（具體不詳），局部創(chuàng)面無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，下肢創(chuàng)面逐漸擴(kuò)大，伴周圍皮膚紅腫熱痛，疼痛逐漸加重，伴惡臭。于2018年9月23日01時(shí)41分遂來(lái)我院，急診以“1、左足外傷伴感染。2、糖尿病”收入我院，患者入院時(shí)其它體格檢查正常。糖尿?。ú∈?0+年，期間使用諾和銳降糖），入院是血糖為26mmol/L。2 輔助檢查

血常規(guī)：WBC：7.83×10 ﹣9/L、HGB：67g/L? hs-CRP：292.16mg/L;生化Ⅱ：血糖為20.6mmol/LK3.17mmol/L↓、Na：128.2mmol/L↓，CL：93.4mmol/L ↓。 小便常規(guī)：蛋白2+，隱血3+，白細(xì)胞3+，鏡檢查見(jiàn)大量膿細(xì)胞。病人感染性疾病篩查全陰性。凝血檢查：PT14.9 s，APTT：53.3s，F(xiàn)DP>80，D-D〉10， 腹部及泌尿系彩超：脾大，雙腎盂積水伴雙側(cè)輸尿管上段擴(kuò)張（膀胱過(guò)度充盈所致？）：膀胱高度充盈，內(nèi)不清晰。

3 ?？圃\斷：

左足底、足背可見(jiàn)廣泛皮膚壞死伴表皮剝離，剝脫表皮下可見(jiàn)較大膿血樣滲液聚集，足背血泡形成，足背及足底角質(zhì)層下膿血性積液內(nèi)混合有氣味，清除剝脫表皮可見(jiàn)部分深部組織壞死。壞死組織與周圍組織界限不清，創(chuàng)面伴明顯惡臭，周圍皮膚紅腫，末梢循環(huán)差，痛覺(jué)遲鈍。

4 取材

醫(yī)生于當(dāng)日凌晨5點(diǎn)40分抽取血培養(yǎng)雙瓶雙套，6點(diǎn)50分抽取血性滲出液上肢及下肢做細(xì)菌G染色及培養(yǎng)。雙瓶雙套血培養(yǎng)：兩厭氧瓶報(bào)陽(yáng)（時(shí)間分別為6.24小時(shí)和11.28小時(shí)），涂片為革蘭氏染色為粗大G陽(yáng)性桿菌，轉(zhuǎn)血培養(yǎng)，菌落遷徙生長(zhǎng)，中間輕度隆起。把此菌細(xì)菌用《VITEK2COMPAT全自動(dòng)鑒定儀》厭氧菌及棒桿菌鑒定卡片鑒定出結(jié)果為敗毒梭菌（鑒定率為99%）。滲出液培養(yǎng)為敗毒梭菌、停乳鏈球菌及肺炎克雷伯氏菌幾種混合感染。

5 病人病程

病人于入院當(dāng)天早上7點(diǎn)25分出現(xiàn)呼吸、心率下降，氧飽和度測(cè)不出，左上肢水泡再次增大，可見(jiàn)瘀斑擴(kuò)散，左小腿再次出現(xiàn)捻發(fā)感，由小腿由近心段擴(kuò)散，當(dāng)即給以胸外按壓，吸氧，麻醉科緊急插管，持續(xù)心肺復(fù)蘇，7：26分靜脈推注腎上腺素2mg，血壓和氧飽和度測(cè)不出，7：30再次推進(jìn)腎上腺素2mg，血壓測(cè)不出，與以氯化鈉30ml+200mg多巴胺持續(xù)泵入，1-20ml/h泵入，根據(jù)血壓動(dòng)態(tài)調(diào)整，7：40分，患者自主心率恢復(fù)，心率194次/分，血壓136/79mm/Hg，氧飽和度70%，自主呼吸恢復(fù)，16次/分，同時(shí)與患者家屬溝通，準(zhǔn)備轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室室，但病人于不久后再次出現(xiàn)心率下降，自主呼吸消失和血氧飽和度測(cè)不出，經(jīng)過(guò)一系列搶救無(wú)效，心電監(jiān)護(hù)測(cè)出結(jié)果呈一直線，瞳孔散大，大動(dòng)脈不能扣及，宣布搶救無(wú)效死亡。

6 結(jié)果

病人為糖尿病患者，入院時(shí)血糖極高，體抗力低下，且病情危重，進(jìn)展快速，來(lái)院時(shí)已感染嚴(yán)重并伴隨多器官衰竭，最終搶救無(wú)效死亡。

7 討論

臨床上引起氣性壞疽的主要為產(chǎn)氣莢膜梭菌，其次為敗毒梭菌、諾維梭菌、溶組織梭菌、雙酶梭菌等[1]。此患者因長(zhǎng)期有糖尿病史，且血糖未得到很好的控制，導(dǎo)致患者的免疫力低下，在發(fā)生外傷的時(shí)候未能正確的對(duì)左足進(jìn)行處理，從而導(dǎo)致其病程從足部發(fā)展到上肢肢體均有感染，同時(shí)敗毒梭菌侵入血液引起菌血癥。氣性壞疽的發(fā)病機(jī)制：致病菌可以產(chǎn)生多種外毒素（如 α毒素）和酶（膠原酶、透明質(zhì)酸酶、溶纖維酶和脫氧核糖核酸酶等）。α毒素是一種致命的壞死性溶血毒素，可導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生溶血、血紅蛋白尿及腎功能衰竭等嚴(yán)重的并發(fā)癥;酶具有強(qiáng)烈的促進(jìn)糖和蛋白質(zhì)分解的作用，可以產(chǎn)生大量的不溶性氣體如硫化氫和氮等，使機(jī)體組織中淤積大量的積氣[2]。上述物質(zhì)共同作用破壞周圍組織的膠原纖維，使感染迅速沿肌束和肌肉群擴(kuò)散，這也是氣性壞疽蔓延的特點(diǎn)之一。 積氣和水腫使局部組織壓力驟升，血管受壓引起血運(yùn)障礙，加重組織的缺血和缺氧，加快細(xì)菌繁殖，使患者病情惡化。 機(jī)體吸收大量外毒素可引起嚴(yán)重的毒血癥，直接侵犯心、肝、腎等臟器，引起休克[3]、腎功能不全甚至多臟器功能衰竭等。且此毒素在體內(nèi)擴(kuò)散迅速，，8-10 h 即可使組織發(fā)生廣泛腫脹和變性壞死，同時(shí)毒素被機(jī)體吸收后又很快出現(xiàn)全身中毒癥狀，全身情況可在 12-24 h 內(nèi)全面迅速惡化 [4]。所以，此患者來(lái)我院短短數(shù)小時(shí)之類，連續(xù)發(fā)生休克從而導(dǎo)致死亡。因此，掌握此菌的特征，了解其菌體形態(tài)，能為臨床提供快速準(zhǔn)確的結(jié)果，對(duì)于搶救病人起到非常重要的作用。產(chǎn)氣莢膜梭菌在有氧環(huán)境下不能生存，但芽胞的抵抗力強(qiáng)，能在自然界中長(zhǎng)期存活，經(jīng)高壓蒸汽滅菌或煮沸一小時(shí)方可把其殺滅。

參考文獻(xiàn)

[1]梭菌性肌壞死（氣性壞疽）診治專家組 . 梭菌性肌壞死（氣性壞疽）診治意見(jiàn) [ J ]. 浙江醫(yī)學(xué)， 2008 ， 30 （6）： 664-666.DOI ： 10.3969 / j.issn.1006-2785.2008.06.067.

[2]王戰(zhàn)朝.現(xiàn)代創(chuàng)傷與急救[M].北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，1997：105-107

[3]尹志改. 開(kāi)放性創(chuàng)傷并發(fā)氣性壞疽患者的創(chuàng)面治療進(jìn)展 [J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23（1）：239-240.

[4]吳在德，吳肇漢，鄭樹(shù)，等.外科學(xué)[M].7 版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：173-174.