孕婦是一個(gè)特殊的群體, 不論是西藥還是中藥,妊娠期用藥都應(yīng)該注意用藥禁忌,要慎之又慎。因?yàn)樵S多藥物可以通過胎盤進(jìn)入到胎兒的體內(nèi),特別是長期超劑量使用時(shí),有可能造成流產(chǎn)、胎兒畸形發(fā)生。
妊娠禁忌中藥是指某些具有損害胎兒或者導(dǎo)致孕婦流產(chǎn)甚至可以導(dǎo)致胎死腹中等副作用的,在妊娠期間需要嚴(yán)加注意, 孕婦慎用或避免服用的中藥。根據(jù)中藥對胎元損害程度的不同,中藥妊娠期禁忌用藥一般可分為禁用與慎用兩類。禁用的大多是毒性較強(qiáng),或藥性猛烈的藥物;慎用藥包括活血化瘀、行氣破滯以及辛熱類等中藥。
一、妊娠禁忌中藥的古籍記載
關(guān)于妊娠禁忌中藥,中醫(yī)在長期的臨床實(shí)踐早就有所認(rèn)識,如《神農(nóng)本草經(jīng)》最早出現(xiàn)墮胎藥的記載,書中記載了牛膝、水銀等6種具有墮胎作用的中藥,率先提出注意孕期藥物使用的問題;宋代陳自明的《婦人大全良方》在前人基礎(chǔ)上增加了許多妊娠禁忌歌訣;明代李時(shí)珍在其《本草綱目》中列舉了牛膝、巴豆、厚樸、大戟、天南星、通草、紅花、水銀、烏頭、桃仁等80多味妊娠禁忌中藥;而元代醫(yī)家李杲編成的《珍珠囊補(bǔ)遺藥性賦》中所記載的妊娠禁忌中藥歌訣在坊間流傳最廣,《妊娠用藥禁忌歌》云:
蚖斑水蛭及虻蟲,烏頭附子配天雄。
野葛水銀并巴豆,牛膝薏苡與蜈蚣,
三棱芫花代赭麝,大戟蟬蛻黃雌雄。
牙硝芒硝牡丹桂,槐花牽牛皂角同,
半夏南星與通草,瞿麥干姜桃仁通。
硇砂干漆蟹爪甲,地膽茅根都失中。
對應(yīng)的中藥分別是:孕婦禁用中藥芫青(青娘蟲)、斑蝥、天雄、烏頭、附子、野葛(鉤吻)、水銀、巴豆、芫花、大戟、硇砂、地膽、水蛭、虻蟲、蜈蚣、雄黃、雌黃、牽牛子、干漆、蟹爪甲、麝香。以及孕婦慎用中藥:白茅根、木通、瞿麥、通草、薏苡仁、代赭石、芒硝、牙硝、樸硝、桃仁、牡丹皮、三棱、牛膝、干姜、肉桂、生半夏、大皂角、豬牙皂、生天南星、槐花、蟬蛻等。
二、《中國藥典》2015版收載妊娠禁忌中藥。
《中國藥典》2015版收載中藥600余味(同一來源,藥典單列的均各算一味,比如巴豆和巴豆霜算2味),其中標(biāo)注孕婦禁用或慎用,或者標(biāo)注有毒、小毒中藥共128味,沒有相關(guān)標(biāo)注的有近500味,現(xiàn)分列如下,
(一)明確標(biāo)明孕婦禁用的共有40味:
1.大毒中藥11味:生川烏、馬錢子、馬錢子粉、天仙子、鬧羊花、巴豆、巴豆霜、草烏、制草烏、紅粉、斑蝥
2.有毒中藥16味:干漆、千金子、千金子霜、甘遂、朱砂、全蝎、芫花、兩頭尖、京大戟、牽牛子、輕粉、洋金花、商陸、雄黃、蜈蚣、罌粟殼
3.小毒中藥2味:"丁公藤、大皂角(孕婦忌服)
4.活血化瘀的中藥4味:"水蛭、土鱉蟲、三棱、莪術(shù)
5.其他7味:馬兜鈴、天仙藤、麝香、阿魏、黑草種子、豬牙皂、天山雪蓮(孕婦忌用)、兩頭尖
(二)明確標(biāo)明孕婦慎用的共有60味:
1.有毒中藥11味:制川烏、天南星、制天南星、木鱉子、白附子、附子、華山參、苦楝皮、常山、蟾酥、硫黃
2.小毒中藥4味:飛揚(yáng)草、金鐵鎖、草烏葉、急性子
3.活血化瘀類中藥16味:三七、川牛膝、牛膝、王不留行、紅花、西紅花、蘇木、牡丹皮、沒藥、乳香、穿山甲、桃仁、凌霄花、益母草、蒲黃、片姜黃
4.瀉下類中藥7味:大黃、番瀉葉、蘆薈、虎杖、玄明粉、芒硝、郁李仁
5.行氣類中藥2味:枳實(shí)、枳殼
6.開竅類中藥6味:天然冰片、艾片、冰片(合成龍腦) 、牛黃、體外培育牛黃、人工牛黃
7.其他中藥14味:天花粉、肉桂、桂枝、卷柏、通草、赭石、薏苡仁、瞿麥、皂礬、小駁骨、禹州漏蘆、禹余糧、黃蜀葵花、漏蘆
(三)未標(biāo)注孕婦禁用和慎用的有毒、小毒中藥28味
1.有毒中藥12味:三顆針、土荊皮、山豆根、白果、白屈菜、生半夏、狼毒、蒼耳子、金錢白花蛇、臭靈丹草、蓖麻子、蘄蛇
2.小毒中藥16味:九里香、川楝子、紅大戟、兩面針、吳茱萸、苦木、苦杏仁、南鶴虱、鶴虱、鴉膽子、香加皮、重樓、綿馬貫眾、綿馬貫眾炭、蒺藜、翼首草
三、毒性藥物與妊娠禁忌
1995年4月,國家中醫(yī)藥管理局、衛(wèi)生部等四部委公布了按毒性藥品管理的毒性中藥材品種28種:1.砒石(紅砒、白砒);2.砒霜;3.水銀;4.生馬錢子;5.生川烏;6.生草烏;7.生白附子;8.生附子;9.生半夏;10.生南星;11.生巴豆;12.斑蝥;13.青娘蟲;14.紅娘蟲;15.生甘遂;16.生狼毒;17.生藤黃;18.生千金子;19.生天仙子;20.鬧羊花;21.雪上一枝蒿;22.紅升丹;23.白降丹;24.蟾酥;25.洋金花;26.紅粉;27.輕粉;28.雄黃
其中沒有入選《中國藥典》2015版的有10味: 砒石(紅砒、白砒)、砒霜、水銀、青娘蟲、紅娘蟲、生藤黃、雪上一枝蒿、紅升丹、白降丹、生附子。入選《中國藥典》2015版的其他18味,其中大毒和有毒中藥且孕婦禁用的13味:生馬錢子、生川烏、生草烏、生巴豆、斑蝥、生甘遂、生千金子、生天仙子、鬧羊花、洋金花、紅粉、輕粉、雄黃;孕婦慎用的有3味:生天南星、生白附子、蟾酥;而生半夏、生狼毒2味均為有毒,但未專門標(biāo)注孕婦禁用和慎用。
四、其他需要注意的中藥
臨床應(yīng)用較多的,也需要注意的其他品種: 八角楓、藜蘆、澤漆、劉寄奴(奇蒿)、祖師麻、雷公藤、三分三、了哥王等;含馬兜鈴酸成分的關(guān)木通、廣防己、青木香等;何首烏、檳榔等一些社會認(rèn)知度不夠、有一定負(fù)面影響的藥物,建議妊娠期慎重使用,以免造成患者的心理負(fù)擔(dān),避免不必要的麻煩。
五、妊娠禁忌中藥的運(yùn)用原則
歷代醫(yī)家對妊娠禁忌藥多有爭議,有認(rèn)為應(yīng)絕對禁用,但也有未被此束縛的,然而究竟該如何運(yùn)用妊娠禁忌中藥?黃帝問曰:“婦人重身,毒之何如?”岐伯曰:“有故無殞,亦無殞也。”帝曰:“愿聞其故何謂也?”岐伯曰:“大積大聚,其可犯也,衰其大半而止,過者死”(《素問·六元正紀(jì)大論》)。意為:妊娠婦女因有危重疾病,可用大寒大熱或峻猛的藥物攻邪,但在攻伐之時(shí),必須注意用藥適度,當(dāng)削減大半之后,即應(yīng)停止攻伐。
清代名醫(yī)周學(xué)霆所著《三指禪·胎前全憑脈論》曰:“黃芩安胎者也,烏頭傷胎者也,而胎當(dāng)寒結(jié),黃芩轉(zhuǎn)為傷胎之鴆血,烏頭又為安胎之靈丹;焦術(shù)安胎者也,芒硝傷胎者也,而胎當(dāng)熱結(jié),焦術(shù)反為傷胎之砒霜,芒硝又為安胎之妙藥……無藥不可以安胎,無藥不可以傷胎,有何一定之方,有何一定之藥也乎!”可見,妊娠用藥之規(guī)并非不可逾越,但需要辨明寒熱、輕重、緩急,力求方證對應(yīng)為要。概括起來,大概有以下六點(diǎn)原則:
(一)《中國藥典》2015版具有專業(yè)的權(quán)威性和法律效力,規(guī)定孕婦禁用的嚴(yán)禁孕婦使用?!夺t(yī)療用毒性藥品管理辦法》頒布的 28 種毒性藥材,以及傳統(tǒng)臨床資料公認(rèn)以及現(xiàn)代研究具有強(qiáng)毒性的鉤吻、雷公藤、關(guān)木通、廣防己、青木香等,都要嚴(yán)禁使用。
(二)強(qiáng)調(diào)辨證論治?!吨袊幍洹?015版要求孕婦慎用的有毒、小毒中藥以及藥性猛烈的藥物、活血化瘀、行氣破滯,藥性相對較緩的妊娠禁忌藥,強(qiáng)調(diào)辨證論治,權(quán)衡用藥。病因較為復(fù)雜的妊娠期胎動(dòng)不安,針對病因可以適當(dāng)配伍妊娠慎用藥。
(三)妊娠禁忌中藥一般用量小,中病即止。妊娠禁忌中藥邪祛大半時(shí)停止用藥,切勿過量用藥而損傷了孕婦及胎兒,更不可長期大劑量應(yīng)用。
(四)妊娠禁忌中藥應(yīng)注重炮制及合理配伍。中藥炮制是中醫(yī)藥的特色之一,可以提高中藥療效,降低毒性。如生川烏含劇毒的雙酯型烏頭堿,而制川烏通過炮制和先煎,使其分解為烏頭原堿,毒性大大下降且可供內(nèi)服。充分利用中藥配伍降低毒性,如生半夏配伍生姜,附子配伍甘草等。
(五)依據(jù)妊娠禁忌安全用藥時(shí)間,安全合理使用中藥。卵子受精后2周內(nèi),為不敏感期,藥物對胚胎影響“全”或“無”,就是要么導(dǎo)致流產(chǎn),要么沒有影響;受精后3-8周內(nèi),是敏感期,藥物影響可能導(dǎo)致胎兒畸形;受精9周-足月,為低敏感期;胎盤在12周形成,可以起到一定胎盤屏障的作用,但胎兒器官發(fā)育、功能完善階段,胎兒容易受損。故妊娠早期使用禁忌藥當(dāng)慎之又慎。
(六)強(qiáng)調(diào)治病與安胎并舉。禁忌中藥如果不得已而用,應(yīng)當(dāng)與安胎藥兼用。
孕婦患病,尤其是急危重癥,延誤治療則傷母損胎。即使藥性峻烈,只要辨證正確,使用得當(dāng),也可“病去胎安”;因擔(dān)心毒性而不用藥治療,致使邪氣日盛,正氣必衰,“母將羸弱,子安能?!?。