李晗麗

開封市中心醫(yī)院血液凈化室，河南 開封 475000

血液透析是當(dāng)前臨床上治療各種血液系統(tǒng)疾病、腎臟疾病的主要應(yīng)用方式，也是維持患者血管通路良好狀況的保障，有助于延續(xù)患者生命[1]。伴隨當(dāng)前我國糖尿病、冠心病等心血管疾病患者的總量越來越多，應(yīng)用血液透析治療的情況也越來越多，而長期留置導(dǎo)管則成為血液透析患者最為常見的血管通路方式[2]。有臨床資料顯示[3,4]，導(dǎo)管阻塞已經(jīng)成為除感染以外長期留置導(dǎo)管患者最為常見的一種并發(fā)癥，其留置的時(shí)間超出三個(gè)月后，發(fā)生功能不良的概率可超60%，其中導(dǎo)管阻塞的情況占據(jù)一半。目前臨床在為患者封管時(shí)會(huì)采用肝素溶液，但實(shí)踐證實(shí)，出現(xiàn)血栓和導(dǎo)管阻塞的情況依舊較多，發(fā)生率居高不下，因此這成為了臨床醫(yī)療人員共同關(guān)注的問題[5]。本研究旨在探討尿激酶對血液透析患者長期留置導(dǎo)管中防止出現(xiàn)血栓情況的效果和作用，并選擇符合本研究標(biāo)準(zhǔn)的40例病例，回顧性對比分析病例資料，將其進(jìn)行以下整理。

1 資料與方法

1.1一般資料從2015年10月—2017年10月入我院進(jìn)行血液透析治療的患者中選出40例，40例患者均以長期留置導(dǎo)管的方式處理，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組與對照組各20例。觀察組中，男14例，女6例，年齡在48～75歲之間，平均年齡(61.9±8.2)歲，平均導(dǎo)管留置時(shí)間(24.7±9.5)個(gè)月，疾病類型包括8例糖尿病腎病、8例高血壓腎病、3例原發(fā)性腎小球腎炎以及1例狼瘡性腎炎。對照組患者中，男11例，女9例，患者年齡范圍為46～78歲，平均年齡(62.0±8.8)歲，平均導(dǎo)管留置時(shí)間(24.8±9.8)個(gè)月，疾病類型有糖尿病腎病和高血壓腎病各7例、原發(fā)性腎小球腎炎4例、狼瘡性腎炎2例。兩組患者性別、年齡、導(dǎo)管留置時(shí)間、疾病類型的比較不存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＞0.05，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均采用頸內(nèi)靜脈長期留置導(dǎo)管，且規(guī)律透析時(shí)間在半年以上；②患者均保持每周三次的透析頻率，每次時(shí)間為4～4.5小時(shí)[6]；③患者均意識(shí)清醒，具有一定的溝通交流能力，并且患者及其家屬自愿配合研究，簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在長期應(yīng)用抗凝類藥物和進(jìn)行抗凝治療的患者；②近期內(nèi)應(yīng)用抗生素治療的患者；③存在血液性疾病，且有出血傾向的患者；④近期內(nèi)有消化道出血癥狀的患者；⑤處于妊娠期的患者。

1.3 治療方法40例患者均從右側(cè)頸動(dòng)脈入口，采用德國Gambro公司生產(chǎn)的Gamcath1115J或1120J留置導(dǎo)管，導(dǎo)管直徑是11Fr，長度為15cm和20cm不等。醫(yī)療人員為血液透析治療后的患者進(jìn)行導(dǎo)管口消毒處理，采用0.9%生理鹽水對動(dòng)靜脈管道血液進(jìn)行沖洗，同時(shí)向動(dòng)靜脈腔中泵入10mL封管液，將導(dǎo)管夾關(guān)閉以后通過肝素帽進(jìn)行封管處理，再采用無菌紗布進(jìn)行包裹。在此基礎(chǔ)上醫(yī)療人員為觀察組患者在每月第一次血液透析前采用預(yù)防性措施，即通過5萬單位尿激酶(南京南大藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H32023290)與10mL0.9%生理鹽水泵入留置管直至靜脈，兩端控制為5mL，速度控制為10mL/h，確保在半小時(shí)內(nèi)完成所有操作。

1.4 觀察指標(biāo)醫(yī)療人員為患者詳細(xì)記錄透析血流量、發(fā)生感染情況、發(fā)生導(dǎo)管阻塞情況以及發(fā)生血栓的情況。測定兩組患者血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間(Prothrombin time，PT)、纖維蛋白原(Fibrinogen，F(xiàn)IB)、凝血酶時(shí)間(Thrombin time，TT)以及NIR國際標(biāo)準(zhǔn)化比值并進(jìn)行比較。此外，記錄患者治療過程中出現(xiàn)的導(dǎo)管口出血、牙齦出血、皮膚黏膜出血以及留置導(dǎo)管周圍滲血等不良反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，患者的透析血流量、留置導(dǎo)管感染率、留置導(dǎo)管阻塞率以及各項(xiàng)血液指標(biāo)等采用表示計(jì)量資料，計(jì)量單位以t檢驗(yàn)，患者不良反應(yīng)發(fā)生率通過百分比(%)表示計(jì)數(shù)資料，計(jì)數(shù)單位采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 留置導(dǎo)管情況兩組患者透析血流量、留置導(dǎo)管阻塞率及留置導(dǎo)管感染率數(shù)據(jù)對比存在顯著差異，P＜0.05，見表1。

2.2 血液指標(biāo)觀察組患者血小板計(jì)數(shù)明顯高于對照組，P＜0.05，其他血液指標(biāo)兩組患者無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＞0.05，見表2。

2.3 不良反應(yīng)情況觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率為10%，低于對照組的45%，P＜0.05，見表3。

表 1 兩組患者留置導(dǎo)管情況對比(例)Tab 1 Comparison of indwelling catheter between two groups (cases)

3討論

當(dāng)前，伴隨著人們生活質(zhì)量的改善，人類平均壽命延長，老齡化趨勢加重，越來越多慢性腎臟疾病發(fā)生在中老年群體身上，而臨床長期應(yīng)用導(dǎo)管則是透析患者建立血管通路的有效方法[7]。長期臨床工作實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)[8,9]，針對一些糖尿病、營養(yǎng)不良的患者，建立中心靜脈插管為其創(chuàng)建透析通路，是維持長期血液透析的關(guān)鍵前提。但也有大量的臨床資料顯示[10,11]，長期應(yīng)用留置導(dǎo)管的患者很容易出現(xiàn)管內(nèi)血栓的情況，發(fā)生率接近10%，這也成為了導(dǎo)致雙腔透析導(dǎo)管功能不良最重要的因素。

尿激酶目前在臨床上應(yīng)用較為廣泛，是一種通過腎臟生成，能夠激活纖維蛋白溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶的溶栓藥物，具有天然安全性，尤其是針對新形成的血栓具有非常好的作用，起效較快，可幫助患者提高血管酶活性，并對血小板的聚集有良好的抑制效果，進(jìn)一步預(yù)防血栓形成，因此將其應(yīng)用于心腦血管栓塞的治療有很好的預(yù)防與溶栓作用[12-14]。在本研究中，采用尿激酶治療的觀察組患者透析血流量為(258.8±34.6)mL/min，明顯高于采用常規(guī)封管液封管處理的對照組患者的(176.3±29.5)mL/min，P＜0.05。而觀察組患者的留置導(dǎo)管阻塞率和留置導(dǎo)管感染率也比對照組患者更低，P＜0.05。兩組患者凝血酶原時(shí)間、凝血酶時(shí)間等血液指標(biāo)無顯著差異，但觀察組患者的血小板計(jì)數(shù)明顯比對照組患者更多，P＜0.05。本次研究結(jié)果表明，采用尿激酶能夠提高血液透析患者血流速率，可一定程度降低凝血作用，確保導(dǎo)管的通暢性。在不良反應(yīng)方面，對照組患者出現(xiàn)導(dǎo)管口出血3例、皮膚黏膜出血2例、留置導(dǎo)尿管周圍滲血3例以及牙齦出血1例，共計(jì)9例不良反應(yīng)，發(fā)生率高達(dá)45%；觀察組患者僅出現(xiàn)1例導(dǎo)管口出血、1例留置導(dǎo)管周圍滲血的情況，共計(jì)2例，發(fā)生率為10%，明顯低于對照組，P＜0.05。該結(jié)果與陳燁的論著《血液透析患者長期留置導(dǎo)管進(jìn)行預(yù)防性尿激酶溶栓的療效觀察和護(hù)理》[15]的研究結(jié)果相似，再一次證實(shí)將尿激酶應(yīng)用于防治血液透析患者長期留置導(dǎo)管引發(fā)溶栓血栓形成的有效作用。但實(shí)施過程中醫(yī)療人員也要注意，單次應(yīng)用尿激酶的劑量需有效控制，不宜過多，否則可能導(dǎo)致患者有輕度出血的情況，安全性難以得到保障。

針對需長期留置導(dǎo)管的血液透析患者，建議每月進(jìn)行一次預(yù)防性尿激酶的應(yīng)用，有助于幫助患者改善導(dǎo)管的通暢性，預(yù)防導(dǎo)管應(yīng)用的感染和堵塞，同時(shí)避免出現(xiàn)血栓的情況，是一種安全有效的預(yù)防血栓形成的方法。

表 2 兩組患者血小板計(jì)數(shù)及血液指標(biāo)比較(n=20)Tab 2 Comparison of platelet count and blood index between two groups (n=20)

表 3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較(例/%)Tab 3 Comparison of adverse reactions between two groups (case /%)