焦云琦，楊揚(yáng)

駐馬店市中心醫(yī)院神經(jīng)外一科，河南 駐馬店 463000

新型隱球菌性腦膜炎是指由新型隱球菌感染腦實(shí)質(zhì)或者腦膜導(dǎo)致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)真菌感染性病變。近年來，隨著糖皮質(zhì)激素、廣譜抗菌藥品與免疫抑制劑的不規(guī)范或廣泛應(yīng)用，以及器官移植與免疫缺陷性疾病病例的增加，CM的發(fā)病率有所提高[1]。持續(xù)的顱內(nèi)高壓屬于CM患者最顯著的特征，可引發(fā)視力障礙、聽力障礙、腦積液等，情況嚴(yán)重時(shí)可誘發(fā)腦疝，進(jìn)而導(dǎo)致患者死亡[2]。CM治療難度較大，治療藥物存在一定的毒副作用，且治療時(shí)間長，眾多患者在接受有效治療前即由于顱內(nèi)高壓出現(xiàn)不可逆的并發(fā)癥而死亡，而實(shí)施腦室-腹腔分流術(shù)可顯著降低顱內(nèi)高壓，為臨床抗真菌治療爭取寶貴時(shí)間[3,4]。本研究進(jìn)一步探討抗真菌藥物與腦室-腹腔分流術(shù)聯(lián)合治療CM的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年1月—2018年5月我院收治的24例CM患者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬對本研究均知情，并簽署知情同意書。入選者男19例，女5例；年齡18～57歲，平均(38.43±6.72)歲；其中，4例存在近期免疫抑制劑或激素治療史，5例存在鴿子接觸史；5例為自由職業(yè)者或無業(yè)，3例為公司職員，16例從事農(nóng)業(yè)生產(chǎn)或者與農(nóng)業(yè)相關(guān)的工作；19例既往體健，3例伴高血壓，1例伴高脂血癥，2例伴糖尿病，2例攜帶乙肝病毒；3例入院時(shí)經(jīng)CT證實(shí)腦積水，10例入院時(shí)伴意識障礙，5例入院時(shí)存在視力障礙，2例入院時(shí)伴外展受限。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：均滿足《神經(jīng)病學(xué)》[5]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)腦脊液真菌培養(yǎng)以及墨汁染色檢查確診，腰椎穿刺檢查證實(shí)顱內(nèi)壓＞250mmH2O。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴全身嚴(yán)重感染，且尚未得到有效控制者；②伴腹水以及炎癥者；③腦脊液內(nèi)蛋白含量＞1kg/L；④伴獲得性免疫缺陷者。

1.3 方法所有患者均接受抗真菌藥物治療與腦室-腹腔分流手術(shù)。依據(jù)患者病情選擇以下抗菌藥物治療方案中的一種：①自入院第1d，靜脈滴注1mg/d或0.5mg/d普通兩性霉素B(華北制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字 H13020283)+500mL的5%葡萄糖注射液，時(shí)間＞6h，適當(dāng)增加用藥劑量，至7～10d調(diào)整至30～35mg/d，部分患者可至40mg/d，而若發(fā)生毒副作用或出現(xiàn)不耐受，可調(diào)整至20～25mg/d或停用；另以1～1.5g/d的劑量靜脈滴注氟胞嘧啶(山西振東泰盛制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20056426)，3次/d；后期，視患者病情決定是否靜脈滴注氟康唑(湖北潛龍藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20061041)，劑量為0.4～0.8g/d。②對于入院時(shí)隱球菌數(shù)目大、顱內(nèi)壓高、病情較重的患者，使用氟胞嘧啶聯(lián)合氟康唑治療，后期視患者病情決定是否聯(lián)用普通兩性霉素B，用藥方法與①同。③予以普通兩性霉素B、氟胞嘧啶聯(lián)合氟康唑治療，用藥方法與①同。④對于上述抗菌治療無效者，口服0.4～0.6g/d伏立康唑(浙江華海藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20183225)，加用氟胞嘧啶治療，出院后調(diào)整用藥劑量為0.2g/d，時(shí)間需＞0.5年，并定期入院復(fù)診。腦室-腹腔分流術(shù)：予以常規(guī)消毒，行局部麻醉，在右耳廓后、上各作一3cm的C型切口，將皮膚切開到骨外板乳突，利用牽耳器分開、固定，在確認(rèn)骨膜分開后，鉆孔，電凝硬膜，進(jìn)行十字切開操作；對右側(cè)腦室三角區(qū)進(jìn)行穿刺，進(jìn)入深度在4～5cm左右，待腦脊液流出，向腦室內(nèi)置入引流管，約8cm，待腦脊液流出通暢之后，接泵，利用絲線固定；在劍突正中位置作5cm長的直切口，在脂肪層建立皮下隧道，直到后枕部切口，利用隧道引導(dǎo)至上腹處，近端于枕部切口位置與泵連接，利用絲線進(jìn)行固定，按壓泵，確認(rèn)腦脊液流出通暢；將泵固定在骨膜下，對頭皮進(jìn)行縫合處理；在腹部切口位置打開腹膜，向腹腔中置入引流泵遠(yuǎn)端，約20～30cm，再對腹部各層組織進(jìn)行縫合處理。

1.4 評價(jià)指標(biāo)①分別于術(shù)前、術(shù)后1d，經(jīng)腰椎穿刺，通過一次性測壓管對腦脊液壓力進(jìn)行檢測，并記錄顱內(nèi)壓，另通過墨汁染色涂片檢查獲取腦脊液隱球菌數(shù)目。②記錄手術(shù)前后癥狀改善以及療效情況，癥狀與體征明顯改善，腦脊液隱球菌數(shù)目明顯降低，3次墨汁染色試驗(yàn)結(jié)果為陰性代表顯效；癥狀與體征均有所改善，腦脊液隱球菌數(shù)目降低為有效；癥狀與體征加重或無改善，腦脊液隱球菌計(jì)數(shù)增加，死亡或植物人狀態(tài)為無效；有效率+顯效率=治療總有效率。③記錄術(shù)后感染與引流管狀況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)(%)和例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用表示，組間用非獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 顱內(nèi)壓與腦脊液隱球菌數(shù)目治療后患者顱內(nèi)壓低于治療前，腦脊液隱球菌數(shù)少于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 癥狀改善及療效經(jīng)治療，24例CM患者中的23例，治療后嘔吐、頭痛等癥狀得到緩解；10例意識障礙患者，9例治療后神志轉(zhuǎn)清，1例因腦疝致死；5例視力障礙患者治療后視力基本恢復(fù)，僅1例存在輕度視力障礙；2例合并外展受限患者治療后外展恢復(fù)正常；治療顯效19例，有效4例，治療總有效率為95.83%(23/24)，由于腦疝致死1例。

2.3 術(shù)后感染與引流管狀況19例CM患者術(shù)前無發(fā)熱，但有10例術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，且大部分屬于短程低中度熱，予以抗炎治療后發(fā)熱癥狀即消除；2例術(shù)后患者發(fā)生顱內(nèi)細(xì)菌感染，其中1例于急性闌尾炎后出現(xiàn)顱內(nèi)細(xì)菌感染，在拔除引流管且經(jīng)抗炎治療后均停止發(fā)熱；未發(fā)生腹腔隱球菌感染與血源播散；未出現(xiàn)引流管過度分流與阻塞問題。

表 1 手術(shù)前、后顱內(nèi)壓水平與腦脊液隱球菌數(shù)目對比Tab 1 Comparison of intracranial pressure level before and after operation with the number of Cryptococcus cerebrospinalis

表 1 手術(shù)前、后顱內(nèi)壓水平與腦脊液隱球菌數(shù)目對比Tab 1 Comparison of intracranial pressure level before and after operation with the number of Cryptococcus cerebrospinalis

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3 討論

新型隱球菌屬于條件致病菌，可從土壤、草地、鴿糞、蜂巢以及腐爛的水果等中分離出來，且存在與鴿子接觸史的患者CM發(fā)病幾率更高。入侵人體的新型隱球菌并非所有都是致病菌，這主要是由于細(xì)胞免疫可有效預(yù)防和抵抗新型隱球菌感染，但一旦患者伴免疫功能低下等疾病，就會大大增加隱球菌病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。CM屬于常見致病性真菌性腦膜炎，免疫功能低下者致死率超過50%，40%患者可在不同程度上遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，而未及時(shí)接受治療的患者可在數(shù)月內(nèi)病死[6]。由于高顱內(nèi)壓是導(dǎo)致CM患者并發(fā)癥發(fā)生與死亡的主要原因，臨床上將降低顱內(nèi)壓水平、加快癥狀改善作為CM治療的重中之重。

目前，首選可有效通過血-腦屏障的藥物對CM進(jìn)行治療，并以氟康唑、氟胞嘧啶及兩性霉素B的應(yīng)用更為廣泛，且聯(lián)合用藥較單獨(dú)用藥效果更佳，可明顯提高患者生存率[7]。腦室-腹腔分流術(shù)系指在患者體內(nèi)置分流裝置(帶單向閥門)，從腦室將腦脊液分流至腹腔中進(jìn)行吸收，以降低顱內(nèi)壓水平，加快癥狀改善，進(jìn)而為抗真菌藥物治療爭取時(shí)間的內(nèi)引流術(shù)式[8]。本研究結(jié)果顯示，治療后患者顱內(nèi)壓低于治療前，腦脊液隱球菌數(shù)少于治療前；經(jīng)治療，24例CM患者，癥狀明顯改善，治療總有效率達(dá)95.83%；術(shù)后感染程度輕，未發(fā)生隱球菌感染擴(kuò)散以及引流管堵塞等問題。提示，實(shí)施腦室-腹腔分流術(shù)與抗真菌藥物聯(lián)合治療可有效控制顱內(nèi)壓水平，減少隱球菌數(shù)，同時(shí)有利于改善臨床癥狀，且治療安全性較高，對患者預(yù)后意義重大。這與張英[9]等的研究結(jié)果一致。究其原因可能在于CM患者多存在長期、慢性顱內(nèi)壓增高，且對顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)尚未超出代償范圍之外，可出現(xiàn)調(diào)節(jié)點(diǎn)右移，經(jīng)腦脊液引流可在一定程度上降低顱內(nèi)壓力[10]。其次，腦室-腹腔分流術(shù)的實(shí)施能夠直接從腦脊液中將隱球菌引流到腹腔，降低了隱球菌數(shù)，有效調(diào)節(jié)了致病性隱球菌莢膜多糖水平，促進(jìn)患者癥狀改善，利于加快腦脊液中隱球菌轉(zhuǎn)陰，加快疾病轉(zhuǎn)歸[11]。另外，腦室-腹腔分流術(shù)之所以未引發(fā)隱球菌腹腔感染以及擴(kuò)散，主要與同時(shí)急性抗真菌藥物治療，且患者腹腔內(nèi)的抗真菌藥物濃度較高，可將腹腔內(nèi)的隱球菌殺滅有關(guān)[12]。

針對CM患者，在抗真菌藥物治療的基礎(chǔ)上，行腦室-腹腔分流術(shù)可有效降低顱內(nèi)壓水平，減少隱球菌數(shù)，同時(shí)具有較高的治療安全性，對患者恢復(fù)與預(yù)后意義重大。