覃少佳 羅敏著 張鴻魁 鄧碧玉 胡慶文

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)是一種以氣流受阻為特征的慢性疾病，病程長且病死率高[1-2]。邵賽萍等[3]發(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素在減輕氣道炎癥反應(yīng)、緩解氣道痙攣的同時(shí)可抑制特異性細(xì)胞及體液免疫并減少炎性介質(zhì)產(chǎn)生，長期吸入糖皮質(zhì)激素可使患者免疫功能低下，是導(dǎo)致感染致使COPD急性加重的危險(xiǎn)因素之一。COPD急性加重期患者多有呼吸困難表現(xiàn)，可累及心血管系統(tǒng)增加心臟負(fù)荷，嚴(yán)重者易導(dǎo)致心力衰竭[4-5]。氨基末端腦鈉肽前體(amino terminal brain natriuretic peptide precursor, NT-proBNP)為反映心功能指標(biāo)，D-二聚體(D-dimer, D-D)為反映體內(nèi)凝血狀態(tài)指標(biāo)，白細(xì)胞(white blood cell, WBC)為反映體內(nèi)炎性水平指標(biāo)。本文探討聯(lián)合檢測這三項(xiàng)指標(biāo)是否可提高對(duì)COPD急性加重期伴細(xì)菌感染患者預(yù)后判斷的準(zhǔn)確性，為臨床提供較為全面、準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)。

資料與方法

一、臨床資料

選擇2017年3月到2018年3月我院呼吸內(nèi)科收治的80例COPD急性加重期患者作為研究對(duì)象。根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果將研究對(duì)象分為細(xì)菌感染組和非細(xì)菌感染組，其中細(xì)菌感染組48例，男性28例，女性20例，年齡58～78歲，平均年齡為(64.35±7.42)歲；非細(xì)菌感染組32例，男性18例，女性14例，年齡52～74歲，平均年齡為(62.64±7.45)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡45～80歲；②符合全球倡議指南(2014版)COPD急性加重期診斷標(biāo)準(zhǔn)；③發(fā)病1周內(nèi)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①已接受過抗菌藥物治療者；②合并其他炎癥疾病者；③妊娠期或哺乳期患者。同時(shí)選取20例同期在我院體檢中心體檢合格者作為對(duì)照組，男性12例，女性8例，年齡55～76歲，平均年齡為(63.24±7.36)歲。三組患者一般資料無明顯差異，具有可比性(P>0.05)。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過，患者簽署知情同意書。

二、研究方法

所有患者入院后均進(jìn)行相應(yīng)對(duì)癥支持治療，包括抗感染、吸氧、止咳平喘治療。入院時(shí)統(tǒng)一抽取患者肘靜脈血3 ml，室溫靜置1 h后，以離心半徑8 cm，3 000 r/min，離心5 min，分離后將血清和血漿分別置于-20 ℃冰箱保存?zhèn)溆茫謩e測定血漿中D-D及WBC水平、血清中NT-proBNP水平。(1)D-D：取備用血漿，加入D-二聚體定量檢測試劑盒(深圳市康乃格生物技術(shù)有限公司)，置于干式熒光免疫分析儀(深圳市康乃格生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)，型號(hào)KNG-YG-I)檢測血漿中D-D含量；(2)NT-proBNP：取備用血清，利用全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(美國貝克曼公司生產(chǎn)，型號(hào)DxI800)測定血清中NT-proBNP水平;(3)WBC：取備用血漿，利用血細(xì)胞分析儀(美國貝克曼公司生產(chǎn)，型號(hào)DxH800)測定血漿中WBC水平。所有患者出院后均隨訪一年，隨訪時(shí)間截止至2019年3月，隨訪方式采用電話隨訪，記錄患者隨訪期間預(yù)后情況。

三、判定標(biāo)準(zhǔn)

D-D：>0.5 mg/L為異常；NT-proBNP：>300 pg/ml為異常，>500 pg/ml為異常；WBC：正常成年人(4～10)×109/L為正常，<4×109/L或>10×109/L為異常。一項(xiàng)指標(biāo)異常為三項(xiàng)中有且僅有一項(xiàng)異常；兩項(xiàng)指標(biāo)異常為三項(xiàng)中有且僅有兩項(xiàng)異常；三項(xiàng)指標(biāo)異常為三項(xiàng)均異常。預(yù)后判定：(1)預(yù)后良好：隨訪期間未發(fā)生全因死亡或復(fù)發(fā)；(2)預(yù)后不良：隨訪期間發(fā)生全因死亡或復(fù)發(fā)。繪制受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve, ROC)并計(jì)算曲線下面積(area under curve, AUC)。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、患者D-D、NT-proBNP及WBC

細(xì)菌感染組與非細(xì)菌感染組患者D-D、NT-proBNP及WBC水平均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)；細(xì)菌感染組患者D-D、NT-proBNP及WBC水平均明顯高于非細(xì)菌感染組(P<0.05)，見表1。

表1 三組患者D-D、NT-proBNP及WBC比較

注：與對(duì)照組比較，aP<0.05；與非細(xì)菌感染組比較，bP<0.05

二、三項(xiàng)指標(biāo)對(duì)預(yù)后結(jié)果影響

截至2019年3月，細(xì)菌感染組預(yù)后良好33例(68.75%)，預(yù)后不良15例(31.25%)；非細(xì)菌感染組預(yù)后良好30例(93.75%)，預(yù)后不良2例(6.25%)。細(xì)菌感染組與非細(xì)菌感染組預(yù)后情況有差異(χ2=7.171，P<0.05)；指標(biāo)異常數(shù)量與患者預(yù)后呈負(fù)相關(guān)(r=-1.000，P<0.05)，見表2。

表2 三項(xiàng)指標(biāo)對(duì)預(yù)后結(jié)果影響[n(%)]

三、三項(xiàng)指標(biāo)對(duì)預(yù)后結(jié)果評(píng)估

D-D、NT-proBNP及WBC三項(xiàng)聯(lián)合檢測對(duì)預(yù)后評(píng)估的靈敏度為83.8%，特異度為82.9%，AUC面積為0.869，見表3。

表3 三項(xiàng)指標(biāo)對(duì)預(yù)后結(jié)果評(píng)估

討 論

COPD發(fā)病率高且影響因素較多，早期診斷及預(yù)防對(duì)降低疾病發(fā)生率提高預(yù)后質(zhì)量具有重要意義[6-7]。由于COPD患者大多為高齡人群，機(jī)械通氣、長期服用糖皮質(zhì)激素及使用抗生素治療、營養(yǎng)不良均是導(dǎo)致其發(fā)生肺部感染的危險(xiǎn)因素[8]。肺部細(xì)菌感染一方面可影響患者心肺功能，另一方面可延長患者住院時(shí)間進(jìn)一步增加醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)[9]。COPD急性加重期患者醫(yī)院感染病原菌主要以革蘭氏陰性菌為主，其中男性、高齡、吸煙、接觸粉塵或化學(xué)物質(zhì)和感染為發(fā)生醫(yī)院感染獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10]。目前臨床大多以WBC升高作為區(qū)別細(xì)菌感染與病毒感染的指標(biāo)[11]。但需要提出的是WBC易受運(yùn)動(dòng)、情緒、吸煙、環(huán)境等多種因素影響，在一些病毒性感染疾病中同樣可見WBC水平升高，而在某些細(xì)菌感染早期可能檢測不出WBC異常，因此有待結(jié)合其他指標(biāo)提高檢測準(zhǔn)確性[12]。NT-proBNP為B型腦鈉肽(brain natriuretic peptide, BNP)的前體，NT-proBNP本身無生物活性但血漿半衰期較BNP長且穩(wěn)定性好[13-14]。血清中NT-proBNP水平是慢性心力衰竭患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對(duì)預(yù)后具有預(yù)測價(jià)值[15]。NT-proBNP水平測定對(duì)COPD急性加重期患者再次入院及1年存活情況具有較高價(jià)值[16]。D-D最初主要應(yīng)用于診斷肺動(dòng)脈栓塞，對(duì)急性肺動(dòng)脈栓塞診斷及危險(xiǎn)程度分級(jí)具有較高診斷性能[17-18]。肺栓塞為COPD急性加重期患者呼吸系統(tǒng)嚴(yán)重并發(fā)癥之一，可累及心、腦等重要器官引起呼吸衰竭或心力衰竭[18-19]。

急性加重期COPD患者易發(fā)生呼吸衰竭至肺血管內(nèi)皮損傷，使血液處于高凝狀態(tài)[20]。血液高凝可使肺血管阻力增加引起肺動(dòng)脈高壓，王芳等[21]通過研究發(fā)現(xiàn)D-D水平與肺動(dòng)脈高壓呈顯著正相關(guān)，可作為評(píng)估急性加重期COPD合并肺動(dòng)脈高壓嚴(yán)重程度的指標(biāo)。高齡患者多伴有心血管系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病，COPD急性加重期早期即可發(fā)生心室結(jié)構(gòu)改變、心肌肥大，進(jìn)一步導(dǎo)致心功能惡化[22]。心率變異性是判斷心臟交感與迷走神經(jīng)張力及平衡性指標(biāo)，可判定心血管疾病病情嚴(yán)重程度，其降低可增加心室室顫發(fā)生率[23]。冠心病患者心率變異性較非冠心病降低，且發(fā)現(xiàn)血清中NT-proBNP水平升高[24]。老年COPD急性加重期合并急性心肌梗死患者體內(nèi)NT-proBNP水平明顯升高，同時(shí)增加肺部感染、心力衰竭、呼吸衰竭的發(fā)生率[22]。正常情況下體內(nèi)纖溶酶與凝血酶處于動(dòng)態(tài)平衡，當(dāng)體內(nèi)發(fā)生凝血時(shí)凝血酶作用于纖維蛋白激活纖溶系統(tǒng)，可形成D-D[25]。左曉紅等[26]發(fā)現(xiàn)COPD急性加重期患者由于通氣功能嚴(yán)重受損可使肺血管內(nèi)皮因缺氧導(dǎo)致?lián)p傷，并引起血小板聚集使患者血液處于高凝狀態(tài)。李湘等[27]證實(shí)D-D水平可作為預(yù)測COPD急性加重期患者近期及遠(yuǎn)期預(yù)后結(jié)局的指標(biāo)。本文發(fā)現(xiàn)COPD急性加重期伴細(xì)菌感染患者血中D-D、NT-proBNP及WBC水平均明顯高于健康人和非細(xì)菌感染患者，猜測細(xì)菌感染可增加心功能及血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，與以往研究結(jié)果相一致。影響COPD急性加重期預(yù)后因素很多，包括高齡、心力衰竭、多耐藥感染和低白蛋白，其中合并肺部細(xì)菌感染是患者再次住院重要原因[28]。孫世長等[29]發(fā)現(xiàn)COPD合并肺部感染患者體內(nèi)炎性因子水平、第1 s用力呼氣容積、最大通氣量、最大呼氣中段流量指標(biāo)及革蘭氏陰性桿菌分布均會(huì)提高，嚴(yán)重影響患者呼吸功能易導(dǎo)致呼吸衰竭。本文發(fā)現(xiàn)細(xì)菌感染組預(yù)后不良率為31.25%，非細(xì)菌感染組預(yù)后不良率為6.25%，說明COPD急性加重期伴細(xì)菌感染患者肺功能損傷嚴(yán)重且炎癥擴(kuò)散至心臟易導(dǎo)致心功能不全，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。通過研究不同D-D、NT-proBNP及WBC組合檢測結(jié)果與患者預(yù)后的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，不同指標(biāo)異常情況與細(xì)菌感染組患者預(yù)后具有相關(guān)性且三項(xiàng)聯(lián)合檢測判斷患者預(yù)后準(zhǔn)確性較高，可作為判定患者預(yù)后情況指標(biāo)。

綜上所述，D-D、NT-proBNP及WBC三項(xiàng)聯(lián)合檢測對(duì)伴細(xì)菌感染的COPD急性加重期患者預(yù)后具有較高評(píng)估價(jià)值且準(zhǔn)確性較高，可作為評(píng)估AECOPD患者預(yù)后結(jié)局的檢測指標(biāo)。