摘要：目的：研究血漿置換聯(lián)合膽紅素吸附治療急慢性乙肝肝衰竭患者的急性腎損傷的療效。 方法：選擇急慢性乙肝肝衰竭伴有急性腎損傷的患者32例，分為對照組和實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)內(nèi)科藥物治療的基礎(chǔ)上，采用血漿置換聯(lián)合膽紅素吸附治療，人工肝治療前、人工肝治療后的肝腎功能、血常規(guī)及凝血酶原時間等指標(biāo)，并用簡化公式計(jì)算上述時間點(diǎn)的 eGFR，分析比較上述指標(biāo)的變化情況，同時分析比較兩組患者的的療效和病死率。結(jié)果：急性腎損傷組患者經(jīng)過人工肝治療，其血清肌酐水平明顯降低，eGFR 水平明顯改善，治療前后比較，差異顯著（P 均lt;0.05）且肌酐降低和腎功能改善持續(xù)存在直至出院;而只進(jìn)行血漿置或膽紅素吸附治療的患者其血清肌酐水平及 eGFR 水平均有所改善，治療前后存在明顯差（Plt;0.05），但是改善僅短暫存在，隨著病程進(jìn)展，血清肌酐持續(xù)升高，腎功能持續(xù)惡化。兩組患者的病死率相比較存在極其顯著差異（Plt;0.01）。結(jié)論 血漿置換聯(lián)合膽紅素吸附人工肝治療急慢性乙肝肝衰竭急性腎損傷可以降低患者血清肌酐水平，改善腎功能，減少進(jìn)展至肝腎綜合征的風(fēng)險，可以作為一項(xiàng)針對急慢性肝衰竭急性腎損傷患者的有效治療方法。

關(guān)鍵詞：急慢性肝衰竭;急性腎損傷

人工肝治療乙型肝炎病毒（HBV）感染相關(guān)的急慢性肝衰竭（HBV-ACLF）是在慢性乙型肝炎基礎(chǔ)上出現(xiàn)的急性肝臟功能失代償， 此類患者約占肝衰竭患者總數(shù)的 80%[1，2]。 HBV-ACLF 進(jìn)展迅速， 病情兇險，并發(fā)癥多，預(yù)后較差，死亡率高于 70%[3]。 急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）是臨床上很常見的危重癥，指突發(fā)（1-7d 內(nèi)）和持續(xù)（gt;24h）的腎功能突然下降 [4]。如果能早期診斷并治療慢加急性乙型肝炎肝衰竭急性腎損傷，可以阻止或減緩早期AKI 進(jìn)展成 HRS 的可能，有益于改善患者預(yù)后。目前臨床上尚缺乏有效的治療 AKI 的藥物， 本研究探討血漿置換加膽紅素吸附人工肝技術(shù)治療HBV-ACLF 患者急性腎損傷的療效。

1 對象與方法

病例選擇 選擇 2016 年 9 月-2019 年 2 月就診于武漢大學(xué)中南醫(yī)院感染科診斷為急急慢性乙型肝炎肝衰竭伴有腎功能損害患者32例，肝衰竭診斷符合《肝衰竭治療指南》（2012 年）診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。 按照發(fā)生 AKI 或肝腎綜合征分為兩組：⑴合并 AKI 組：20 例;⑵合并肝腎綜合征組：12例。 所有患者在人工肝治療時無并發(fā)癥。

指標(biāo)與方法 兩組患者在確診后在常規(guī)內(nèi)科藥物治療的同時， 立即給予血漿置換加膽紅素吸附人工肝治療 2-3 次， 每兩次人工肝治療間隔 3天。分別在人工肝治療前、治療后、治療后第 7d 以及出院時等時間點(diǎn)收集患者靜脈血檢測肝腎功能、血常規(guī)、凝血酶原時間等指標(biāo)。 重點(diǎn)觀察和比較在這些時間點(diǎn)上肌酐、eGFR 等指標(biāo)的變化，由此判斷患者的 AKI 或 HRS 的改善或惡化的情況，同時分析和比較兩組患者的的療效和病死率。

2 結(jié)果

2.1 人工肝治療對急慢性肝衰竭患者肌酐水平影響的差異 急慢性肝衰竭急性腎損傷患者經(jīng)過人工肝治療后，其血清 Scr 水平較治療前明顯下降，治療前后比較，具有顯著性差異（Plt;0.05）。 且在治療后第 7d 仍維持下降趨勢，直至患者出院時恢復(fù)正常。 提示：腎損傷得到修復(fù)，但是在急慢性肝衰竭入院時只進(jìn)行血漿置換或膽紅素吸附治療后，血清 Scr 水平有所下降，治療前后有顯著性差異（Plt;0.05）。但易于反復(fù)，且在治療后第 7d 仍然持續(xù)升高，直至出院（死亡）時均處于較高水平，存在顯著差異（Plt;0.05），提示腎損害持續(xù)存在。

2.2 急慢性肝衰竭的急性腎損傷經(jīng)過人工肝治療，急性腎損傷組的 eGFR 水平明顯較治療前改善， 治療前后比較，存在明顯差異（Plt;0，05），且持續(xù)改善直至好轉(zhuǎn)出院，提示腎功能得到恢復(fù)。而只進(jìn)行一項(xiàng)治療的患者，盡管治療后，eGFR 水平得到短暫的改善，治療前后比較，差異顯著（Plt;0.05），但隨著病程進(jìn)展，其水平再次升高，且呈持續(xù)升高狀態(tài)，提示慢加急性肝衰竭一旦進(jìn)展至肝腎綜合征，人工肝治療效果差，腎功能持續(xù)惡化。

3 討論

急性腎損傷的發(fā)生將使急慢性乙肝肝衰竭的病情進(jìn)一步惡化。人工肝治療方法意義重大，目前針對急慢性乙肝肝衰竭急性腎損傷的治療方法有限，是一個值得探討的治療方法，血漿置換聯(lián)合膽紅素吸附的治療原理就是通過置換加吸附的方法，可以有效地將患者血液中存在的大量炎性細(xì)胞因子、內(nèi)毒素、膽紅素以及其他代謝產(chǎn)物加以清除，從而達(dá)到凈化血液，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)及有害物質(zhì)對機(jī)體器官的影響[6]。本研究采用血漿置換聯(lián)合膽紅素吸附治療急慢性乙肝肝衰竭急性腎損傷的患者，同時將其療效與急慢性乙肝肝衰竭肝腎綜合征患者比較。 結(jié)果顯示：人工肝治療可以顯著降低急慢性乙肝肝衰竭急性腎損傷患者血清肌酐水平，改善其 eGFR，并可使其腎功能改善持續(xù)存在直至恢復(fù)正常。本研究結(jié)果表明：針對急慢性肝衰竭急性腎損傷患者，為了避免腎損傷進(jìn)一步發(fā)展成為肝腎衰竭，一旦確診應(yīng)盡早做人工肝治療，通過有效的清除血液中的炎性細(xì)胞因子等有害物質(zhì)，改善腎功能，減少進(jìn)展至肝腎綜合征的風(fēng)險， 由此降低慢加急性肝衰竭急性腎損傷患者的病死率。血漿置換聯(lián)合膽紅素吸附人工肝治療可以作為一項(xiàng)針對慢加急性肝衰竭急性腎損傷患者的有效治療方法，具有一定的實(shí)用價值。

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