唐得奉 呂金莎 譚志琴 黃其密 王益卓

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease, GERD)是指胃、十二指腸內(nèi)容物反流至食管、口腔、咽喉及肺部，引起一系列復(fù)雜的臨床癥狀及并發(fā)癥，該病的發(fā)生率逐年上升[1-2]，GERD除了有反酸、燒心、吞咽困難等食管內(nèi)綜合征，還有可能出現(xiàn)慢性咳嗽、氣喘等食管外綜合征，嚴(yán)重影響患者的工作和生活質(zhì)量。肥胖、吸煙、飲酒及高齡者是GERD的危險因素，嚴(yán)重者可發(fā)生肺部感染。本文對我院2015年1月至2018年12月住院治療的GERD患者合并肺部感染者21例進(jìn)行分析，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、一般資料

選擇陸軍軍醫(yī)大學(xué)(第三軍醫(yī)大學(xué))新橋醫(yī)院2015年1月至2018年12月住院治療的GERD患者合并肺部感染者21例臨床資料納入分析，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《內(nèi)科學(xué)》第三版及中華醫(yī)學(xué)會病理學(xué)分會消化疾病學(xué)組標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范[3-4]。21例中，男性和女性分別為10和11例，年齡16～72歲，平均年齡為(46.3±13.7)歲。文化程度為小學(xué)13例(61.9%)、初中5例(23.8%)，高中及以上文化程度3例(14.3%)；21例GERD患者中17例(81.0%)均以消化道癥狀就診入院，而被明確診斷為GERD患者合并肺部感染，另外4例(19.0%)因咳嗽、氣促及聲嘶等呼吸道癥狀入院診斷為GERD合并呼吸道感染。

二、觀察指標(biāo)

21例胃食管反流病合并肺部感染者均進(jìn)行了血常規(guī)、血清電解質(zhì)、血糖、血脂、肝功能、腎功能和C-反應(yīng)蛋白等檢測,同時進(jìn)行了電子胃鏡、胸部X線片、腹部彩色超聲等影像學(xué)檢查，部分患者進(jìn)行了動脈血氣分析及胸部CT掃描。全部患者均觀察并記錄了心率、呼吸、體溫、血壓等生命體征。

三、治療措施

21例患者均給予質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitor, PPI)抑酸、促胃腸動力藥物、保護(hù)胃黏膜等藥物治療；GERD患者合并肺部感染伴有咳嗽、咳痰及發(fā)熱者，應(yīng)用抗生素抗感染治療，適當(dāng)給予鎮(zhèn)咳、祛痰、平喘及其對癥治療。同時積極治療GERD和復(fù)雜的共病，以及細(xì)致和精心的臨床護(hù)理關(guān)懷等。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、患者臨床檢查結(jié)果

21例GERD患者合并肺部感染者中，血糖升高者13例(61.9%)；PaCO2<35 mmHg者和低鈉血癥(<135 mmol/L)者各8例(38.1%)；低鉀血癥(<3.5 mmol/L) 7例(33.3%)；PaO2<80 mmHg 6例(28.6%)；白細(xì)胞升高(>10×109/L)、血Cr>105 μmol/L、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶>40 IU/L者各5例(23.8%)；血紅蛋白<70 g/L者4例(19.0%)。GERD患者合并肺部感染者治愈20例。21例GERD患者中，有一例因十二指腸球部潰瘍穿孔上消化道大出血，伴有急性胰腺炎、急性腎功能衰竭、膿毒血癥及肺部感染等，救治無效死亡。

二、GERD胃鏡檢查結(jié)果

21例GERD患者合并肺部感染者全部進(jìn)行了電子胃鏡檢查，其中伴慢性非萎縮性胃竇炎10例(47.6%)，10例中伴有膽汁性反流7例(70.0%)；慢性非萎縮性全胃炎9例(42.9%)，伴有膽汁反流5例(55.6%)；慢性萎縮性胃炎2例(19.5%)；21例中檢測出幽門螺桿菌(Helicobacterpylori, HP)感染者10例(47.6%)。

三、肺部CT影像結(jié)果

21例GERD患者合并肺部感染者肺部CT影像結(jié)果，見表1。

表1 21例GERD合并肺部感染者肺部CT影像結(jié)果

討 論

GERD患者合并肺特發(fā)性纖維化(idiopathic pulmonary fibrosis, IPE)、慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)，以及GERD相關(guān)肺損傷與肺癌均有報道，但未檢索到GRED合并肺部感染的文獻(xiàn)資料[5～7]。由于GRED患者發(fā)病部位位于氣管和食管，解剖位置聯(lián)系緊密，所以GERD患者容易出現(xiàn)咳嗽、哮喘，甚至胸悶、胸痛等呼吸系統(tǒng)癥狀。本文有4例呼吸道癥狀明顯，甚至出現(xiàn)了氣促及聲嘶啞等臨床癥狀。

GERD患者合并肺部感染的原因是多方面的，主要發(fā)生機(jī)制為：(1)GERD患者長期處于燒心、反酸、反流及非心源性胸痛、失眠等癥狀，致使免疫力低下，易于導(dǎo)致機(jī)體臟器的感染；(2)GERD患者迷走神經(jīng)介導(dǎo)的反射性支氣管痙攣，食管末端反流物可增加氣道的敏感性，進(jìn)而引發(fā)氣道炎癥反應(yīng)，這些因素都可能引發(fā)支氣管痙攣，致使肺部分泌物不易排出，則成為發(fā)生肺部感染的危險因素；(3)反流物誤吸入肺部，誤吸發(fā)生時，反流的胃、十二指腸內(nèi)容物主要經(jīng)臨近食管，然后進(jìn)入咽部，引發(fā)咽部和氣管的反應(yīng)性增加，其次是少量胃、十二指腸反流物誤吸入肺部，而發(fā)生咳嗽、哮喘和呼吸困難等呼吸道癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生肺部感染；(4)長期慢性微吸入反流內(nèi)容物損傷肺泡上皮細(xì)胞，誘發(fā)巨噬細(xì)胞和T細(xì)胞介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)，而加劇肺內(nèi)環(huán)境惡化，容易引起肺部感染[8-12]。

GERD患者除外合并肺部感染之外，尚有報道GERD相關(guān)肺損傷與支氣管肺癌，有報道，經(jīng)長期隨訪隊列研究，首次評估了GERD患者支氣管肺癌的發(fā)生風(fēng)險[13]。經(jīng)電子胃鏡檢查確認(rèn)的GERD患者，最終結(jié)果顯示觀察42 555例中，共有85例發(fā)生支氣管肺癌，支氣管肺癌的發(fā)生率為2/1 000人年，對照組175 319人中，有232例發(fā)生支氣管肺癌，支氣管肺癌的發(fā)生率為1.3/1 000人年。還有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，人體處于一個微生態(tài)平衡的環(huán)境中，類似HP和胃癌的關(guān)系。近年來對肺部微生態(tài)與支氣管肺癌的關(guān)系進(jìn)行了研究，香煙中大量的不動桿菌(Acinetobacter)、芽孢桿菌(Bacillus)及克雷伯桿菌(Klebsiella)隨吸煙吸入肺，對肺部疾病發(fā)生包括支氣管肺癌有一定的影響[14-15]。研究發(fā)現(xiàn)，長期使用PPI患者發(fā)生上呼吸道及下呼吸道感染的風(fēng)險普遍要高，認(rèn)為可能與胃內(nèi)菌群生長、傳播至肺部有關(guān)。進(jìn)一步研究證實，在服用PPI抑酸藥物治療的患者中，有46%的患者有胃內(nèi)細(xì)菌生長，而未接受抑酸治療的患者中僅有18%發(fā)生胃內(nèi)細(xì)菌生長，顯而易見，長期服用抑酸藥物，特別是PPI抑酸劑，可能破壞胃部的微生態(tài)環(huán)節(jié)。近端非酸性物質(zhì)反流與肺內(nèi)芽孢桿菌、乳酸菌(Lacticacidbacteria)、消化鏈球菌屬(Peptostreptococcus)濃度有顯著正相關(guān)關(guān)系[16]。

GERD患者由于反流、燒心、反酸及咳嗽等臨床癥狀突出，同時伴有納差、惡心、嘔吐等，所以GERD患者中發(fā)生低鈉、低鉀血癥比例亦較常見。本組21例GERD患者中低鈉血癥者8例、低鉀血癥者7例，有一例GERD患者血鈉為124.0 mmol/L，血鉀為2.28 mmol/L，終因十二指腸球部潰瘍穿孔上消化道大出血，伴有急性胰腺炎、急性腎功能衰竭、膿毒血癥及肺部感染等，救治無效死亡。21例GERD患者中有18例37例次進(jìn)行了動脈血氣分析，從這37例次動脈血氣分析中發(fā)現(xiàn)，發(fā)生呼吸性堿中毒者22例次，PaCO2平均為(26.1±7.3)mmHg，pH平均為(7.524±0.057)呼吸性堿中毒合并代謝性酸中毒5例次和呼吸性酸中毒者1例次，另外6例次GERD患者動脈血氣參數(shù)為正常。分析GERD患者發(fā)生低鈉、低鉀血癥和呼吸性堿中毒的因素，除GERD患者惡心、嘔吐、納差等因素之外，尚有復(fù)雜多樣的共病(comorbidity)，也稱多重病癥(multimorbidity)[17]。 因此，GERD患者臨床癥狀是多種多樣、發(fā)生機(jī)制極為復(fù)雜，所以對于GERD患者的臨床診斷及治療應(yīng)予重視[18]。